На приеме у оториноларинголога

Строение нёбных миндалин

Гипертрофия нёбных миндалин

Количество детей с увеличением нёбных миндалин за последние годы имеет тенденцию к увеличению. Гипертрофия нёбных миндалин, как правило, сочетается с увеличением глоточной миндалины (аденоиды), что вызывает иногда нарушение ряда функций организма. Одной из наиболее важных является иммунологическая функция ткани нёбных миндалин, особенно в раннем детском возрасте. Именно в 3-4 года происходит возрастное увеличение защитной лимфоидной ткани — гипертрофия нёбных миндалин.

Установлено, что гипертрофия нёбных миндалин расценивается как компенсаторная для усиления ее иммунологической роли. Однако чрезмерное увеличение миндалин в размерах оказывает патологическое воздействие на организм, в частности резко затрудняется дыхание, возможны кратковременные остановки дыхания, особенно ночью, в результате ухудшается снабжение крови кислородом. Лечение при такой патологии нёбных миндалин хирургическое — частичное удаление ткани — тонзиллотомия.

У детей в возрасте старше 8 лет тонзиллотомию производить не рекомендуется в связи с возможностью кровотечения. Поэтому при очень больших размерах нёбных миндалин и явных опасных для жизни нарушениях функций дыхания, а также речи и глотания, показана тонзиллэктомия, то есть удаление миндалин полностью.

В заключение следует отметить, что удалять нёбные миндалины следует только после очень взвешенного решения. Здесь уместно вспомнить русскую пословицу: «Семь раз отмерь, один раз отрежь...»

Необходимо понимать, что гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки у большинства детей наступает как ответ на ее инфицирование, как реакция на возникшее воспаление, для более эффективной борьбы с инфекцией. Чаще всего гипертрофию лимфаденоидной ткани вызывают острые респираторно-вирусные инфекции, особенно возникающие повторно. Благоприятствуют появлению и развитию гипертрофических процессов в глотке такие факторы, как загрязнение окружающей среды, воздействие химических веществ, лекарственных препаратов и прочее. Таким образом, гипертрофия лимфаденоидной ткани нёбных миндалин имеет положительное значение в борьбе с инфекцией. Однако при повторных заболеваниях характер воспалительных изменений становится необратимым и миндалины превращаются в источник постоянно действующей на организм инфекции, а из-за сильного увеличения самих миндалин резко нарушается дыхание, вплоть до его остановки на несколько секунд во время сна. Страдает функция глотания и речи, наблюдаются частые заболевания среднего уха, бронхолегочпой системы.

Однако отношение к удалению нёбных миндалин неоднозначно. Учитывая огромную физиологическую роль нёбных миндалин в борьбе с инфекцией, некоторые врачи ограничиваются удалением только аденоидов, в расчете на благоприятное сокращающее влияние на ткани миндалин после удаления очага инфекции в аденоидной ткани. Очень часто после аденотомии происходит уменьшение размеров нёбных миндалин. Эффективно также сочетание аденотомии с последующей консервативной санацией нёбных миндалин с помощью промывания лакун, физиотерапевтических процедур.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — многогранная, весьма сложная проблема.

Самым убедительным доказательством хронического тонзиллита, позволяющим установить диагноз и определить показания к хирургическому лечению, являются частые повторения ангин, более 3-4 раз в год, длительность заболевания до нескольких лет, а также наличие явлений тонзиллогенной интоксикации организма — болей в горле.

Дети с хроническим тонзиллитом обычно относятся к группе часто болеющих ОРЗ, часть из них состоит на диспансерном учете. Традиционные методы лечения таких детей оказываются малоэффективными. Сам тонзиллит порой протекает бессимптомно. Местные объективные признаки хронического тонзиллита нередко отсутствуют или представляются недостаточно убедительными, в связи с чем хронический тонзиллит не диагностируется.

Наряду с этими больными имеется другая, малочисленная группа больных, у которых, напротив, наблюдаются частые, ежемесячно повторяющиеся ангины со всеми классическими симптомами. Течение болезни у этих детей тяжелое, длительное, до 2-3 недель, часто сопровождается явлениями интоксикации организма, болями в суставах и прочими признаками.

