Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисо) |
|
(карведилол) |
||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
||
(спиронолактон) |
||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
|||||
|
NYHA III/IV |
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
||
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |
Почему при ХСН показаны БАБ?
Уменьшают дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза
Уменьшают число гибернирующих («спящих») кардиомиоцитов
Увеличивают зоны сокращающегося миокарда улучшают показатели гемодинамики
Уменьшают степень ишемии миокарда в покое и особенно при ФН
Уменьшают ЧЖС и частоту ЖА
Оказывают антифибрилляторное действие, что снижает риск ВСС
Российские национальные Рекомендации РКО, 2013
БАБ при ХСН: опровержение устоявшихся догм
|
|
|
|
|
Доказательства |
||
|
|
Исследования |
В серии крупных |
||||
|
|
исследований |
|||||
|
|
Подтверждена связь |
подтверждено |
||||
Догма |
благоприятной |
||||||
между уровнем |
|||||||
действие бета- |
|||||||
|
|
норадреналина и |
|||||
Бета-блокаторы |
блокаторов при ХСН |
||||||
тяжестью сердечной |
|||||||
противопоказаны |
|
|
|||||
недостаточности |
|
|
|||||
больным с |
|
|
|||||
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|||
сердечной |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
недостаточностью |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1970 |
1975 |
1980 |
1985 |
1990 |
1995 |
2000 |
«Теперь мы знаем, что бета-блокада имеет дополнительные преимущества, позволяющие снизить как заболеваемость, так и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью»
Goldstein S, Arch Intern Med 2002; 162: 641-648
Повышенная ЧСС повышает риск сердечно- сосудистых осложнений
Гемодинамическая нагрузка на артериальную стенку 1
Повреждение |
Разрыв бляшки3 |
эндотелия2 |
ЧСС |
|
|
Атеросклероз4 |
Атеротромбоз5 |
|
Сердечно-сосудистые |
|
осложнения |
1-Gordon D et al. Lab Invest. 1983;45:14-19. 2-Strawn WB et al. Circ Res. 1991;68:1270-1279. 3-Heidland UE et al. Circulation. 2001;104:1477-1482. 4- Beere PA, et al. Science. 1984;226:180-182. 5-Aronov W. S et al. Am J Cardiol. 1996;78:1175-1176.
ЧСС и разрыв атеросклеротической бляшки
Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.
Общая смертность, смертность, связанная с некоторыми заболеваниями и частота сердечных сокращений в популяции
Обследованная популяция
961 |
2277 |
2120 |
1202 |
576 |
379 |
|
|
|
|
|
|
Wilhelmsen l.,Eur Heart J. 1986;7:279-288
Важность снижения частоты сердечных сокращений для улучшения функции ЛЖ
Изменение ФВ (%)
3
+2.2
2
1
0-4.5
-1 -2 -3 -4
-5
P<0.002
Изменение КСОЛЖ и КДОЛЖ (мл)
|
30 |
КДО ЛЖ |
|
|
|
|
20 |
+8 |
|
10 |
|
|
-65 |
|
|
0 |
|
|
|
|
60 и/мин |
-10 |
|
80 и/мин |
-20 |
|
|
-30 |
|
|
-40 |
|
|
-50 |
|
|
-60 |
|
|
-70 |
P=0.0 3 |
|
|
КСО ЛЖ
+23
-61
P<0.001
Положительные эффекты β-блокады на функцию ЛЖ нивелируются при повышении ЧСС
Thackray SD. Am Heart J. 2006;152:713.e92713.
При сниженной ФВ ЛЖ на фоне ИБС при ЧСС >70 |
||||
уд/мин увеличивается риск развития осложнений ССЗ |
||||
% госпитализаций по поводу фатального и |
|
|
|
|
нефатального ИМ в группе плацебо |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
46% |
|
|
|
|
P=0.0066 |
|
ЧСС ≥ 70 уд\мин |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС < 70 уд\мин |
|
0 |
|
|
|
|
0 |
0.5 |
1 |
1.5 |
2 |
|
Годы |
|
|
|
* сердечно-сосудистая смертность, госпитализации по поводу СН, госпитализации по поводу смертельного и |
||||
несмертельного ИМ и реваскуляризации |
|
|
|
|
Fox K. Lancet 2008; 372: 817–821
|
|
Частота ВСС у пациентов после ИМ с |
|
|||||
|
|
|
|
дисфункцией ЛЖ |
|
|
||
|
30 |
28 |
|
|
|
28 |
Общая Смертность |
|
at 2 years |
|
|
|
Смертность от Аритмий |
||||
20 |
|
20 |
|
|
|
21 |
19,8 |
|
Mortality |
|
18 |
|
|
|
|||
|
|
16 |
16 |
|
|
|||
|
14 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
12 |
|
||
|
|
10 |
|
|
|
|
||
Group |
10 |
|
7 |
|
|
|
9,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Control |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
TRACE |
CAPRICORN |
EMIAT |
MADIT |
MUSTT |
MUSTT |
MADIT II* |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
Inducible |
Registry |
|
|
|
Общая Смертность ~20-30%; ВСС ~50% от всех смертей |
||||||
TRACE: Kober L, et al. N Engl J Med 1995; 333: 1670-6.
CAPRICORN: The CAPRICORN Investigators. Lancet 2001; 357: 1385-90.
* MADIT II mortality values at 20 months.
Влияние ББ на смертность больных с ХСН |
|
|||||
Название КИ |
Кол-во |
Смертность, % |
Снижение |
р |
||
|
|
|||||
больных |
плацебо |
препарат |
риска, % |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|||
MDC |
383 |
10,1 |
11,9 |
- |
>0,05 |
|
CIBIS I |
641 |
20,9 |
16,6 |
20 |
>0,05 |
|
CIBIS II |
2647 |
17,3 |
11,8 |
32 |
<0,001 |
|
MERIT-HF |
3991 |
11,0 |
7,2 |
34 |
<0,001 |
|
ANZ |
415 |
12,6 |
9,6 |
24 |
>0,05 |
|
US |
1094 |
7,8 |
3,2 |
65 |
<0,001 |
|
CAPRICORN |
1959 |
15,0 |
12,0 |
23 |
<0,001 |
|
COPERNICUS |
2289 |
18,5 |
11,4 |
35 |
<0,0002 |
|
Результаты мета-анализа 29 плацебо-контролируемых исследований: |
||||||
|
снижение смертности на 26% |
|
|
|||