- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Сепсис-это патологический процесс, в
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Клиническая картина сепсиса
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Характеристика больных с позиций тяжести состояния
- •Распределение больных по локализации первичного очага
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •EGDT - study
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Общество) – согласительная
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
- •РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Фармакотерапия сердечной недостаточност
- •ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
- •Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
- •Новый подход – коррекция гипоксемии
- •ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
- •Глюкокортикоиды в лечении септического
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Проект рекомендаций РАСХИ
- •Почему необходима более строгая регламентация(стандартизация)
- •Риск формирования быстро прогрессирующих органно - системных расстройств с развитием неблагоприятного
- •Ограниченность знаний о фармакокинетике
- •Cуществующая реальность
- •Необходимость регламентации лечебной тактики также обусловлена:
- •Из рекомендаций по лечению септического
- •Проблема №1
- •Cоответствие стартовой схемы
- •Влияние неадекватной АБТ на летальность
- •Как выбрать оптимальную схему АБТ?
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
- •Когда модифицировать схему АБТ
- •Возможна ли деэскалация АБТ при
- •Наиболее типичные изменения в системе
- •Роль Эндогенного Активированного
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Аргументы в пользу применения гепарина
- •Применение гепарина в клинике
- •Применение гепарина в клинике
- •Субпопуляционный анализ из PROWESS study
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
- •Нутритивная поддержка
- •Острая почечная недостаточность
- •ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В
- •ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ДО НАЧАЛА ПГДФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
- •Rational for high flow haemofiltration
- •Диагноз:
- •динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- •ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
- •Терминология
- •Обоснованность рекомендаций
- •Международная консенсусная конференция по педиатрическому
- •Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
- •ССВО
- •Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
- •Инфекция:
- •Возрастспецифические пороговые
- •Тяжелый сепсис у детей
- •Возрастные группы детей применительно к определению тяжести сепсиса
- •Возможные лабораторные критерии сепсиса у детей:
- •Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
- •Респираторная дисфункция
- •Формализованная оценочная система PELOD
- •Печеночная система
- •Оформление диагноза Сепсис?
- •Сепсис первоначальная причина смерти.
- •ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА /
EGDT – study (E.Rivers 2001)
Исходные значения
|
Стандартная |
EGDT |
|
терапия |
|
|
(n=133) |
(n=130) |
ЧСС (в мин) |
114 |
117 |
АДср (мм рт. ст.) |
76 |
74 |
ЦВД (мм рт. ст.) |
6.1 |
5.3 |
ScvO2 [%] |
49.2 |
48.6 |
Лактат (ммоль/л) |
6.9 |
7.7 |
BE [mmol/l] |
-8.9 |
-8.9 |
EGDT - study
Лечебная тактика и показатели жизненно- важных функций через 6 часов терапии
Инфузионные растворы
Гемотрансфузия
Добутамин
ИВЛ ЦВД (мм рт. ст.)
ScvO2 [%]
Стандартная |
EGDT |
терапия |
|
3.5 l |
5.0 l |
18% |
64% |
1% |
14% |
54% |
53% |
11.8 |
13.8 |
66.0 |
77.3 |
BE [mmol/l] |
-8.0 |
-4.7 |
p < 0.001
p < 0.001
p < 0.001
n.s.
p < 0.01
p < 0.001 p < 0.001
EGDT – study (E.Rivers 2001)
РЕЗУЛЬТАТЫ
|
Стандартная |
EGDT |
|
|
терапия |
|
|
Средний койко-день в |
(n=133) |
(n=130) |
|
|
|
|
|
стационаре |
13.0 days |
13.2 days |
|
Внутрибольничная летальность (%) |
46.5 |
30.5 |
p < 0.01 |
Летальность на 28 день (%) |
49.2 |
33.3 |
p < 0.01 |
Летальность на 60 день (%) |
56.9 |
44.3 |
p < 0.03 |
Причины внутрибольничной |
|
||
летальности |
|
|
|
Внезапный сердечно-сосудистый |
45 |
34 |
p < 0.02 |
коллапс (% от летальности) |
|
|
|
Полиорганная недостаточность (% от |
47 |
53 |
n.s. |
летальности) |
|
|
|
КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Domino DM. Chest 2003
Больные:
–2 критерия ССВР, лактат > 4 ммоль/л, АДср > 100 мм рт. ст.
|
CONTROL |
EGDT |
|
Контроль |
|
MAP [mmHg] |
116 |
118 |
АДср (мм рт. ст.) |
||
ScvO2 [%] |
45 |
44 |
Mortality [%] |
61 |
20 |
Летальность (%) |
|
|
В течение 6 часов терапии пациенты группы EGDT получили больший объем инфузионной поддержки по сравнению с больными контрольной группы (p < 0.05)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Цели терапии
250-500 мл кристаллоидов каждые 15
минут (100-200 мл коллоидов)
До:
–АДср ≥ 65 мм рт. ст.
–ЦВД = 8-12 мм рт. ст.
–ДЗЛК = 12-18 мм рт. ст.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Объем инфузионной терапии
ЦВД – 5-2 ДЗЛК – 7-3
|
|
ЦВД |
(ДЗЛК) |
200 |
мл/10 мин |
< 8 |
(12) |
100 |
мл/ 10 мин |
8-14 |
(12-16) |
50 мл/ 10 мин |
> 14 |
(> 16) |
|
Во время инфузии |
> 5 (7) СТОП |
10 мин после инфузии > 2 (3) СТОП
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Глобальные методы оценки целей терапии
–Катетер в легочной артерии
–Эхокардиография – Допплерография (ТЭЭ, чрезкожная)
–PiCCO
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Регионарные методы оценки целей терапии
–Тонометрия
–Микродиализ
–Спектроскопия
–Тканевые pO2, pCO2, pH
Общество) – согласительная
конференция
Доказательная оценка использования
AJRCCM. 2004. 170. 1247
коллоидов при критических состояниях
1. Во всех стадиях шока коллоиды восстанавливают внутрисосудистый объем и тканевую перфузию быстрее чем кристаллоиды вне зависимости от сосудистой проницаемости
(II - A)
2.Коллоиды приводят к уменьшению тканевого отека и могут уменьшать отек легких вследствие терапии шока.
(II - A)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Преимущества современных растворов ГЭК
–Эффективное восполнение объема
–Отсутствие влияния на свертываемость крови
–Отсутствие влияния на функцию почек
–“Лекарственные эффекты”
Уменьшение капиллярной утечки
Уменьшение воспалительного ответа
РЛ
ГЭК
Контроль
Исход |
6 ч |