Если небные миндалины имеют лакуны, доступные для промывания с целью удаления патологического содержимого и воздействия дезинфицирующими растворами на слизистую оболочку, то проводится консервативная терапия хронического тонзиллита посредством промывания лакун, смазывания их, орошения полости глотки различными дезинфицирующими растворами.

Однако следует отметить, что при явлениях тонзиллогенной интоксикации организма, к признакам которой относится также и небольшое повышение температуры тела, в процесс нередко вовлекаются глубокие отделы миндалин, и промыванием лакун не всегда возможно добиться положительного результата. В таких случаях ЛОР-врач может применить другой метод — метод паратонзиллярных блокад антибиотиками. Этот прием хорошо известен врачам и иногда наиболее эффективен.

При введении антибиотика в паратонзиллярной клетчатке создается своеобразное депо, в котором действие антибиотика продолжается несколько часов. Антибиотик подавляет активность микрофлоры, в результате этого температура нормализуется.

Хронический тонзиллит и подчелюстной и шейный лимфаденит

Одним из симптомов хронического тонзиллита является подчелюстной лимфаденит. Чаще имеет место небольшое, до 1 -2 см, увеличение одного-двух лимфатических узлов, которое появляется вместе с обострением хронического тонзиллита.

Как правило, стойкое увеличение подчелюстных лимфоузлов характерно для далеко зашедшей стадии хронического тонзиллита и сопровождается всеми общими и местными признаками хронического воспаления нёбных миндалин. Такое состояние нёбных миндалин при отсутствии эффекта от консервативного лечения и промывания лакун является показанием для тонзиллэктомии — полного удаления миндалин.

УХО И ЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Строение уха

Когда мы говорим «ухо», то сразу представляем ушные раковины. Но это далеко не все и совсем не самая важная часть органа слуха. Ухо состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего уха.

К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход — трубочка, уходящая внутрь до барабанной перепонки. Это звукособирающий и звукопроводящий отдел уха. Далее следует среднее ухо. Остановимся подробнее на его строении, так как именно с ним связано большинство ушных проблем. Среднее ухо состоит из трех отделов: слуховая (евстахиева) труба, барабанная полость и клетки сосцевидного отростка височной кости, расположенные в заушной области. Все полости среднего уха заполнены воздухом, а их стенки выстланы тонкой слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки носоглотки.

Слуховая труба соединяет барабанную полость с носоглоткой и имеет два отверстия: одно в носоглотке, другое — в барабанной полости. Слуховая труба предназначена для выполнения двух функций — вентиляционной и дренажной. Вентиляционная функция заключается в том,что через слуховую трубу происходит постоянный обмен воздуха во всей системе среднего уха (барабанная полость и клетки сосцевидного отростка) при глотательных движениях. Дренажная функция обеспечивает отток из среднего уха отработанного содержимого. Второй отдел среднего уха — это барабанная полость, которая имеет форму куба, равного 1 кубическому сантиметру, и 6 стенок. На внутренне-боковой стенке открывается устье (отверстие) слуховой трубы, посредством которого она сообщается с носоглоткой. На наружно-боковой стенке — отверстие, ведущее в заушную область и воздушные клетки височной кости. Наружной стенкой служит барабанная перепонка, внутренней — стенка, за которой располагаются вестибулярный аппарат и слуховой нерв. Верхняя стенка граничит с полостью черепа, а нижняя — с крупными сосудами. В самой барабанной полости находится цепь из трех слуховых косточек — молоточка, наковальни и стремечка, которые осуществляют передачу звука с барабанной перепонки во внутреннее ухо и на слуховой нерв.

Строение уха

Третий, самый глубоко расположенный отдел — это клетки сосцевидного отростка височной кости, заполненные воздухом, который постоянно поступает через слуховую трубу и барабанную полость. Среди многочисленных клеток имеется одна самая большая — антрум, которая наиболее часто страдает при воспалительном процессе, особенно у маленьких детей. Все отделы среднего уха сообщаются между собой, а также с полостями носа, носоглотки и глотки. Состояние последних непосредственно оказывает влияние на функции среднего уха и, в частности, на слух.

