- •Современные аспекты диагностики и интенсивной терапии сепсиса
- •Сепсис-это патологический процесс, в
- •Современные определения сепсиса
- •СЕПСИС
- •Сепсис и воспаление
- •Роль нейтрофилов при сепсисе
- •Благоприятные и неблагоприятные эффекты нейтрофилов
- •Роль нейтрофилов в процессе повреждения эндотелия
- •Клиническая картина сепсиса
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •Для своевременной диагностики проявлений септического процесса лабораторные исследования должны включать:
- •Характеристика больных с позиций тяжести состояния
- •Распределение больных по локализации первичного очага
- •Достоверные критерии сепсиса
- •Выраженность системного воспаления и
- •Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
- •ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
- •Доказательные методы интенсивной терапии сепсиса
- •EGDT - study
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •EGDT - study
- •EGDT – study (E.Rivers 2001)
- •КРИПТОГЕННЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Общество) – согласительная
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ РАСТВОРОВ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Отрицательный баланс жидкости является предиктором выживаемости больных с септическим шоком
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Алгоритм ранней целенаправленной терапии
- •Использование данного алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе
- •РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •Фармакотерапия сердечной недостаточност
- •ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ДОБУТАМИНА
- •Ранняя целенаправленная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока
- •Новый подход – коррекция гипоксемии
- •ПРОФИЛАКТИКА БИОТРАВМЫ.
- •Глюкокортикоиды в лечении септического
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Факторы риска стресс-поражения ЖКТ
- •Внутрижелудочный рН после введения различных блокаторов
- •Протокол интенсивной терапии гастро-кишечного гемморагического синдрома при сепсисе
- •Важность контроля гликемического фона при сепсисе
- •Проект рекомендаций РАСХИ
- •Почему необходима более строгая регламентация(стандартизация)
- •Риск формирования быстро прогрессирующих органно - системных расстройств с развитием неблагоприятного
- •Ограниченность знаний о фармакокинетике
- •Cуществующая реальность
- •Необходимость регламентации лечебной тактики также обусловлена:
- •Из рекомендаций по лечению септического
- •Проблема №1
- •Cоответствие стартовой схемы
- •Влияние неадекватной АБТ на летальность
- •Как выбрать оптимальную схему АБТ?
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Внебольничный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Госпитальный сепсис
- •Выбор АБТ при Грам(-) бактериемии
- •Когда модифицировать схему АБТ
- •Возможна ли деэскалация АБТ при
- •Наиболее типичные изменения в системе
- •Роль Эндогенного Активированного
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •Аргументы в пользу применения гепарина
- •Применение гепарина в клинике
- •Применение гепарина в клинике
- •Субпопуляционный анализ из PROWESS study
- •Из Рекомендаций Европейского Общества Интенсивной Медицины(ESICM)
- •PROWESS: Дротрекогин Альфа (Активированный)
- •Нутритивная поддержка
- •Острая почечная недостаточность
- •ПО СТАТИСТИЧЕСКИМ ДАННЫМ 67 - 84% БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В
- •ТРАНСФОРМАЦИЯ МЕТОДОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •МЕТОДЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
- •ДО НАЧАЛА ПГДФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО ПОЛЕЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПЗПТ ПРИ ССВО/СПОН
- •Doses of therapy for HFHF – « Putative » definition of HFHF
- •Rational for high flow haemofiltration
- •Диагноз:
- •динамика некоторых лабораторных показателей больного П., 52 лет, и.б. №44014, в процессе ВОВВГФ
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •ПОТЕНЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ, ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
- •ТРЕБОВАНИЯ К ГЕМОДИАЛИЗУ В ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕМ РЕЖИМЕ У БОЛЬНЫХ С СЕПСИСОМ И ПОН
- •Терминология
- •Обоснованность рекомендаций
- •Международная консенсусная конференция по педиатрическому
- •Перед экспертной комиссией было поставлено 4 вопроса:
- •ССВО
- •Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока у детей
- •Инфекция:
- •Возрастспецифические пороговые
- •Тяжелый сепсис у детей
- •Возрастные группы детей применительно к определению тяжести сепсиса
- •Возможные лабораторные критерии сепсиса у детей:
- •Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
- •Респираторная дисфункция
- •Формализованная оценочная система PELOD
- •Печеночная система
- •Оформление диагноза Сепсис?
- •Сепсис первоначальная причина смерти.
- •ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА /
Критерии органной дисфункции у детей, конференция (IOSSC, 2005г.)
Кардиоваскулярная дисфункция:
Несмотря на назначение изотонической жидкости внутривенно болюсно > 40 мл/кг – падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы
или необходимость в вазопрессорах для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке)
Или 2 из 5 перечисленных симптомов:
1.Необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований > 5,0 mEq\L
2.Увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального.
