На приеме у оториноларинголога

НА ПРИЕМЕ У ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА

Оториноларинголог — специалист по болезням уха (oto), носа (rhino), горла (larynx). Начальные буквы этих латинских слов ОРЛ представляют собой сокращенное название врача-специалиста. Для удобства произношения был переставлен порядок букв, и получился ЛОР. ЛОР-врач занимается диагностикой и лечением болезней уха, горла, носа, а также гортани.

К числу наиболее распространенных заболеваний этих органов относятся: насморк (его разные формы), синуситы, заболевания глотки (аденоидиты, фарингиты, разнообразные формы ангин, хронический тонзиллит); заболевания уха — наружного, среднего и внутреннего — острые и хронические формы воспаления: наружный, грибковый отит, тубоотит, катаральный и гнойный средний отит; тугоухость и глухота, связанные с поражением внутреннего уха и слухового нерва. ЛОР-врач также занимается и другими болезнями, встречающимися реже. Это травматические и врожденные деформации носа, искривления носовой перегородки, свищи носа и шеи, некоторые доброкачественные опухоли — папилломы, фибромы глотки и гортани.

Объединение в одну специальность уха, носа и горла неслучайно. Это обусловлено анатомической близостью и сходством слизистого покрова этих трех органов, общими физиологическими функциями, особенностями развития патологического процесса, которые нередко возникают в них одновременно. Например, насморк и острый средний отит, аденоидит и тубоотит и другие.

ПОЛОСТЬ НОСА И НОСОГЛОТКА

Анатомия и физиология полости носа и носоглотки

Вся полость носа, переходящая в носоглотку, покрыта слизистой оболочкой и разделена на две части носовой перегородкой, которая в нормальных условиях должна быть прямой. С боков носовая полость ограничена костными боковыми стенками, на которых располагаются носовые раковины: по три с каждой стороны — нижняя, средняя и верхняя. Они выступают в просвет носовой полости, образуя носовые ходы: общий, нижний, средний и верхний. Вместе со слизистой оболочкой, которая их покрывает, они имеют очень важное значение.

Нос выполняет несколько функций, в частности защитную: при дыхании носом воздух очищается от пыли, химических веществ, микроорганизмов, он согревается, увлажняется и в обработанном виде поступает в более глубокие дыхательные пути — трахею, бронхи, легкие. В легких осуществляется снабжение крови кислородом, что так важно для жизнедеятельности дыхательной и кровеносной систем, головного мозга.

Не меньшее значение имеет обонятельная функция носа.

Выполнение этих функций осуществляется за счет особого строения слизистой оболочки носа. Поэтому так важно сохранять ее в нормальном состоянии.

Нарушение носового дыхания вызывает ряд заболеваний ребенка. Прежде всего это поражение нижних дыхательных путей — трахеит, бронхит, пневмония. Затруднение носового дыхания может способствовать недостаточному насыщению крови кислородом, что приводит к нарушениям деятельности головного мозга: появляются головные боли, усталость, недомогание, нарушение сна, снижается успеваемость в школе.

Полость носа заканчивается переходом в носоглотку. В куполе носоглотки располагаются аденоидные разращения, которые выполняют защитную функцию как часть лпмфаденоидного аппарата глотки. Но часто они играют негативную роль, когда из-за частых повторных воспалений превращаются в очаг хронической инфекции. Воспаление с аденоидных разращений нередко распространяется на слуховые (евстахиевы) трубы, устья которых помещаются на боковых стенках носоглотки. Слуховые трубы соединяют полость носоглотки с барабанной полостью среднего уха, по слуховым трубам инфекция легко может попасть в ухо.

Слуховые трубы необходимы для нормального функционирования среднего уха. Физиологическая роль их заключается в проведении воздуха в барабанную полость и выведении из нее отработанных продуктов, то есть они выполняют дренажную функцию. Нарушение этой функции ведет к воспалению среднего уха — отиту, сопровождающемуся понижением слуха.

Заболевания полости носа

Наиболее частой патологией у детей всех возрастов, но особенно первых лет жизни, является насморк — острый, затяжной и хронический. Причины его разнообразны.

