![](/user_photo/_userpic.png)
- •Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- •Сердечно-сосудистая смертность –
- •Патофизиологические основы лечения ОКС
- •Инфаркт миокарда
- •Восстановление
- •Цели реперфузионного лечения в разные
- •Показания для
- •ОКС с ↑ ST (нижний)
- •ОКС с ↑ ST (передний)
- •Задний (базальный) Q ИМ (а)
- •Задний (базальный) Q ИМ (б)
- •Эффективность тромболизиса и время введения препарата
- •ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
- •Противопоказания для
- •Противопоказания для
- •1)Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт,
- •InTIME II: Оценка риска у больных ОИМ в ближайшие 30 суток
- •Предикторы отказа от применения ТЛТ ТЛТ
- •Идеальный
- •Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
- •Тромболитические препараты-2008
- •Алтеплаза достоверно больше
- •«Поздний тромболизис»
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Актилизе®
- •Актилизе®
- •Клинические преимущества алтеплазы
- •TIMI 10B: эффективность
- •ASSENT-1 - исследование II фазы по
- •ASSENT-1: основные
- •безопасности применения
- •ASSENT-2: оценка безопасности и
- •Сравнение Metalyse® и
- •Стратегии сокращения времени до лечения
- •ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с целью оценки возможности проведения и
- •Проведение тромболизиса на
- •«Прерванный инфаркт миокарда»
- •Время до тромболизиса, частота
- •Алгоритм проведения
- •Противопоказания для проведения
- •Контрольный лист
- •Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
- •Подбор дозы
- •Методика введения Метализе
- •Вероятность смерти или ВЧК
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •Догоспитальный тромболизис при ОИМ!
- •Каковы
- •1.Динамика ЭКГ
- •БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
- •ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?
- •Антитромботическая
- •Антитромботическая
- •ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с
- •ASSENT-3: основные
- •СRUSADE: «крестовый поход без цели»
- •Конфликт? Партнерство?
- •30-сут смертность (%)
- •Процедура ЧКВ
- •«Опытный» центр
- •Французский регистр лечения ОИМ, 2005
- •Догоспитальный тромболизис в комбинации
- •Смертность в сравнении с ПЧКВ
- •Эффективность различных видов реперфузионной терапии в лечении ОИМ с подъемом ST
- •ТЛТ предпочтительнее, если
- •Что мы можем предпринять?
- •Инвазивная реканализация
- •Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет!
- •Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от______________ 2007 г №
- •Лечение из расчета 30
- •Лечение из расчета 30
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk51x1.jpg)
Догоспитальный тромболизис при ОИМ!
Время = миокард |
разовый болюс за 5-10 секунд |
•Значительно упрощается процедура введения
•Инъекция может быть сделана в «полевых условиях»
•Любым обученным медицинским специалистом
•Быстрое начало нозологической терапии
•Восстанавливает реперфузию еще до возникновения некроза
•Увеличивает вероятность «прерванного» ИМ
•Улучшает исход и качество жизни после ОИМ
•Уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk52x1.jpg)
Каковы
неинвазивные критерии успешности тромболизиса?
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk53x1.jpg)
1.Динамика ЭКГ
2.Динамика маркеров некроза
3.Реперфузионные аритмии
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk54x1.jpg)
БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
Кратность превышения пределов нормы
Успешный тромболизис
Обычное течение ИМ,
Безуспешный
тромболизис
Время от начала ИМ |
По Затейщикову Д.А. |
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk55x1.jpg)
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Желудочковая экстрасистолия.
Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из AV- соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1 минуту и не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьезными нарушениями гемодинамики.
Национальное руководство по СМП, 2007
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk56x1.jpg)
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?
1.Тип инфаркта миокарда
2.Возраст пациента
3.Пол пациента
4.Время от начала клинической симптоматики
5.Масса тела пациента
6.Клиренс креатинина
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk57x1.jpg)
Антитромботическая
стратегия после тромболизиса
1. Аспирин – нагрузочная доза 165-
325 мг, затем по 75-150 мг/сут
неопределенно долго
2. Клопидогрел – нагрузочная доза
300 мг (75 мг у пациентов старше
75 лет), затем по 75 мг/сут первые
4 недели
3. Блокаторы ГП IIb/IIIa – только при
инвазивной стратегии лечения
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk58x1.jpg)
Антитромботическая
стратегия после тромболизиса (2)
- НФГ - В/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ), далее инфузия со скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч). Подбор дозы под контролем АЧТВ (в 1,5-2 раза выше нормы). АЧТВ определять через 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапиии. Через 6 часов после каждого изменения дозы. Длительность инфузии 24-48 часов
- Эноксапарин - В/в болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни. Первые 2 дозы для п/к
введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в\в доза не вводится. Поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.
- Фондапаринукс – В/в болюс 2,5 мг; со вторых суток под кожу живота в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки до 8-го дня болезни.
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk59x1.jpg)
ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом
Проспективное рандомизированное многоцентровое исследование, 6 095 пациентов с острым инфарктом миокарда были рандомизированы для одной из трех открытых схем:
Полная доза тенектеплазы в сочетании с низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) в течение максимум 7 дней (n=2 040)
Половина дозы тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу низкодозовым нефракционированным гепарином и 12-часовая инфузия абсиксимаба (n=2 017)
Полная доза тенектеплазы в сочетании с дозированным по весу нефракционированным гепарином в течение 48 часов (n=2 038).
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk60x1.jpg)
ASSENT-3: основные
выводы в отношении эноксапарина
Комбинация тенектеплазы при однократном болюсном введении и эноксапарина снижает частоту ишемических
осложнений при ОИМ по сравнению с
нефракционированными гепаринами.
Комбинация ТНК плюс эноксапарин удобна в применении, при этом нет необходимости следить за свертываемостью крови.
Исследование ASSENT-3 подтвердило, что эноксапарин может быть полезным в дополнение к тромболитической терапии.
Однако исследование ASSENT-3 PLUS показало, что эноксапарин может вызывать нежелательные эффекты у пожилых (повышается риск фатальных кровотечений).