Самое «святое святых» уха — это его внутренняя часть, сокрытая в глубине височной кости. Она состоит из улитки и трех полуокружных каналов, определяющих положение тела в пространстве. Внутри улитки имеется сложнейшее устройство, нервные окончания которого воспринимают, дифференцируют звуковые колебания и передают их в подкорковые и корковые слуховые центры головного мозга, где и происходит восприятие речи и всего огромного многообразия звуков, наполняющих окружающий человека мир.

Как было отмечено, в слуховой трубе и в барабанной полости слизистая оболочка аналогична по строению слизистой оболочке носовой полости и носоглотки, являясь ее продолжением. Поэтому воспалительный процесс, возникающий в носу и носоглотке, легко распространяется на трубу и барабанную полость. Это основная причина частых заболеваний уха.

Заболевания среднего уха у детей

Родители нередко не придают значения заболеваниям носа, носоглотки и глотки ребенка, рассчитывают на самоизлечение, игнорируют посещение оториноларинголога и выполнение некоторых назначенных процедур. Особенно часто это наблюдается при повторных отитах, лечение которых проводится известными средствами и способами. Такое самолечение может способствовать ухудшению состояния ребенка, появлению осложнений, лечение которых — более сложная и трудоемкая задача.

Воспалительный процесс может локализоваться в одном, двух или во всех трех отделах среднего уха.

Тубоотит (евстахеит)

Воспаление слизистой оболочки носа и носоглотки при насморке, аденоидите, фарингите легко распространяется на слуховую трубу. Набухание слизистой оболочки суживает или полностью закрывает просвет слуховой трубы, вызывая тубо-отит. Это ведет к нарушению обеих функций трубы. В барабанной полости создается отрицательное давление, вследствие чего барабанная перепонка оказывается втянутой. Появляется кратковременная умеренная заложенность уха, ребенок начинает хуже слышать в связи с нарушением звукопроведения из-за ограничения подвижности цепи слуховых косточек. Температура тела обычно нормальная, боли в ухе незначительные и непродолжительные. У маленьких детей тубоотит чаще бывает двусторонним. В старшем возрасте, особенно при одностороннем синусите, явления тубоотита наблюдаются с больной стороны.

Распространение воспаления в барабанную полость вызывает острый средний отит, который может быть катаральным и гнойным. Симптомы для каждой формы отита различны.

Острый катаральный средний отит

Острый катаральный средний отит является легкой формой заболевания. Барабанная перепонка и вся слизистая оболочка барабанной полости полностью или частично воспалены. В барабанной полости скапливается немного секрета, как правило, слизистого характера.

Интенсивные стреляющие боли в ухе продолжаются от нескольких часов до 1 -2 дней, температура тела в пределах 38 градусов держится 1-2 дня. У большинства детей одновременно отмечается понижение слуха. При своевременно начатом лечении явления воспаления обычно быстро исчезают. После выздоровления слух полностью восстанавливается. Острый гнойный средний отит

Острый гнойный средний отит характеризуется образованием в барабанной полости гнойного секрета, который придает заболеванию более тяжелый характер. Усиливаются стреляющие боли в ухе, которые держатся до 5-7 дней. Значительно ухудшается общее состояние ребенка, он отказывается от еды, нарушается сон, появляются вялость и слабость, температура тела повышается до 38-39 градусов. Такое состояние сохраняется в течение нескольких дней. Прикосновения и надавливания околоушной области болезненны, особенно давление на козелок.

Повторяющийся (рецидивирующий) средний отит

Такой формой отита страдают преимущественно дети первых лет жизни. Ввиду часто повторяющихся отитов (от 3 до 8 раз в год) родители привыкают к этому заболеванию и довольно легкомысленно относятся к нему, не обращаясь к врачу, проводят лечение самостоятельно народными средствами, не всегда эффективными.