Острый насморк

Острый насморк сопровождает любое простудное состояние, острые респира-торно-вирусные инфекции (ОРВИ), многие детские инфекционные болезни. Это воспаление слизистой оболочки полости носа, которое распространяется и на область носоглотки. В момент заболевания наблюдается подъем температуры тела, иногда до 38 градусов и выше. Дальнейшее состояние ребенка и течение заболевания зависят от основной формы болезни.

Банальный насморк проходит в течение нескольких дней, а точнее — к концу второй недели при лечении традиционными каплями в нос (сосудосуживающего и противовоспалительного действия), при соблюдении щадящего режима без посещения детского учреждения и при проведении параллельной терапии, назначенной педиатром при общих простудных явлениях. В процессе лечения насморка у детей, особенно младшего возраста, большое значение придается туалету носа. Перед закапыванием капель необходимо как можно лучше освободить полость носа от отделяемого, чтобы вводимое лекарственное средство непосредственно соприкасалось со слизистой оболочкой носа и оказывало более эффективное действие.

Следует отметить, что нередко ребенок не может самостоятельно произвести туалет носа, то есть он не умеет сморкаться. Это упущение родителей, так как к году жизни малыша уже можно научить сморкаться и тем самым регулировать носовое дыхание. Если ребенок не может или не умеет сморкаться, то матери необходимо отсосать секрет, используя специальную грушу для клизмы.

Правильно сморкаться рекомендуется следующим образом: высмаркивание осуществляется одной половиной носа при зажатой пальцем другой ноздре. Затем аналогично продувается другая ноздря. Одновременное высмаркивание обеих ноздрей грозит развитием острого отита, так как при таком сильном двухстороннем высмаркивании инфекция из носа и носоглотки через слуховые трубы может легко проникнуть в барабанную полость.

Длительное нахождение отделяемого в полости носа усиливает отек слизистой оболочки и ее секрецию, что ведет к еще большей заложенности носа. Такое состояние предрасполагает к увеличению аденоидных разращений, возникновению воспалительного процесса в околоносовых пазухах, а также оказывает ряд неблагоприятных влияний на другие органы и системы: бронхолегочную, сердечно-сосудистую, нервно-психическую. Ребенок должен дышать носом. В противном случае развивается другая, более сложная патология — ухудшение общего состояния, нарушение сна, появление усталости, быстрой утомляемости, снижение аппетита.

К средствам сосудосуживающего действия относится 1-2-3-процеитный раствор эфедрина, 0,1-процентный раствор санорина, нафтизина, галазолина, адреналина. Однако эти препараты следует использовать осторожно, применяя их только при резкой заложенности носа и в небольших дозах. Закапывать нужно в каждую половину носа по одной капле, после чего для предотвращения развития сухости слизистой оболочки следует обязательно закапывать масляные капли — кукурузное, оливковое, вазелиновое, абрикосовое, подсолнечное масло — по 8-10 капель в каждую половину носа. Такое количество масла необходимо для смазывания слизистой оболочки носа и носоглотки. При односторонней заложенности носа сосудорасширяющие капли следует закапывать только с одной, «больной», стороны. Капли сосудосуживающего действия предназначены для снятия отека слизистой оболочки носа, в результате чего увеличивается или восстанавливается проходимость носовых путей, улучшается воздушность околоносовых пазух. Все это способствует выздоровлению за счет восстановления носового дыхания.

Лечебное противовоспалительное действие оказывают капли другого состава. К ним относятся 1 -2-процентный раствор протаргола и колларгола, софрадекс, комбинированные капли, состоящие из антибиотика, эфедрина, гидрокортизона, димедрола в равных частях. При большом количестве густого и вязкого отделяемого оправдано применение 1-2-процентных щелочных капель, которые разжижают секрет и способствуют лучшему отсмаркиванию и освобождению носовых путей. Не противопоказаны и другие, в том числе гомеопатические капли и мази. Благоприятное действие при лечении ринита оказывают теплые ножные ванны, сухая горчица, насыпанная в носки, облучение ступней синей лампой, соллюксом, смазывание подошвы бальзамом, массаж стоп.

Заложенность носа из-за отека слизистой оболочки через 1-3 дня уменьшается, но появляется секрет — вначале слизистого, затем слизисто-гнойного характера. К концу срока заболевания исчезает заложенность носа, так как слизистая оболочка приобретает нормальное состояние и вид, прекращается отделяемое, наступает выздоровление.

