- •Заболевания сердечно-сосудистой системы и системные заболевания соединительной ткани
- •1. Гипертоническая болезнь: клиника, диагностика, лечение.
- •2. Этиология и патогенез гипертонической болезни, факторы риска, классификация
- •3. Гипертонические кризы: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •4. Симптоматическая артериальная гипертония: классификация, схема обследования при почечной артериальной гипертонии.
- •5. Атеросклероз: этиология и патогенез, типы гиперлипидемии, лечение.
- •6. Ишемическая болезнь сердца: классификация, факторы риска, диагностика коронарной недостаточности.
- •7. Стенокардия: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •8. Инфаркт миокарда: клинические варианты начала, лабораторная и экг диагностика.
- •9. Осложнения инфаркта миокарда, лечение, принципы реанимации при внезапной клинической смерти.
- •10. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента sт): клиника, диагностика, лечение.
- •11. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.
- •12. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда.
- •13. Кардиогенный шок при инфаркте миокарда: патогенез, клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •14. Нарушение сердечного ритма при инфаркте миокарда: профилактика, лечение.
- •15. Отек легких при инфаркте миокарда: клиника, диагностика, неотложная помощь.
- •16. Миокардиодистрофии: понятие, клинические проявления, диагностика, лечение.
- •17.Нейроциркуляторная дистония, этиология, патогенез, клинические варианты, диагностические критерии, лечение.
- •18. Миокардиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •19. Идиопатический диффузный миокардит (Фидлера): клиника, диагностика, лечение.
- •20. Гипертрофическая кардиомиопатия: патогенез нарушений внутрисердечной гемодинамики, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •21. Дилатационная кардиомиопатия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •22. Экссудативный перикардит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •23. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.
- •24. Недостаточность митрального клапана: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •25. Недостаточность клапанов аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •26. Стеноз устья аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению.
- •27. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия: этиология, клиника, диагностика, лечение. Показания к оперативному лечению.
- •28. Дефект межжелудочковой перегородки: клиника, диагностика, лечение.
- •29.Незаращение межпредсердной перегородки: диагностика, лечение.
- •30. Открытый артериальный проток (боталлов): клиника, диагностика, лечение.
- •31. Коарктация аорты: клиника, диагностика, лечение.
- •32. Диагностика и лечение расслаивающей аневризмы аорты .
- •33. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •34. Синдром слабости синусового узла, асистолия желудочков: клинические проявления, диагностика, лечение.
- •35. Диагностика и лечение суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
- •36. Диагностика и лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.
- •37. Клиническая электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярной блокады III степени. Лечение.
- •38. Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение.
- •39. Системная красная волчанка: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Системная склеродермия: этиология, патогенез, диагностические критерии, лечение.
- •41. Дерматомиозит: критерии диагноза, лечение.
- •42. Ревматоидный артрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •43. Деформирующий остеоартроз: клиника, лечение.
- •44. Подагра: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Заболевания органов дыхания
- •1. Пневмония: этиология, патогенез, клиника.
- •2. Пневмония: диагностика, лечение.
- •3. Астма: классификация, клиника, диагностика, лечение во внеприступном периоде.
- •4. Бронхоастматический статус: клиника по стадиям, диагностика, неотложная помощь.
- •5. Хроническая обструктивная болезнь легкие: понятие, клиника, диагностика, лечение.
- •6. Рак легкого: классификация, клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •7. Абсцесс легкого: этиология, патогенез, клиника, диагностика.
- •8. Абсцесс легкого: диагностика, лечение, показания к операции.
- •9. Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •10. Сухой плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •12. Тромбоэмболия легочной артерии: этиология, основные клинические проявления, диагностика, лечение.
- •13. Острое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •14. Хроническое легочное сердце: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •15. Купирование астматического статуса.
- •Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы
- •1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: клиника, дифференциальная диагностика, осложнения.
- •2. Лечение язвенной болезни. Показания к операции.
- •3. Диагностика и лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении.
- •4. Рак желудка: клиника, ранняя диагностика, лечение.
- •5. Болезни оперированного желудка: клиника, диагностика, возможности консервативной терапии.
- •6. Синдром раздраженной толстой кишки: современные представления о патогенезе, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хронические энтериты и колиты: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: клиника, диагностика, лечение.
- •9. Рак толстой кишки: зависимость клинических проявлений от локализации, диагностика, лечение.
- •10. Понятие «острый живот»: этиология, клиническая картина, тактика терапевта.