Причиной рецидивирующего среднего отита обычно являются аденоиды. Удаление аденоидов приводит к выздоровлению. Таким образом при рецидивирующем среднем отите аденотомия показана однозначно.

Известно, что часто и многократно повторяющиеся отиты далеко не безобидны для дальнейшей судьбы ребенка, так как могут вызвать спаечный или хронический средний отит. И то, и другое заболевание в одинаковой степени приводят к хроническому состоянию и значительному снижению слуховой функции — тугоухости.

Повторные острые средние отиты вызывают постепенное утолщение слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы, что ограничивает подвижность барабанной перепонки. Длительное нарушение проходимости слуховых труб ведет к заметному втяжению барабанной перепонки, фиксации ее в одном положении и к тугоподвижности цепи слуховых косточек. Между барабанной перепонкой и стенками среднего уха образуются тяжи и перемычки. В образовании рубцов принимает участие и организация секрета, находящегося в барабанной полости. Это делает рубцы более мощными, а тугоухость — более выраженной. Таким образом формируется адгезивный средний отит.

Адгезивный средний отит

Тугоухость, возникающая после рецидивирующих отитов, нередко носит прогрессирующий характер и диагностируется спустя несколько лет, часто во взрослом состоянии. Именно появление заметной тугоухости служит причиной обращения к врачу.

Лечение адгезивного отита представляет собой сложную задачу. Основная цель всех лечебных приемов — уменьшение рубцовых спаек, увеличение их эластичности, что позволяет улучшить подвижность слуховых косточек и звукопроведение. Применяются различные методы лечения с использованием ферментов, физиотерапевтических процедур, массажа барабанных перепонок, продувания слуховых труб и прочее. Однако результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными. Успех лечения во многом зависит от сроков заболевания: чем меньше длительность болезни, тем менее грубые рубцы, и тем больше надежды на их рассасывание. Рубцовый процесс в среднем ухе, который возникает у большинства детей с рецидивирующим средним отитом, может быть предупрежден, если ребенок получает правильное лечение в возможно более ранние сроки, то есть вскоре после перенесенных нескольких острых отитов.

Хронический средний отит

Хронический средний отит в большинстве случаев является продолжением острого гнойного среднего отита, который в силу разных обстоятельств не закончился выздоровлением. Наряду с общими факторами, препятствующими разрешению воспаления в среднем ухе, большое значение имеет характер местного процесса в барабанной полости уха.

Антрит

Проникновение инфекции из барабанной полости в антрум и клетки сосцевидного отростка вызывает антрит или антромастоидит (у старших детей).

Очень часто, особенно у детей первых лет жизни, формирование антрита происходит исподволь, без четких местных изменений. Патологический процесс в ухе приобретает вялое течение. Затяжное, часто рецидивирующее воспаление в среднем ухе, не поддающееся лечению доступными в условиях поликлиники средствами, а также постоянные боли в ухе, особенно ночью, понижение слуха, ухудшение общего состояния, должны вызвать подозрение на антрит или антромастоидит.

Такие дети подлежат госпитализации и дальнейшему консервативному или даже хирургическому лечению. В запущенных случаях возможно развитие признаков внутричерепных отогенных осложнений (менингит, сепсис, абсцесс мозга), угрожающих жизни ребенка.

Лечение заболеваний уха

Лечение острых средних отитов

Терапия отита будет более успешной, если по возможности ликвидированы все заболевания, которые ослабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость инфекциям, формируют дефицит иммунитета и прочие изменения. У каждого ребенка с отитом эти меры определяются педиатром, инфекционистом, аллергологом и другими специалистами. Очень важно проводить эффективное лечение ринита, синусита, фарингита, которые сопутствуют отиту, являясь основной причиной его возникновения.

Лечение острых средних отитов назначается оториноларингологом, контролируется на протяжении всего периода заболевания. В зависимости от формы воспаления уха лечение может быть как консервативным, так и сочетаться с хирургическим.