Затяжной (подострый) насморк

Если выздоровление задерживается более чем на две недели, то есть насморк не поддается лечению или имеет склонность повторяться через короткий промежуток времени, его следует трактовать как затянувшийся. В подобных случаях необходимо найти и устранить причину такого длительного насморка, не поддающегося лечению обычными методами. Чаще всего причиной затяжного насморка оказываются аденоидные разращения, точнее, их воспаление — аденоидит или аллергические реакции на пищевые, лекарственные, бытовые и прочие аллергены. Способствуют затяжному насморку искривление носовой перегородки, гребни, шипы, узконосость и прочее.

Лечение затяжного насморка такое же, как и острого, но в этом случае бывает трудно добиться положительных результатов. В качестве лечебных средств родители часто применяют туалет носа с помощью промывания различными лекарственными или травяными средствами. В летнее время такой насморк обычно прекращается, улучшается носовое дыхание.

Для уточнения причины затяжного насморка и определения дальнейшего лечения ребенка следует показать Л ОР-специалисту.

Хронический насморк

Хронические формы насморка весьма разнообразны. К ним относятся простой, гипертрофический, атрофический, вазомоторный, аллергический насморк. Причины их также различны, поэтому лечение проводится дифференцированно, соответственно клинической симптоматике.

Причинами хронического насморка чаще всего являются искривления и гребни носовой перегородки, гипертрофические процессы в носоглотке, патология брон-холегочной, иммунной систем и прочее. У детей причиной такого насморка иногда являются инородные тела в носу. При простом насморке наблюдается умеренное затруднение носового дыхания, постоянное наличие секрета, главным образом, слизистого характера. Эти проявления связаны с отечностью слизистой оболочки носа, сужением просвета носовых ходов. Применение сосудосуживающих капель способствует улучшению дыхания, уменьшению секреции, но не ведет к выздоровлению. Чтобы уточнить причину насморка и устранить ее, необходимо обратиться к ЛОР-врачу.

Гипертрофическая форма насморка

Гипертрофическая форма насморка развивается, как правило, вследствие часто повторяющегося затяжного насморка, особенно при искривлениях носовой перегородки. В полости носа при этой форме насморка возникают разрастания и утолщения слизистой оболочки, завершающиеся стойким уплотнением и увеличением носовых раковин, что вызывает резкое затруднение носового дыхания.

На ранних стадиях заболевания эффективны сосудосуживающие капли, однако со временем препарат перестает действовать, а все симптомы становятся стойкими. Тогда решается вопрос о хирургическом вмешательстве — ультразвуковой деструкции носовых раковин, вазотомии или конхотомии (частичное удаление носовых раковин).

Атрофический насморк

Атрофический насморк у детей встречается редко. Он возникает вследствие угнетения функции желез, вырабатывающих слизь, и характеризуется сухостью слизистой оболочки носа, скоплением густого секрета, образованием корок, что затрудняет дыхание через нос. Лечение заключается в применении щелочных и масляных капель из оливкового, кукурузного масла с добавлением витаминов A, D, рыбьего жира, мазей. Для промывания носа могут быть использованы отвары трав.

При атрофическом рините, особенно выраженном в переднем отделе носовой перегородки в области поверхностно расположенного скопления сосудов — так называемого сплетения Киссельбаха, возможны носовые кровотечения. Они могут быть частыми, но не обильными.

Нередко такое кровотечение провоцирует вирусная инфекция, во время которой из-за поражения стенок сосудов и кровяных пластинок — тромбоцитов — увеличивается их ломкость. Кровотечение в этих случаях может быть более обильным и продолжительным, но не опасным. Следует знать, что иногда частые и обильные носовые кровотечения могут быть проявлением заболеваний крови, поэтому при часто повторяющихся носовых кровотечениях необходима консультация врача-гематолога. Носовые кровотечения могут стать причиной малокровия — анемии.

Терапевтические мероприятия при кровотечениях сводятся к очень частому применению {до 10 раз в сутки) мазей, вазелина в нос на кровоточащую область. Для укрепления стенок сосудов в переднем отделе носовой перегородки рекомендуется принимать внутрь аскорбиновую кислоту, дицинон, адроксон и другие препараты, повышающие свертывающие свойства крови, в возрастных дозировках.