3.Олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час)
4.Удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 5 сек.
5.Разница между центральной и периферической температурой > 3ºС
Респираторная дисфункция
Pa02 \Fi02 <300 в отсутствии порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких
-или РаСО2 >65 мм рт. ст. или 20 мм рт.ст. сверх обычного содержания РаСО2
-или доказанная в неэлективной инвазивной или неинвазивной ИВЛ
Неврологическая дисфункция
-Оценка по шкале ком Глазго<11 баллов
-Острое изменение ментального статуса с уменьшением оценки по шкале ком Глазго<3 баллов от исходного.
Гематологическая дисфункция:
Число тромбоцитов<80000 мм³ или их снижение на 50% от наивысшего уровня наблюдаемого за последние 3 дня (для хронических онкогематологических больных).
Почечная дисфункция :
креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня. Печеночная дисфункция:
-уровень общего билирубина >4 мг/дл (за исключением новорожденных)
-АЛТ в два раза превышает возрастной лимит.
Формализованная оценочная система PELOD
Оцениваемые |
|
Бальная оценка тяжести поражения |
|
|||||
органные |
0 |
|
1 |
10 |
20 |
|||
системы |
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||
Респираторная |
|
|
|
|
|
|
||
система |
|
|
|
|
|
|
||
РаО2/Fio2 |
>70(9,3) и |
- |
>70(9,3) или |
- |
|
|||
РаО2 мм рт.ст |
>90(11,7) |
- |
>90(11,7) |
- |
|
|||
ИВЛ |
нет |
есть |
- |
- |
|
|||
Кардиоваскуляр |
|
|
|
|
|
|||
ная система |
|
|
|
|
|
|
||
ЧСС в мин |
|
- |
<195 |
- |
|
|||
< 12 лет |
<195 |
|
||||||
> 12 лет |
<150 |
- |
<150 |
- |
|
|||
|
|
|||||||
САД мм рт.ст. |
|
|
Или |
<35 |
|
|||
< 1 мес |
> 65 |
- |
36 – 65 |
|
||||
1 мес – 1 год |
> 75 |
- |
35 – 75 |
<35 |
|
|||
1 – 12 лет |
> 85 |
- |
45 – 85 |
<45 |
|
|||
> 12 лет |
> 95 |
- |
55 - 95 |
<45 |
|
Печеночная система |
|
|
|
|
АЛТ или SGOT, ед/л |
< 950 и |
< 950 и |
- |
- |
ПТВ (% от нормы) |
|
|
|
|
|
> 60 или < 1,4 |
> 60 или < 1,4 |
- |
- |
Почечная система |
|
|
|
|
|
|
Креатинин мкмоль/л |
|
|
|
|
||
< 7 дней |
<140(1,59) |
- |
<140(1,59) |
- |
||
7 |
дней – 1 год |
<55(0,62) |
- |
<55(0,62) |
- |
|
1 |
– 12 лет |
<100(1,13) |
- |
<100(1,13) |
- |
|
> 12 лет |
<140 (1,59) |
- |
<140 (1,59) |
- |
Гематологическая картина |
|
|
|
|
|
Число лейкоцитов (10×9/л) |
>4,5 и |
1,5 – 4,4 или |
<1,5 |
- |
|
Число тромбоцитов (10×9/л) |
>35 |
<35 |
- |
- |
Оценка возможности гибели пациента = 1/(1+exp[7,64 – 0,30×PELOD])
Оформление диагноза Сепсис?
Сепсис как осложнение заболеваний и состояний:
Осложнение местных нагноительных процессов
Осложнение травм: раневой сепсис
Осложнение развившегося в течение 28 дней послеоперационного периода.
«Шунт» - сепсис.
Осложнение иммунодефицитных состояний.
Осложнения развившегося в терминальном
периоде тяжело протекающих заболеваний.
Сепсис первоначальная причина смерти.
Криптогенный
Сепсис при незначительном травматическом
повреждении.
Сепсис в родах: послеродовый сепсис, постабортный сепсис.
Пупочный сепсис, сепсис новорожденных.
Сепсис связанный с инфузией, трансфузией,
катетеризацией и иммунизацией, лечебных иньекций.
Инфекционный (бактериальный, септический), эндокардит.
ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА / |
СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК |
I |
ОЧЕНЬ ВАЖНО: РАННЕЕ НАЧАЛО ТЕРАПИИ |
ВРЕМЯ – ЭТО |
СОХРАНЕННЫЕ |
ТКАНИ |
! |
Ранняя инфузионная терапия (Rivers E. NEJM 2001) |
I |
Ранняя антибиотикотерапия (Irequi M. Chest 2002)
I
Раннее хирургическое вмешательство (Kumar A.
CCM 2004)
I
Раннее использование рекомбинантного
Протеина С (Vincent JL.. CCM 2004)