Лечение тубоотита

При лечении тубоотита обязательно использование сосудосуживающих и противовоспалительных средств, методика применения которых дана в разделе лечения насморка, аденоидита и фарингита. Благодаря эффекту этих препаратов происходит уменьшение отечности слизистой оболочки в области слуховых труб, расширяется их просвет и тем самым улучшается дренажная и вентиляционная функции труб. Восстанавливается нормальный режим работы систем среднего уха, что ведет к нормализации слуха.

В случаях упорного течения тубоотита и малой эффективности указанных мер проводятся более сложные процедуры — продувание слуховых труб, катетеризация их с введением лекарственных препаратов непосредственно в канал трубы. Эти процедуры может выполнять только оториноларинголог. Иногда ЛОР-врач производит тимпанопункцию (прокол барабанной перепонки), во время которой в барабанную полость вводится лекарственный раствор. Проходя из барабанной полости через слуховую трубу в носоглотку, введенный раствор осуществляет лечение воспаленной слизистой оболочки трубы и носоглотки.

Лечение острого катарального и гнойного среднего отита

При этих формах отита назначаются местные тепловые процедуры — компресс, грелка, физиотерапия. Для уменьшения болевых ощущений в ухе рекомендуется прием внутрь болеутоляющих средств в возрастных дозировках, в слуховой проход следует закапывать теплые масляные капли.

Капли в слуховой проход вводят только после тщательной очистки слухового прохода и полного удаления секрета. В зависимости от возраста закапывают ребенку 6-8-10 капель и после этого он должен полежать на боку 10-15 минут. Для лучшего проникновения капель в барабанную полость можно надавливать на козелок, создавая тем самым отрицательное давление в слуховом проходе, в результате этого раствор через перфорационное отверстие в барабанной перепонке проникает в среднее ухо.

При остром гнойном отите чаще всего ЛОР-врач назначает капли из эмульсии гидрокортизона, диоксидина, растворы антибиотиков. В аптеке можно купить готовые капли «Отинум» и «Отипакс». Кроме болеутоляющего эти капли обладают противовоспалительным действием. Рекомендуют закапывать в слуховой проход по 4 капли 2-3 раза в день в теплом виде на протяжении 7 дней. При гнойных отитах, когда имеется разрыв барабанной перепонки, применять эти капли нельзя.

В некоторых случаях при выраженных болях в ухе и высокой температуре назначаются антибиотики. Их вводят инъекционно — внутримышечно или в заушную область. Иногда препарат вводится непосредственно в барабанную полость для ее полного освобождения от негнойного катараланического секрета. Для профилактики образования спаек делается 2-3 прокола барабанной перепонки.

При лечении гнойного среднего отита обычно производится разрез (парацен-тез) или прокол (пункция) барабанной перепонки с целью освобождения от гноя. Дожидаться самостоятельной перфорации барабанной перепонки нежелательно, так как скопившийся секрет должен быть удален как можно быстрее — это уменьшает боли в ухе. При скоплении гноя в среднем ухе без его оттока может значительно ухудшиться общее состояние ребенка из-за появления грозных осложнений со стороны головного мозга и мозговых оболочек (менингит).

При выполнении соответствующих лечебных мер воспалительные явления идут на убыль. Исчезают тревожившие ребенка боли в ухе, снижается температура, улучшаются общее состояние, сои и аппетит. В течение 12-15 дней острый средний гнойный отит завершается, и наступает выздоровление.

Любой перенесенный острый средний отит может вызвать рубцовый процесс в среднем ухе. Такая возможность угрожает больным, часто страдающим рецидивирующим отитом. В связи с этим необходимо направить все усилия на уменьшение развития рубцового процесса. Эти меры заключаются в следующем.

После купирования острых воспалительных процессов в среднем ухе и в области верхних дыхательных путей необходимо обязательно провести 3-6 сеансов продуваний слуховой трубы и массажа барабанной перепонки. В случаях оставшегося в барабанной полости секрета эти процедуры способствуют его удалению. Продув; ние труб также вызывает разъединение свежих спаек, улучшает нормальную пс движность барабанной перепонки и восстанавливает слух. Таким образом может быть уменьшена или предотвращена возможность развр тия спаечного (адгезивного) среднего отита и связанной с ним тугоухости.