В домашних условиях неотложную помощь при носовом кровотечении могут оказать и родители. В носовые ходы туго вводятся ватные тампоны, пропитанные перекисью водорода или любым маслом. Это передняя тампонада носа, благодаря которой сдавливаются кровоточащие сосуды. На область наружного носа уклады вается смоченная холодной водой ткань, и нос плотно зажимается рукой. Голова ребенка должна быть наклонена вперед, но ни в коем случае не назад, так как при таком положении кровь проникает в носоглотку и кровотечение продолжается. При повторном и более продолжительном кровотечении необходимо вызвать «скорую помощь», специалисты которой определят, какая и где должна быть оказана в дальнейшем помощь. В отдельных случаях ребенка следует госпитализировать.

При упорных кровотечениях, не поддающихся местным лечебным воздействиям, показано обследование у педиатра, так как наряду с локальными причинами возможно повышение кровяного давления, а также некоторые врожденные пороки сердца и сосудов.

Вазомоторный насморк

По типу и проявлениям различают две формы вазомоторного насморка — ней-ровегетативную и аллергическую.

В основе нейровегетативной формы вазомоторного насморка лежат расстройства нейровегетативных и эндокринных механизмов. В этом случае имеются нарушения сосудистых реакций. Слизистая оболочка носа бледная, синюшного цвета, выделяется большое количество стекловидного и слизистого отделяемого. Характерно частое, залпами, чихание.

У детей явления вазомоторного ринита очень часто бывают вторичными, связанными с наличием других патологических процессов — аденоидных разращений, воспаления околоносовых пазух, искривления носовой перегородки. Нередко простое устранение указанных заболеваний ведет к исчезновению вазомоторного ринита: нормализуется носовое дыхание, прекращаются чихание, обильное и постоянное отделяемое.

Аллергическая форма вызвана повышенной чувствительностью организма к веществам, с которыми он находится в постоянном контакте. Аллергенами могут служить лекарства, пищевые продукты, бытовая пыль, шерсть животных, растения, инфекция (вирусы и микробы) и другие. После контакта с аллергеном появляются зуд в носу, серия чиханий и истечение из носа — «носовой салют».

Таким образом, при вазомоторных ринитах имеются глубокие и разнообразные нарушения в ряде систем организма: вегетососудистой, эндокринной, иммунной и других, которые ЛОР-врач учитывает при разработке методов лечения. В связи с этим лечение не всегда будет легким и эффективным. При обнаружении симптомов вазомоторного или аллергического насморка родители и отоларинголог не должны ограничиваться лишь констатацией этого состояния, не придавая значения выявлению и ликвидации причин, вызвавших эти вторичные изменения. Лечебная тактика в таких случаях должна носить целенаправленный характер, ее определяет ЛОР-врач.

Имеется очень много способов лечения такого насморка, существуют и различные препараты, но выбор конкретного способа и средства относится к компетенции оториноларинголога-аллерголога. Больные должны находиться под постоянным контролем специалиста и систематически получать индивидуально подобранную терапию, наиболее эффективную для данного больного и его формы заболевания.

Арсенал средств, используемых при лечении вазомоторного и аллергического насморка, велик. Применяется множество лекарственных препаратов в различных комбинациях, физиотерапевтические, полухирургические и хирургические методы лечения. Многообразные изменения, возникающие при вазомоторном рините в других органах и системах организма, наличие целого комплекса причин, лежащих в основе этого заболевания, ведут к тому, что один и тот же способ лечения может иметь хороший результат в одном случае, а в других, напротив, не давать никакого улучшения. Поэтому при выборе метода лечения необходим индивидуальный подход к каждому больному ребенку.

Для получения большего эффекта используются препараты антигистаминного, гормонального, сосудосуживающего, рефлекторного действия и другие лекарственные вещества. Одновременно применяются физиотерапевтические процедуры, лазерное воздействие, назначаются иммуномодуляторы, неспецифическая и специфическая десенсибилизация. Это основные принципы терапии, но следует еще раз подчеркнуть, что столь ответственное лечение затяжного и вазомоторного насморка должно проводиться Л ОР-специалистом, желательно под контролем бактериологических, аллергологических и иммунологических исследований.

