![](/user_photo/_userpic.png)
- •Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
- •Сердечно-сосудистая смертность –
- •Патофизиологические основы лечения ОКС
- •Инфаркт миокарда
- •Восстановление
- •Цели реперфузионного лечения в разные
- •Показания для
- •ОКС с ↑ ST (нижний)
- •ОКС с ↑ ST (передний)
- •Задний (базальный) Q ИМ (а)
- •Задний (базальный) Q ИМ (б)
- •Эффективность тромболизиса и время введения препарата
- •ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов
- •Противопоказания для
- •Противопоказания для
- •1)Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт,
- •InTIME II: Оценка риска у больных ОИМ в ближайшие 30 суток
- •Предикторы отказа от применения ТЛТ ТЛТ
- •Идеальный
- •Оценка степени восстановления кровотока по шкале TIMI
- •Тромболитические препараты-2008
- •Алтеплаза достоверно больше
- •«Поздний тромболизис»
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
- •Актилизе®
- •Актилизе®
- •Клинические преимущества алтеплазы
- •TIMI 10B: эффективность
- •ASSENT-1 - исследование II фазы по
- •ASSENT-1: основные
- •безопасности применения
- •ASSENT-2: оценка безопасности и
- •Сравнение Metalyse® и
- •Стратегии сокращения времени до лечения
- •ASSENT-3 PLUS - первое крупное рандомизированное исследование с целью оценки возможности проведения и
- •Проведение тромболизиса на
- •«Прерванный инфаркт миокарда»
- •Время до тромболизиса, частота
- •Алгоритм проведения
- •Противопоказания для проведения
- •Контрольный лист
- •Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин
- •Подбор дозы
- •Методика введения Метализе
- •Вероятность смерти или ВЧК
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •Догоспитальный тромболизис при ОИМ!
- •Каковы
- •1.Динамика ЭКГ
- •БЕЛКИ МИОКАРДА ПРИ РЕПЕРФУЗИИ
- •ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ, НЕ ТРЕБУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
- •Какие факторы наиболее важны при выборе дозы антикоагулянта?
- •Антитромботическая
- •Антитромботическая
- •ASSENT-3 исследование с целью сравнения нефракционированного гепарина и низкомолекулярного гепарина в комбинации с
- •ASSENT-3: основные
- •СRUSADE: «крестовый поход без цели»
- •Конфликт? Партнерство?
- •30-сут смертность (%)
- •Процедура ЧКВ
- •«Опытный» центр
- •Французский регистр лечения ОИМ, 2005
- •Догоспитальный тромболизис в комбинации
- •Смертность в сравнении с ПЧКВ
- •Эффективность различных видов реперфузионной терапии в лечении ОИМ с подъемом ST
- •ТЛТ предпочтительнее, если
- •Что мы можем предпринять?
- •Инвазивная реканализация
- •Система догоспитального тромболизиса Франции создавалась более 10 лет!
- •Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от______________ 2007 г №
- •Лечение из расчета 30
- •Лечение из расчета 30
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk21x1.jpg)
Тромболитические препараты-2008
Метализе |
Единственный разовый болюс |
|
тенектеплаза |
Доказанная эквивалентность с альтеплазой |
|
|
(rt-PA) |
|
|
+ Улучшенный профиль безопасности |
|
Актилизе |
«Золотой стандарт» до 2000 года, лучшие |
|
альтеплаза, |
результаты снижения летальности в период |
|
rt-PA |
до 5 лет после ИМ, болюс + инфузия 90 |
|
минут |
||
|
||
Проурокиназа |
Не антигенна, как и rt-PA. эквивалентность с rt- |
|
|
PA |
|
|
не доказана, проходимость КА и летальность = |
|
|
СК, при более высокой частоте ВЧК, в Европе |
|
|
использование не разрешено |
|
Стрептокиназа |
Уступает по результатам проходимости КА и |
|
|
летальности, антигенен, нельзя назначать |
|
|
повторно, доступен по цене |
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk22x1.jpg)
Алтеплаза достоверно больше
чем СК открывает коронарные
100 артерии*
90
81%
80 |
|
|
27 |
73% |
|
70 |
|
60% |
|
|
|
% 60 |
54% |
|
|
|
|
|
|
35 |
TIMI II |
||
50 |
|
28 |
|
||
25 |
|
|
TIMI III |
||
40 |
|
|
|||
|
64 |
|
|||
30 |
|
|
|
|
|
20 |
29 |
32 |
|
38 |
|
10 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
SK+sc |
SK`+IV |
tPA+IV |
tPA/SK+IV |
|
|
heparin |
heparin |
heparin |
heparin |
|
GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J
Med 329 (1993) 1615
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk23x1.jpg)
«Поздний тромболизис»
Терапия = 6-12 часов после начала симптомов
исследование LATE показало 27% снижения летальности
при лечении алтеплазой (Актилизе) в промежутке времени 6-12 часов
исследование EMERAS со СК показало статистически не достоверное снижение летальности на 12% при такой же задержке времени.
