38. Пневмоперитонеум (определение, показания, противопоказания, осложнения).

Пневмоперитонеум (ПП) - метод лечения туберкулеза легких, заключающийся во введении через иглу воздуха в брюшную полость. При выполнении ПП введенный в брюшную полость газ вызывает висцеро-висцеральный рефлекс, спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови.

Основные показания к применению искусственного пневмоперитонеума (по И.А. Шаклеину):

- инфильтративный туберкулез легкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;

- диссеминированный подострый туберкулез;

- пневмоническая фаза первичного туберкулеза легкого;

- фиброзно-кавернозный туберкулез с прикорневой локализацией каверн;

- легочное кровотечение.

Искусственный пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапевтических препаратов, увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками, особенно в средних и нижних отделах легких, ускоряет рассасывание обширных инфильтративно-пневмонических изменений, аспирационных пневмоний. В комбинации со специфической химиотерапией этот метод эффективен при воспалении доли легкого, гематогенно-диссеминированном процессе, кавернозном туберкулезе (независимо от локализации каверны). Данный вариант коллапсотерапии используют при неэффективности химиотерапии в связи с непереносимостью препаратов или лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

Противопоказания к ПП:

1. облитерация дренирующего бронха в процессе заживления каверны и образование «блокированной» каверны;

2. генерализованный, в т.ч. милиарный туберкулез;

3. дыхательная недостаточность II-III степени;

4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;

5. активный туберкулез органов малого таза;

6. ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов;

7. амилоидоз внутренних органов;

8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

Осложнения:

- повреждение стенки кишки (до 1%);

- подкожная эмфизема или медиастинальная эмфизема (3-5%);

- развитие спаек в брюшной полости (30-40%);

- пневмоперитонит (2-8%);

- воздушная эмболия (до 0,01%).

39. Хирургическое лечение (цели, показания, виды оперативного вмешательства).

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии.

Цели:

1) Установление диагноза при невозможности исключить/подтвердить диагноз туберкулеза другими методами диагностики.

2) Ликвидация источника выделения МБТ при наличии полостей распада на фоне контролируемой ХТ.

3) Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии.

4) Осложнения и последствия туберкулеза легких.

Показания:

- высокая вероятность неудачи в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью

- напряженный пневмоторакс

- персистирующее бактериовыделение по мазку или культуре, несмотря на надлежащую химиотерапию, высокий риск рецидива

- прогрессирование туберкулеза, несмотря на надлежащую химиотерапию

- туберкулез с МЛУ или ШЛУ, отсутствие положительной радиологической и/или бактериологической динамики в течение первых 3-4 месяцев химиотерапии, аллергические, токсические и смешанные побочные эффекты лекарств, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, препятствующих эффективной химиотерапии

- при наличии форм туберкулеза легких с наличием полостей распада, основанием для выполнения резекции легкого являются трудности проникновения антибиотиков в полость распада

- лечение туберкулем и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

- необратимые морфологические изменения в легких и других органах дыхания в связи с разрастанием фиброзных тканей при длительном течении туберкулеза

- позволяет избежать ошибок при дифференциальной диагностике туберкулемы и рака легких

- состояния, непосредственно угрожающие жизни

При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства: резекция лёгких, пневмонэктомия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка; операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика), видеоторакоскопическая санация полости плевры; плеврэктомия, декортикация лёгкого, торакостомия; операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи), удаление внутригрудных лимфатических узлов, разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.