Среди больных с насморком могут оказаться и такие дети, у которых имеет место резкое одно- или двустороннее затруднение дыхания через нос вплоть до его полного отсутствия. Здесь возможны более серьезные причины, такие как полипоз носа, хоанальный полип, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, опухоль основания черепа — юношеская ангиофиброма носоглотки, врожденное заращение хоан и прочее. В таких случаях следует сразу же обратиться к ЛОР-специалисту для более углубленного обследования и уточнения диагноза.

Деформация носовой перегородки

Деформации носовой перегородки (гребни, шипы, искривления, подвывихи четырехугольного хряща) могут быть как врожденного, так и приобретенного, травматического, происхождения. Последнее встречается чаще.

Основные жалобы ребенка сводятся к затруднению носового дыхания, преимущественно со стороны имеющихся патологических изменений. Однако могут наблюдаться попеременное закладывание носа, частые насморки, головные боли. Нарушение нормального режима функционирования носовой полости ведет к затруднению дыхания, часто повторяющемуся насморку, что в свою очередь способствует разрастанию лимфаденоидной ткани носоглотки и ее воспалению — аденоидиту. Дыхание через нос еще больше затрудняется, учащаются другие заболевания — ангины, острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), синуситы, отиты. Лечение при деформации носовой перегородки хирургическое, метод оперативного вмешательства выбирается в зависимости от возраста ребенка. До 12-14 лет обычно производится аденотомия с последующим консервативным лечением насморка. После 14—15 лет по показаниям осуществляется аденотомия и под-слизистая резекция носовой перегородки с удалением гребней, шипов. При гипертрофии носовых раковин проводится консервативное или хирургическое лечение — прижигание, ультразвуковая деструкция раковин, вазотомия.

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

Строение околоносовых пазух

Нос тесно связан с околоносовыми пазухами — воздушными полостями, естественные отверстия которых открываются в носовую полость (в средний и верхний носовые ходы). Через эти отверстия осуществляется воздухообмен пазух, необходимый для выполнения их основной функции — речевой резонаторной.

Всего пазух восемь — четыре пары, по две верхнечелюстных, или гайморовых, две лобных, две основных, или клиновидных, и две пазухи решетчатого лабиринта.

У новорожденного некоторые пазухи, в частности, решетчатый лабиринт, довольно развиты, остальные пребывают в зачаточном состоянии. По мере роста ре- • бенка все пазухи постепенно увеличиваются в размерах и заполняются воздухом. Уже к 5-7 годам околоносовые пазухи выглядят воздушными и достигают достаточно большого размера (кроме лобных, которые развиваются позже, к 10-12 годам). В таких пазухах уже возможно развитие воспаления. Если у ребенка длительное время не проходит насморк, особенно гнойный, имеются затруднения носового дыхания и головные боли (постоянные или периодические), необходима консультация ЛОР-врача: обследование уточнит диагноз и позволит назначить правильное лечение.

Воспаление околоносовых пазух

Пазуха по-латыни называется синус, воспаление любой пазухи — синусит. По названию пазухи определяется термин, означающий ее воспаление, — гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит. Заболевание может быть одной какой-либо пазухи — моносинусит, но у детей обычно в воспалительный процесс оказываются вовлеченными сразу несколько (полисинусит) или все пазухи (пансинусит).

Воспаление околоносовых пазух чаще всего связано с острой респираторно-вирусной инфекцией, во время которой развивается выраженный отек слизистой оболочки носа, а затем присоединяется гнойная инфекция.

Обильное и длительное обсеменение слизистой оболочки носа микробами и часто вирусами, особенно при нарушении иммунитета, ведет к проникновению инфекции в пазухи, таким образом и возникает синусит.

Чем дольше продолжается насморк, тем большие возможности для распространения в другие пазухи получает инфекция. Возникновение и развитие синуситов у детей имеет свои возрастные особенности. Так, частые насморки у ребенка воспринимаются родителями несерьезно, многие считают это обычным явлением. Повторяющиеся через короткие промежутки времени насморки должны насторожить родителей. Насморк может быть легким, а последствия — тяжелыми! Нормальное состояние носа у ребенка должно обеспечивать свободное носовое дыхание. Никакого насморка не должно быть! При частых и длительных насморках требуется обследование у ЛОР-врача, иногда больному ребенку необходимо провести рентгенологическое обследование. При продолжительном и не поддающемся обычному лечению насморке, при частых повторных заболеваниях показана томография — компьютерная или (у маленьких детей) магнитно-резонансная, ее результаты позволяют поставить точный диагноз и определить выбор лучшего метода лечения.