- •11. Дискинезия желчных путей: диагностика, лечение.
- •12. Желчно-каменная болезнь: этиология, клиника, диагностика, показания к оперативному лечению.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при желчной колике.
- •14.. Хронический гепатит: классификация, диагностика.
- •15. Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика, лечение.
- •16. Классификация циррозов печени, основные клинико-параклинические синдромы циррозов.
- •17. Диагностика и лечение циррозов печени.
- •18.Билиарный цирроз печени: этиология, патогенез, клинико-параклинические синдромы, диагностика, лечение.
- •19. Рак печени: клиника, ранняя диагностика, современные методы лечения.
- •20. Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение.
- •21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
- •Заболевания почек
- •1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.
- •2. Хронический гломерулонефрит: клиника, диагностика, осложнения, лечение.
- •3. Нефротический синдром: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •4. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •5. Диагностическая и лечебная тактика при почечной колике.
- •6. Острая почечная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •7. Хроническая почечная недостаточность: клиника, диагностика, лечение.
- •Заболевания крови, васкулиты
- •1. Железодефицитные анемии: этиология, клиника, диагностика, лечение
- •3. Апластическая анемия: этиология, клинические синдромы, диагностика, осложнения
- •4 Гемолитические анемии: этиология, классификация, клиника и диагностика, лечение аутоиммунной анемии.
- •5. Врожденные гемолитические анемии: клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •6. Острые лейкозы: классификация, клиника острого миелобластного лейкоза, диагностика, лечение.
- •7. Хронический лимфолейкоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Хронический миелолейкоз: клиника, диагностика, лечение
- •10. Эритремия и симптоматические эритроцитозы: этиология, классификация, диагностика.
- •11.Тромбоцитопеническая пурпура: клинические синдромы, диагностика.
- •12. Гемофилия: этиология, клиника, лечение.
- •13. Диагностическая и лечебная тактика при гемофилии
- •14. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха): Клиника, диагностика, лечение.
- •15. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера): этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •16. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу): варианты, клиника, диагностика, лечение.
- •17. Узелковый полиартериит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •18. Гранулематоз Вегенера: этиология, клинические синдромы, диагностика, лечение.
- •Болезни эндокринной системы
- •1. Сахарный диабет: этиология, классификация.
- •2. Сахарный диабет: клиника, диагностика, лечение.
- •3. Диагностика и неотложное лечение гипогликемической комы
- •4. Диагностика и неотложная терапия кетоацидотической комы.
- •5. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз): этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к операции.
- •6. Диагностика и неотложная терапия тиреотоксического криза.
- •7. Гипотиреоз: клиника, диагностика, лечение.
- •8. Несахарный диабет: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •9. Акромегалия: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •10. Болезнь Иценко-Кушинга: этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •11. Ожирение: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •12.Острая надпочечниковая недостаточность: этиология, варианты течения, диагностика, лечение. Синдром Уотерхауса-Фридериксена.
- •13.Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клинические синдромы, диагностика, лечение.
26. Стеноз устья аорты: этиология, клиника, диагностика, лечение, показания к оперативному лечению.
Как изолированная форма поражения аортального клапана аортальный стеноз давно вышел из разряда редких пороков. За рубежом это самый операбельный порок сердца и является причиной протезирование аортального клапана у взрослых — в 50% случаев, а в возрасте 65—8С лет — более чем в 90% случаев (Дж. Гольдштейн, 1996).
Этиология. В настоящее время основными этиологическими факторами аортального стеноза признаются:
• врожденная аномалия аортального клапана;
• перенесенный ревматизм или септический эндокардит;
• идиопатический дегенеративный кальциноз створок аортального клапана.
Врожденный клапанный стеноз устья аорты — часто следствие аномального состояния створок аортального клапана: одно-, двух- и четырехстворчатость. Самая частая аномалия —двухстворчатый аортальный клапан (его имеют около 2% людей), с обструкцией или без нее, если створки не спаяны. В любом случае под влиянием травмирующего воздействия интенсивного тока изгнания на неполноценные створки клапана с последующим их фиброзом и кальцинозом уже к 30-35 годам успевает сформироваться гемодинамически значимый аортальный стеноз.
Реже врожденный аортальный стеноз может быть под- и надклапанным в виде фиброзной диафрагмы.