При появлении стойкой тугоухости ребенок подлежит более детальному спе циальному обследованию, уточнению диагноза в сурдологическом центре или клинике.

Родители — самые главные заинтересованные лица благополучного исхода ост рого среднего отита, особенно при частом его повторении. Именно на родителя: лежит ответственность за своевременное обращение к ЛОР-врачу и за активно участие в лечении и восстановлении здоровья ребенка.

Особенности лечения хронического гнойного среднего отита

При хроническом воспалении среднего уха, как правило, целостность барабан ной перепонки нарушается, то есть происходит ее перфорация. В зависимости от е< локализации различают мезотимпанит (более благоприятная форма), при которо\ поражена главным образом слизистая оболочка барабанной полости, и эпитимпа нит, при которой наблюдается гнойный процесс в костной ткани. Эпитимпанит -более тяжелая форма хронического отита, грозящая серьезными осложнениями переходом воспаления на мозговые оболочки (менингит) и ткань мозга (абсцесс мозга) или прорывом гноя в кровь (сепсис).

Вторым характерным признаком хронического гнойного среднего отита является почти постоянное гноетечение из уха.

Третий симптом — это понижение слуха. Оно может быть выражено в разной степени: от 10—15 до 50-60 процентов потери слуха.

Консервативное лечение заключается в применении капель в ухо, физиотерапевтических процедурах и антибиотикотерапии.

Хирургическому лечению подлежит хронический гнойный эпитимпанит. Операция предупреждает развитие осложнений и резкое снижение слуха.

Больные с хроническими формами среднего отита должны постоянно находиться под наблюдением ЛОР-врача, который подбирает индивидуальное лечение и решает вопрос о необходимости и сроках хирургического вмешательства.

Склонность детей к частым острым респираторно-вируспым инфекциям способствует формированию патологических процессов в Л ОР-органах, преимущественно в полости носа и пазух, носоглотки и глотки. Длительное существование очага инфекции в этих отделах верхних дыхательных путей: насморка, синусита, аденоидита фарингита и ангины — может стать причиной заболеваний других органов и систем.

Диагностика некоторых Л ОР-болезней является сложной. Часто они скрываются под диагнозом банального ОРВИ, оставаясь без должного внимания и лечения у ЛОР-врача. Длительное существование нелеченного процесса в ЛОР-органах переходит в хроническую стадию. Лечение хронических ЛОР-заболеваний представляется очень нелегкой задачей, вероятность развития осложнений, угрожающих здоровью, — большая. Примерами служат такие заболевания, как ревматические поражения суставов и сердца (ревматизм), а также почек (пиелонефрит) при хроническом тонзиллите, бронхиальная астма при синуситах, а также такие внутричерепные отогенные (ушные) и риногенные осложнения, как менингит, энцефалит, абсцесс мозга и другие. Затяжное рецидивирующее течение острого среднего отита (катарального или гнойного) при несвоевременном и неправильно проведенном лечении способно вызвать тяжелые последствия в самом ухе. Как правило, это рубцовый (адгезивный) или хронический средний отит. Все эти формы имеют хроническое течение и заканчиваются тугоухостью, особенностью которой является прогрессирующий характер, незаметно, спустя много лет, приводящий к резкому снижению слуха. Лечение адгезивного отита весьма сложно и, к сожалению, малоэффективно. Достигнуть восстановления нормального слуха, как правило, не удается.

Вместе с тем рубцовый процесс в среднем ухе, так же как и хроническое воспаление, могут быть предупреждены своевременно начатым и правильно проведенным лечением. Активное и ответственное участие родителей в лечении ЛОР-заболева-ний имеет огромное значение и способствует максимально полному выздоровлению ребенка.

Родители всегда должны помнить о необходимости своевременного обращения к Л ОР-специалисту за квалифицированной помощью.