Синуситы бывают острые и хронические. Диагностика синусита у взрослых проста, однако у детей она крайне затруднена, что связано с бессимптомным течением заболевания. Родители не замечают ничего, кроме затруднения дыхания через нос и насморка. Нередко бывают выражены общие симптомы, такие как небольшая температура, вялость, общее недомогание, отсутствие аппетита, кашель, иногда возможны подъемы температуры тела до 38-39 градусов. Изменения в анализе крови показывают, что в организме идет воспалительный процесс. Педиатр, как правило, делает заключение о наличии ОРЗ, трахеита, бронхита, а назначенное лечение бывает малорезультативным. При таких симптомах необходима консультация ЛОР-врача. Длительное существование нелеченного синусита вызывает осложнения, чаще всего со стороны ушей — тубоотит, острый катаральный или гнойный средний отит.

Заболевания околоносовых пазух у детей встречаются часто, но своевременно диагностируются редко. При одновременном наличии синусита и аденоидных разращений последние скрывают, маскируют патологические изменения в пазухах: все жалобы и объективные признаки укладываются в симптоматику состояния при аденоидных разращениях. Лишь проведенная аденотомня, после которой восстанавливается дыхание через нос, а гнойный насморк остается, позволяет заподозрить синусит. Такое состояние объясняется тем, что в ближайшие дни после операции исчезает отек слизистой оболочки носа, открываются естественные соустья пазух и из них усиливается отток гноя. Рентгенологические обследования выявляют скрытно протекавшее воспаление.

В отличие от взрослых, у детей редко развивается острый, бурно протекающий синусит, сопровождающийся высокой температурой, головной болью, резкой заложенностью носа, болезненностью при пальпации области пазухи, тяжестью в голове. Но если такое произойдет, больному должна быть оказана срочная квалифицированная помощь ЛОР-врачом, чаще всего в условиях специализированного стационара.

За последние годы заболевания детей синуситами увеличились.

Как лечатся синуситы? Первым необходимым и важным этапом лечения является применение лекарственных средств и манипуляций, направленных на снятие отека слизистой оболочки носа и носоглотки. Это достигается с помощью сосудосуживающих препаратов, к числу которых относятся эфедрин, нафтизин, галазолин, називин. С их помощью создаются условия для улучшения оттока воспалительного секрета из полости носа и околоносовых пазух, восстанавливается воздушность синусов.

Очень важно как можно чаще производить хороший туалет носа, особенно после применения капель, сочетая высмаркивание с активными движениями и использованием гимнастических упражнений, бега, катания на велосипеде, санках и пр. Гулять можно, если позволяет общее состояние.

При консервативном лечении у большинства детей достаточно эффективно использование метода перемещения по Проетцу (кукушка) и отсасывание слизи из носа по Зондерману. Эти процедуры выполняет врач в поликлинике. Они безболезненные, и их проводят после закапывания в полость носа сосудосуживающих средств. Благодаря их действию расширяются естественные отверстия, что облегчает отток гноя и промывание пазух. Число подобных процедур зависит от тяжести заболевания.

У маленьких детей перечисленные процедуры часто бывают эффективными: исчезает отек слизистой оболочки носа, уменьшается количество секрета, меняется его характер — из гнойного он превращается в слизисто-гнойный, уменьшается его количество, затем выделения прекращаются, появляется свободное носовое дыхание. Все это свидетельствует о положительных результатах проводимого лечения.

В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения, при продолжающемся гнойном процессе и сохранении отечности слизистой оболочки необходимо проведение пункции верхнечелюстных пазух или применение синус-катетера «ЯМИК».

Показания к пункции (проколу) верхнечелюстных пазух определяет врач. У маленьких детей пункцию проводят редко, в более старшем возрасте — чаще.

Пункция пазух выполняется только с согласия родителей. У некоторых существует мнение, что первая пункция в последующем влечет за собой повторные, что пункции не способствуют выздоровлению. Это неправильно. Во всяком случае, необходим индивидуальный подход к решению вопроса о необходимости пункции. Основным консервативным методом лечения у таких больных является применение капель, физиотерапевтических процедур и антибиотиков. Однако нередко этого бывает недостаточно, воспалительный процесс полностью не купируется, и приходится прибегать к пункции.