Адрено-генитальный синдром

Адрено-генитальный синдром (АГС) возникает вследствие наруше­ния синтеза гормонов в надпочечниках и яичниках, что способствует возникновению ряда патологических признаков.

Заболевание, генетически обусловленное, начинается в период вну­триутробного развития (врожденная форма АГС) или проявляется в ста­дии полового созревания (пубертатная форма АГС). Реже признаки дан­ной патологии проявляются после завершения полового созревания (постпубертатная форма АГС).

Врачу — акушеру-гинекологу приходится наблюдать женщин, стра­дающих простой вирилизирующей (омужествляющей) формой АГС (сольтеряющая и гипертензивная формы встречаются редко, в раннем детстве).

Возникновение простой вирилизирующей формы АГС связано с по­вышением синтеза андрогенов в коре надпочечников, обусловленным недостаточностью фермента С21-гидроксилазы. Недостаток этого фермен­та ведет к снижению синтеза кортизола и увеличению предшественни­ков — андрогенов (тестостерон, дегидроэпиандростерон, андростендиол). Андрогены оказывают маскулинизирующее влияние, на организм девоч­ки (телосложение и рост волос по мужскому типу, недоразвитие вторич­ных половых признаков, гипертрофия клитора и др.).

Врожденная форма АГС. Избыточное образование андроге­нов начинается во внутриутробном периоде. Если этот процесс возникает с 13-14 нед внутриутробного развития, происходит резкая вирилизация наружных половых органов (пенисообразный клитор, половые складки соединяются и образуют подобие мошонки, сохраняется урогенитальный синус), вследствие чего иногда допускаются ошибки в определении пола при рождении. Развитие матки, труб и яичников не искажается. Вслед­ствие нарушения развития наружных половых органов врожденную фор­му АГС относят к ложному женскому гермафродитизму.

В детском возрасте гиперандрогения приводит к ускорению роста (в первое десятилетие жизни) и созревания костной системы, развитию полового оволосения по мужскому типу. Вследствие раннего созревания костной системы девочки перестают расти раньше обычного и рост их бывает невысоким при значительном развитии мускулатуры (плечевой пояс широкий, таз узкий).

В связи с повышением андрогенов вторичные половые признаки не развиваются, рано (с 3-4 лет) начинается оволосение лобка и подмы­шечных впадин, с 8-10 лет появляются волосы на лице (верхней губе и в области рта, бакенбарды). Если не проводить лечение, менструальная функция не возникает. Таким образом, происходит процесс преждевре­менного полового развития гетеросексуального типа.

Рис. 52

Пубертатная форма адреногенитального синдрома: рост волос на лице, гипертрофия клитора

Диагностика врожденного АГС у девочек основана на данных анам­неза, осмотра, антропометрии, ознакомления со строением наружных по­ловых органов. Важное значение имеет определение 17-кетостероидов, экскреция которых в 5-10 раз превышает возрастную норму. По показа­ниям применяют рентгенологические методы исследования: гинекографию (определяются матка и яичники), рентгенографию надпочечников на фоне пневмоперитонеума (надпочечники увеличены, но форма их не изменена). Данный метод применяется для дифференциальной диагно­стики между гиперплазией надпочечников, присущей АГС, и омужествляющей опухолью (увеличен один надпочечник, форма его неправиль­ная). Дифференциально-диагностическое значение имеет и проба с преднизолоном. При АГС введение преднизолона в течение 5-6 дней вызывает снижение экскреции 17-кетостероидов до уровня, присущего возрасту девочки, при опухолях экскреция 17-кетостероидов не умень­шается.

Лечение врожденного АГС состоит в применении преднизолона, производных кортизона или дексаметазона, которые подавляют выделе­ние АГТГ, что способствует уменьшению синтеза андрогенов. Лечение начинается непосредственно после установления диагноза; дозы препа­ратов должны соответствовать возрасту девочки (3-6 лет — 2,5-5 мг, 7-11 лет — 5-7 мг, 12-15 лет — 7-0 мг в сутки); их действие кон­тролируется периодическим исследованием экскреции 17-кетостероидов.

Своевременно начатое печение (до 7-8 лет) подавляет вирилизацию, нормализует процессы роста и формирования телосложения, в дальней­шем возникает менструальная функция. После 10 лет эффект маскули­низации закрепляется настолько, что лечение не дает ожидаемого эффекта. Учитывая врожденный характер патологии, поддерживающие дозы преднизолона (дексаметазон и др.) применяются постоянно.

Терапия врожденного АГС включает также применение хирургиче­ской коррекции наружных половых органов (ампутация клитора, рассе­чение наружной стенки урогенитального синуса, формирование входа во влагалище).

Пубертатная форма АГС. Причиной возникновения данной патологии также является дефицит С₂₁-гидроксилазы. Однако в отличие от врожденной формы АГС дефицит указанного фермента выражен в меньшей степени и проявляется в период полового созревания, когда(происходит физиологическое усиление эндокринной функции надпочечников. Гиперандрогения при данной форме АГС выражена меньше, чем при врожденной, что определяет особенности клинической картины. На клиническое проявление данной патологии влияет также более позднее проявление нарушения стероидогенеза в надпочечниках.

При данной форме АГС гипертрихоз выражен умеренно. Рост волос на лице (рис. 52, а), ногах, вокруг сосков, оволосение скудное, на лобке — по мужскому типу (рис. 52,6). Молочные железы развиваются медленно, нормальная менструальная функция не устанавливается (гипоменструальный синдром). Грубых изменений в телосложении не бывает, но отмечается сужение таза и увеличение ширины плеч. Отмечается гипертрофия клитора; других аномалий наружных половых органов нет. Характерно наличие acnae vulgaris на лице, спине и груди.

Постпубертатная форма АГС (рис. 53). Характеризуется тем, что дефицит фермента С₂₁-гидроксилазы и нарушение стероидогенеза в надпочечниках (гиперандрогения) проявляются после завершения процессов полового и физического созревания, в возрасте 17-20 лет и старше. Поэтому действие избыточного содержания андрогенов выража­ется в виде постепенно усиливающегося гипертрихоза (рост волос на лице, околососковых кружках, ногах) и небольшой гипертрофии клитора. Менструальные циклы ановуляторные, менструации редкие, скудные (гипоменструальный синдром), нередко наступает спаниоменорея или аменорея, характерно бесплодие.

Распознавание пубертатной и постпубертатной форм АГС производится на основании данных анамнеза, осмотра, применения исследова ния половой системы и функции надпочечников. При необходимости иск­лючить наличие вирилизирующей опухоли надпочечников применяют рентгенологическое исследование и пробу с преднизолоном (при наличии опухоли экскреция 17-кетостероидов не снижается),

В некоторых случаях необходимо длительное исследование (рентгено­логическое исследование половой системы, комбинированные пробы для выяснения гиперандрогении надпочечникового или яичникового проис­хождения), чтобы провести дифференциальный диагноз между постпубертатной формой АГС и синдромом склерокистозных яичников.

Лечение пубертатной и постпубертатной форм АГС состоит в при­менении преднизолона (дексаметазон и др.). Длительное применение глюкокортикоидов способствует уменьшению выделения АКТГ гипофи­зом, что снижает синтез андрогенов в надпочечниках. Для регуляции функции яичников применяются малые дозы (2,5-5 мг в день, не более 10 мг) преднизолона. При систематическом и правильном лечении воз­можно не только восстановление менструальной функции, но и наступ­ление беременности.