Роль перенесенного ревматического или септического эндокардита (вальвулита) в формировании аортального порока никем не оспаривается. Однако следует подчеркнуть, что в таких случаях более характерно сочетание стеноза и недостаточности аортального клапана или сочетанное поражение с другими клапанами сердца, в частности с митральным.Площадь аортального устья в норме сравнительно невелика и составляет около 3,5 см2. Гемодинамические проявления стеноза аорты, по данным современной ЭхоКГ, возникают при уменьшении ее в 3—4 раза (0,75-1,2 см2). Еще большее сужение аортального устья (площадь < 0,75 см2) также совместимо с жизнью и считается показателем тяжелого аортального стеноза (Дж. Гольдштейн, 1996). Это всегда объяснялось высокими компенсаторными возможностями мощного ЛЖ. Длительный период формирования и прогрессирования стеноза, не сопровождающийся субъективными переживаниями больного (отсутствие жалоб), до сих пор поддерживает в сознании практического врача легенду о длительном и доброкачественном течении этого заболевания.
Клиническая картина. Жалобы и объективные признаки у больных со стенозом устья аорты определяются этиологией порока, характером и течением патологического процесса, вызвавшего порок, выраженностью и стадией развития порока.
В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. Порок выявляется чаще всего случайно.
У больных с более выраженным стенозом устья аорты при физической нагрузке (реже в покое) могут быть головокружения, чувство дурноты, обмороки, повышенная утомляемость, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, которые обусловлены отсутствием адекватного увеличения минутного объема мозгового и коронарного кровообращения. Особенно характерно сочетание сжимающей боли в области сердца с головокружением и обмороком. Появление приступов сердечной астмы и одышки в покое свидетельствует о значительном снижении сократительной функции левого желудочка.
С развитием застоя в большом круге кровообращения больные жалуются на тяжесть и боли в области правого подреберья.
При выраженном стенозе устья аорты может наблюдаться бледность кожи вследствие рефлекторного спазма сосудов кожи на малый сердечный выброс крови.
Застой в малом, а затем и в большом круге кровообращения обусловливает появление акроцианоза и отеков.
У больных с выраженным аортальным стенозом иногда отмечаются усиленный верхушечный толчок и колебание всей предсердечной области.
При возникновении сердечной недостаточности и развитии дилатации левого желудочка верхушечный толчок увеличивается по площади и смещается вниз в шестое межреберье и влево до передней подмышечной линии.
При пальпации области сердца в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины часто определяется систолическое дрожание. Чтобы выявить его, надо помнить следующее: больной должен лежать, пальпировать эти зоны следует при задержке дыхания на фазе выдоха. В этих условиях кровоток через аорту усиливается. Систолическое дрожание пальпируется также в яремной, подключичной ямке, по ходу сонных артерий. Причина систолического дрожания - завихрение крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие. Естественно, этот симптом будет выражен только при значительном стенозе устья аорты, но для его появления необходима достаточная сократительная способность левого желудочка. Систолическое дрожание является пальпаторным эквивалентом систолического шума. При перкуссии в периоде компенсации, а также при легких степенях стеноза относительная тупость сердца не увеличена, так как гипертрофия левого желудочка концентрическая. При развитии сердечной недостаточности и появлении дилатации левого желудочка левая граница сердца смещается кнаружи.
Данные аускультации являются прямыми признаками порока сердца.
Первый тон обычно сохранен или несколько ослаблен.
У некоторых больных определяется так называемый систолический щелчок (расщепление или раздвоение I тона), всего лучше выслушиваемый в четвертом-пятом межреберье по левому краю грудины.
Второй тон чаще ослаблен и может не определяться. Ригидность створок аортального клапана, доходящая до полной их неподвижности, приводит к тому, что створки клапана не могут совершать колебания и II тон значительно ослабевает.
Основной аускультативный признак стеноза устья аорты - грубый, интенсивный систолический шум. Эпицентр шума - точка Боткина или второе межреберье справа от грудины. Шум проводится в яремную и надключичную ямки, сонные артерии, лучше справа, чем слева, отчетливее выслушивается в горизонтальном положении больного на фазе выдоха. У некоторых больных шум распространяется на верхушку сердца.
Причина шума - затрудненное прохождение крови через суженное аортальное отверстие. В связи с этим становится понятным и проведение шума по току крови на сосуды шеи, надключичную и яремную ямки.
Интенсивность шума различна. Ослабление шума наблюдается при развитии сердечной недостаточности, эмфиземе легких, тахикардии, сопутствующем митральном стенозе.