Тромбы, устойчивые к другим тромболитикам
В случаях отсутствия эффекта после терапии СК, последующее назначение алтеплазы (Актилизе)
позволяло добиться адекватной реперфузии у 57% этих же больных.
Circulation 1993;
88(6): 2556-64
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk24x1.jpg)
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
1.Тип инфаркта миокарда
2.Возраст пациента
3.Пол пациента
4.Время от начала клинической симптоматики
5.Масса тела пациента
6.Клиренс креатинина
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk25x1.jpg)
Какие факторы наиболее важны при выборе дозы тромболитика?
1.Тип инфаркта миокарда
2.Возраст пациента
3.Пол пациента
4.Время от начала клинической симптоматики
5.Масса тела пациента
6.Клиренс креатинина
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk26x1.jpg)
Актилизе®
альтеплазе
Схемы ускоренного введения Актилизе® (100 мг) при остром инфаркте миокарда
в течение 6 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг |
|
Инфузия |
|
|
Болюс |
|
|
|
50 мг |
35 мг |
|
До начала лечения |
15 мг |
||
4000 МЕ гепарина в/в |
1-2 мин |
30 мин |
60 мин |
+ в/в инфузия 1000 |
|
|
|
МЕ/час |
|
|
|
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk27x1.jpg)
Актилизе®
альтеплазе
Схемы введения Актилизе® (100мг) при остром инфаркте миокарда в течение 6-12 часов от начала развития симптомов:
Масса тела превышает 65 кг |
Инфузия |
|
|
|
Болюс |
|
|
|
50 мг |
40 мг |
|
До начала лечения |
10 мг |
||
4000 МЕ гепарина в/в |
1-2 мин |
60 мин |
120 мин |
|
|||
+ в/в инфузия 1000 |
|
|
|
МЕ/час |
|
|
|
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk28x1.jpg)
Клинические преимущества алтеплазы
• (Актилизе®)
Спасает на 10 жизней больше, чем стрептокиназа на каждые 1000 пациентов с острым инфаркта миокарда (13,6%)
•Возможность «позднего» тромболиза до 6-12 часов от возникновения болей в грудной клетке
•Безопасность и управляемость (период полураспада - 4,5 мин)
•Отсутствие антигенных свойств - возможно повторное введение
•Единственный выбор для пациентов, получавших ранее стрептокиназу в случае повторного инфаркта миокарда
•Минимальное влияние на системные факторы свёртывания крови
•Опыт успешной терапии у более чем 1,5 миллиона пациентов
•17 лет успешного использования в ведущих клиниках всего мира
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk29x1.jpg)
|
Альтеплаза |
||
|
(Актилизе™) |
||
|
|
• «Золотой стандарт» |
|
|
3 |
фибринолитической терапии |
|
|
4 |
• Но есть ряд ограничений: |
|
|
|
||
|
2 |
– в/в инфузия |
|
1 |
ограничивает |
||
|
|||
|
5 |
применение на |
|
|
|
догоспитальном этапе |
NH2 COOH
–даже ускоренное введение занимает 90 минут
![](/html/66808/1878/html_Ca_XsKEFp9.YGxs/htmlconvd-T6kZKk30x1.jpg)
|
“N” |
Тенектеплаза |
|
Asn в 117 (Метализе™) |
|
Y |
Gln на |
|
|
дисульфидные связи |
“T”
Asn на Thr в 103
Y
“K”
Ala-Ala-Ala-Ala
на Lys-His-Arg-Arg
между 296 и 299
NHАктивный сайт 478
2
COOH
Y
сайты гликозилирования
• |
Более выражена |
|
фибриноспецифичность по |
• |
сравнению с альтеплазой |
Более длительный период |
|
|
нахождения в плазме, чем у |
|
альтеплазы (20 мин и 4-6 |
448• |
мин) |
±0,5 мг/кг однократный |
|
• |
болюс |
Устойчивость к ИАП-1 ! |