79. Диф. Диагностика цирротического туберкулеза легких.

Двусторонний цирротической туберкулез по клинико-рентгенологическим данным может иметь сходство с саркоидозом органов дыхания в III стадии. При саркоидозе диффузные фиброзные изменения локализуются в основном в средних и нижних отделах легких, нередко выявляются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, реакция на туберкулин слабоположительная или отрицательная. Диагноз саркоидоза может быть подтвержден обнаружением саркоидной гранулемы при гистологическом исследовании лимфатических узлов или слизистой оболочки бронха.

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез.

2. Метапневмонический цирроз или карнификация после первичной пневмонии.

3. Центральный рак.

4. Силикоз.

80. Сухой (фибринозный) туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).

Фибринозный (сухой) плеврит-форма плеврита, при которой развиваются фибринозные наложения на плевральных листках, в плевральной полости свободной жидкости не определяется.

Оно чаще возникает как осложнение при любой локализации и форме туберкулеза, но может быть и первым проявлением туберкулезной инфекции в организме. Туберкулезный плеврит диагностируют у 3-6% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, чаще у детей, подростков, лиц молодого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Морфологическим субстратом туберкулезного поражения плевры является туберкулезный бугорок на висцеральной или париетальной плевре, который возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации МБТ. При этом большое значение имеет гиперсенсибилизация организма. Патоморфологические изменения в плевре характеризуются большим многообразием: обсеменение с образованием множественных бугорков, формирование более крупных очагов, развитие казеозного некроза в образовавшихся очагах.

В зависимости от характера плеврального содержимого туберкулезный плеврит бывает сухим (фибринозным) и экссудативным.

Сухой или фибринозный плеврит в большинстве случаев возникает при обострении туберкулезного процесса в легких или в лимфатических узлах грудной полости. Изолированно взятый диагноз "сухой плеврит" означает, что основное заболевание осталось нераспознанным.

Ведущими клиническими симптомами при фибринозном плеврите являются боли, связанные с актом дыхания и сухой кашель. Характер болей зависит от локализации плеврита (при верхушечной локализации боли могут иррадиировать по плечевому сплетению; междолевые плевриты сопровождаются стойкими болями в межлопаточном пространстве; при диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки). Эти плевриты необходимо дифференцировать с заболеваниями почек и желчевыводящих путей (особенно правосторонние). Левосторонние костальные плевриты, протекающие с сильными болями, нередко приходится дифференцировать со стенокардией.

При аускультации - ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом и при этом увеличивается болезненность в грудной клетке. После перенесенного фибринозного плеврита могут отчетливо выявляться плевроапикальные, костальные, косто-диафрагмальные, медиастинальные наслоения, зубчатость и деформация контуров диафрагмы, а также утолщение плевры в междолевых щелях Морфологическим субстратом этой формы плеврита является туберкулезное воспаление преимущественно в париетальной плевре с последующим расстройством циркуляции плевральной жидкости, но экссудации в плевральную полость не происходит. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к организации фибрина и образованию в некоторых участках сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Сухой (фибринозный) ТП часто возникает подостро и протекает с малой субфебрильной температурой, реже начинается остро. В пользу туберкулезной этиологии сухого плеврита говорят молодой возраст, наличие контакта с больным активной формой туберкулеза в анамнезе, положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (особенно вираж), умеренные изменения в гемограмме, иногда выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезный очаг в легком. При рентгенологическом исследовании выявляется тень уплотненной междолевой плевры

Больные плевритом обычно сами обращаются к врачу с выраженными жалобами. Характерны объективные изменения, выявляемые при осмотре грудной клетки, перкуссии, аускультации и определении голосового дрожания. В диагностике сухого туберкулезного плеврита важны анамнез, позволяющий заподозрить у больного туберкулез, шум трения плевры при аускультации.