Шум при аортальном стенозе имеет характерный, скребущий, режущий, пилящий, вибрирующий, дующий тембр и занимает обычно всю систолу.
У 1/3-1/2 больных по левому краю грудины (в четвертом межреберье) определяется протодиастолический шум, обусловленный сопутствующей недостаточностью клапанов аорты.
Пульс и артериальное давление при легких и умеренных степенях стенозирования не имеют каких-либо характерных черт.
В выраженных случаях порока систолическое (и пульсовое) давление снижается, пульс - малый и медленный. Эти симптомы являются следствием малого сердечного выброса, удлиненной систолы левого желудочка, рефлекторного спазма сосудов периферии и потому относятся к косвенным признакам порока. Отсутствие их не исключает аортальный стеноз.
У больных часто обнаруживается компенсаторная брадикардия. Однако, если брадикардия резко выражена, то могут появляться и усиливаться головокружение, чувство дурноты, боли за грудиной.
Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при тотальном нарушении кровообращения.
Рентгенологическое исследование. Обычно в периоде компенсации размеры сердца не изменены или отмечается незначительное увеличение левого желудочка. С развитием сердечной недостаточности происходит прогрессирующее расширение левого желудочка, затем левого предсердия, а в дальнейшем правого желудочка.
Изменения со стороны аорты заключаются в постстенотическом расширении ее начальной части. Этот симптом объясняется тем, что сильные вихревые движения крови вызывают выбухание стенки аорты, которому способствуют повреждения ее эластических элементов.
При рентгеноскопии выявляется увеличенная аплитуда пульсации аорты в месте ее расширения. Эта пульсация может обнаруживаться и при непосредственном исследовании больного в виде пульсации в яремной ямке.
Электрокардиограмма имеет большое значение при оценке тяжести порока и выраженности изменений миокарда. Существует четкая зависимость между высотой давления в левом желудочке, величиной градиента левый желудочек - аорта и выраженностью признаков гипертрофии левого желудочка на ЭКГ. При незначительно выраженном стенозе ЭКГ может оставаться в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом, особенно при развитии недостаточности кровообращения, на ЭКГ определяется четко выраженный синдром гипертрофии левого желудочка: 1) увеличение амплитуды зубца Rv5-6 и зубца Sv1-2 ; 2) смещение интервала S-T вниз в отведениях I, aVL, V4-6;
3) появление сглаженных или двухфазных (в тяжелых случаях отрицательных) зубцов Т в отведениях V4-6 , I, aVL. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях (V5-6) с развитием выраженной гипертрофии левого желудочка нарастает, превышая нормальную величину (0,04 с).
У больных с длительно существующим пороком можно наблюдать постепенное формирование на ЭКГ картины полной блокады левой ножки пучка Гиса.
Наличие блокады левой ножки пучка Гиса свидетельствует о выраженных изменениях миокарда левого желудочка (дистрофия, кардиосклероз). Глубокие отрицательные зубцы Т, сочетающиеся с депрессией сегмента S-T в левых грудных отведениях, служат неблагоприятным прогностическим признаком.
При развитии правожелудочковой недостаточности признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ не проявляются, так как этому препятствует резко развитая гипертрофия левого желудочка.
Предсердный комплекс ЭКГ не изменяется. Однако при появлении признаков левожелудочковой недостаточности и повышении давления в левом предсердии на ЭКГ регистрируются признаки синдрома гипертрофии левого предсердия. Следовательно, реакция левого предсердия может служить хорошим "барометром" функционального состояния левого желудочка. Ритм у больных с аортальным стенозом длительное время остается синусовым и лишь в далеко зашедших стадиях порока редко наблюдается мерцание предсердий.
Фонокардиограмма для диагностики аортального стеноза имеет наибольшее значение.
При записи ФКГ на верхушке сердца в половине случаев отмечается систолический щелчок (или тон изгнания) - несколько коротких колебаний, спустя 0,04-0,06 с после I тона. Этот признак чаще встречается при врожденном клапанном стенозе.
Систолический шум имеет форму, характерную для стенотических шумов, т. е. шумов, возникающих при нарушении тока крови в периоде изгнания из желудочка. Шум начинается через небольшой интервал после I тона и заканчивается до начала II тона. Амплитуда шума постепенно нарастает, достигает максимума, а затем вновь резко уменьшается. Это придает шуму очень характерную ромбовидную или овальную форму.
Если максимальная амплитуда шума располагается в первой половине систолы, то стеноз устья аорты незначительный. Если же максимальная амплитуда шума регистрируется в середине систолы или во второй половине ее, то стеноз большой.
Форма систолического шума, если он проводится на верхушку, остается ромбовидной, что чрезвычайно важно при дифференциации с митральной недостаточностью.
Аортальный компонент II тона (при регистрации ФКГ во втором межреберье справа) значительно ослаблен.
Эхокардиограмма выявляет увеличение размеров левого желудочка, утолщение его стенок, уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, ДЭхоКГ регистрирует ускоренный систолический поток через аортальное отверстие.
По современным представлениям, наиболее эффективным методом лечения, улучшающим прогноз и качество жизни при гемодинамически значимом аортальном стенозе, является метод хирургической коррекции порока. Оперативное вмешательство показано при клинически манифестном течении умеренного и тяжелого аортального стеноза, когда градиент систолического давления между ЛЖ и аортой достигает 50 мм рт. ст. и выше (II-III и частично IV стадии), а площадь аортального отверстия менее 1,2 см2.
Легкий аортальный стеноз, протекающий бессимптомно, только наблюдается с целью вторичной профилактики инфекционного эндокардита или ревматизма (по показаниям).
Основным методом хирургического лечения аортального стеноза признан метод протезирования аортального клапана из-за выраженных и часто необратимых изменений в нем.
Операционная летальность при сохраненной систолической функции ЛЖ составляет 3-8%, при наличии систолической дисфункции ЛЖ — 10-25% (Дж. Гольдштейн, 1996).
Баллонная вальвулопластика используется редко — как паллиативное вмешательство у пожилых, когда протезирование аортального клапана по многим причинам невозможно, либо у молодых — для выигрыша времени перед радикальной операцией на клапане. Более широкое применение этого метода ограничено из-за высокой вероятности формирования рестеноза и большой частоты тяжелых осложнений: инфаркт миокарда, эмболии, аортальная недостаточность.
Оценка эффективности аортального протезирования и принципы реабилитации больных в послеоперационном периоде приводятся в разделе, посвященном аортальной недостаточности.
Возможности медикаментозного лечения аортального стеноза в стадии манифестных клинических проявлений значительно ограничены и не улучшают прогноз.
Так, из-за опасности развития артериальной гипотензии при снижении сердечного выброса и МОК на фоне декомпенсированного аортального стеноза практически противопоказаны нитраты, периферические вазодилататоры, в том числе и ингибиторы АПФ, опасны диуретики в больших дозировках.
Поэтому лечение сердечной недостаточности при неоперированном аортальном стенозе остается почта традиционным, с применением сердечных гликозидов или негликозидных инотропных средств (дофамин, добутамин) внутривенно капельно, мочегонных без форсированного диуреза, препаратов калия. После стабилизации состояния осторожно назначаются ингибиторы АПФ и Р-адреноблокагоры (карведилол). Эффект, как правило, неустойчивый или отсутствует Антиаритмическая терапия (шрдарон) проводится по показаниям.
В условиях стабильной и высокой нагрузки сопротивлением реально можно воздействовать только на диастолическую дисфункцию ЛЖ и то с ограниченным выбором лекарственных препаратов.
С этой целью, а также при выраженной стенокардии, на стадии субкомпенсации порока показано назначение β-адреноблокаторов или антагонистов кальция верапамилового ряда (финоптин, дилтиазем), которые обладают не только выраженным антиишемическим действием, но и улучшают процессы расслабления миокарда ЛЖ, то есть положительно влияют на диастолическую функцию.
Так как нарушения ритма и эмболии при аортальном стенозе наблюдаются редко, антикоагулянты назначаются только после протезирования аортального клапана.
Чрезвычайно затруднительна тактика неотложных мероприятий при остром отеке легких на фоне выраженного аортального стеноза. По причине малого сердечного выброса это осложнение часто сопровождается развитием тяжелой артериальной гипотензии, которая развивается изначально или легко провоцируется самими лечебными мероприятиями. В таких случаях применяют негликозидные инотропные средства (добутамин или дофамин). Из вазодилататоров отдается предпочтение нитроглицерину с его преимущественно венодилатирующим эффектом, что позволяет снизить преднагрузку. Максимально ограничивают объем внутривенных инфузий, используют весь комплекс срочных универсальных мер (оксигенотерапия, пеногашение и ИВЛ).
При умеренной гипотонии с большой осторожностью используют быстродействующие диуретики.