- •СЕПСИС––
- •Проспективное исследование (январь 1993 г. - апрель 1994 г.) на базе восьми высокоспециализированных
- •Факторы, способствующие повышению заболеваемости сепсисом:
- ••Развитие медицины, расширение использования инвазивных устройств: хирургических протезов, оборудования для дыхательной и ингаляционной
- •Роль внедрения в практику согласованных критериев диагностики сепсиса:
- •Под термином синдром системного воспалительного ответа - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) понимают,
- •ССВО - синдром системного воспалительного ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) –
- •СЕПСИС
- •Диагностика сепсиса и органной дисфункции при сепсисе
- •Клиническая характеристика абдоминального сепсиса
- •TREM-1
- •Клинико-диагностическая значимость лабораторных показателей SIRS и сепсиса при инфицированном панкреонекрозе
- •С-реактивный белок, прокальцитонин и TREM-1
- •Тропонин - маркер повреждения миокарда при сепсисе
- •Медиаторы септического воспалительного ответа:
- •Транслокация бактерий из ЖКТ
- •Сепсис
- •Международная терминология, принятая на конференции Американской Коллегии грудных хирургов и Общества специалистов интенсивной
- •Преимущества единой классификации :
- •Обследование больного с подозрением на сепсис:
- •Интенсивная терапия тяжелого сепсиса (научно-методические разработки и практические реалии)
- •Лечение сепсиса:
- •Дополнительные методы лечения сепсиса
- •Мониторинг сепсиса
- •Респираторная поддержка
- •Ранняя целенаправленная терапия
- •Инфекция является пусковым фактором сепсиса
- •• Идентифицированно большое количество токсинов, которые воздействуют на моноциты и вызывают выброс цитокинов,
- •• Медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у септических больных в критическом
- •Тесно связана с сепсисом система
- •Эндотоксины
- •Влияние антибактериальной терапии
- •Изменение клинических параметров
- •Особенности влияния имипенема на высвобождение
- •Теория хаоса и воспаление
- •Основные принципы эмпирической антибактериальной терапии.
- •Де-Эскалационная Терапия : Стартовая Адекватная Терапия
- •При выборе Стартовой Адекватной Терапии в расчет принимаются:
- •Каким пациентам Эмпирическая
- •Стартовая “неадекватная терапия” у
- •Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
- •Летальность, ассоциированная с Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в
- •У больных ВАП отмечается дополнительная заболеваемость и летальность
- •Внастоящее время - в Эру Резистентности
- •ВЫВОДЫ
- •Антимикробная терапия
- •ИНФУЗИОННАЯ
- •Клиническая картина сепсиса
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГИПОВОЛЕМИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •Синдром
- •РАННЯЯ НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •Ранняя направленная терапия
- •РАННЯЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ATS (Американское Торакальное
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ
- •Лечение больных с септическим шоком и капиллярной утечкой: ГЭК (130 КД), а не
- •ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
- •МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
- •Не используйте только кристаллоиды
- •В начальный период лечения следует использовать коллоидные препараты
- •Микроциркуляция и сепсис
- •Патофизиология сепсиса Ключевая роль эндотелия
- •Апоптоз
- •Коллоиды против кристаллоидов и тканевая оксигенация при обширных абдоминальных вмешательствах
- •Преимущества ГЭК при восполнении объема у пациентов с сепсисом, сопровождающимся капиллярной утечкой
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Эффекты альбумина и ГЭК на гемодинамические показатели у пациентов в
- •Новые концепции
- •Нейтрофилы и сепсис
- •PIRO
- •Коррекция иммунитета при сепсисе
- •Детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Генетические факторы и сепсис
- •Назаров И.П., Протопопов Б.В., Кокоулина Г.Д., Кокоулина Ж.Н. и др.
- •ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
- •Изменение численности Т-супрессоров через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение ИРИ через 1 сутки после ЭИФТ
- •Рецептор CD14 – провоспалительное действие
- •Растворимый рецептор CD14 - противовоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок провоспалительное действие
- •ЛПС-связывающий белок противовоспалительное действие
- •Лептин провоспалительное действие
- •Лептин и длительный сепсис
- •Маннозосвязывающий лектин провоспалительное действие
- •Маннозосвязывающий лектин (MBL)
- •Лимфоциты и сепсис
- •Дисфункция митохондрий при сепсисе
- •Оксчид азота (II) и сепсис
- •Оксид азота (II) и сепсис
- •Легкие и сепсис
- •Легкие при травме и сепсисе
- •Система кровообращения и сепсис
- •Система кровообращения и сепсис
- •Острая почечная недостаточность при
- •SAFE
- •Контроль уровня гликемии
- •Применение гидрокортизона при септическом шоке
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •“Малые” дозы кортикостероидов
- •Острая почечная недостаточность при
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С
- •Активированный протеин С «CONTRA!»
- •Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие сепсиса
- •Заместительная почечная терапия
- •Гемофильтрация при при септическом
- •Гемофильтрация при сепсисе «CONTRA!»
- •Новые технологии
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Иммуноглобулины при сепсисе
- •Использовать или не использовать иммуноглобулины при сепсисе ?
- •Селен при сепсисе
- •Клиническое исследование: «Селеназа в интенсивной терапии», 2007 г.
- •Изменение численности Т- клеток, экспрессирующих DR молекулы через 1 сутки после ЭИФТ
- •Изменение Т- хелперов
- •Изменение ИРИ у ожоговых больных с площадью поражения 20-40 %
- •Изменение IgМ у ожоговых больных с S поражения 20-40 %
- •Организационные и технологические принципы Красноярского краевого гнойно-септического центра
- •Количество больных и
- •Количество больных и летальность при панкреонекрозе
- •В настоящих условиях усилия клиницистов должны быть сосредоточены на ранней диагностике сепсиса, своевременной
- •Основные причины неэффективности новых направлений лечения сепсиса
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Практические рекомендации
- •Генетические факторы и сепсис
- •• Перспективы – в изучении и нахождении
- •«Я настоятельно рекомендую: никогда не читайте новых книг, не прочитав старых»
- •Глубокоуважаемые коллеги, благодарю за внимание!
SAFE
Не установлено различий частоты летальных исходов и ПОН в группах (RR – 0.99, CI 95% - 0.91 – 1.09)
В подгруппе травматологических больных (n=1186) альбумин увеличивал риск летального исхода (RR – 1.36, 95% CI 0.09 – 1.86)
У больных с тяжелым сепсисом (n=1218) применение альбумина приводило к снижению риска летальности (RR – 0,87, 95% CI – 0.74 – 1.02)
Альбумин - безопасен
Контроль уровня гликемии
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 1548 пациентов
Контроль концентрации глюкозы в крови каждые 1-4 час
При уровне гликемии ≥ 6,1 ммоль/л инфузия инсулина в дозе 0,5-1 Ед/час
для подержания нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л)
Снижение летальности (4,6% vs 8%; p < 0,001 )
Van den Berghe et al. Crit Care Med 2003, 31:359–366
Применение гидрокортизона при септическом шоке
•Заключение CORTICUS Study group:
–Гидрокортизон эффективен при своевременном применении у больных с септическим шоком при гипотензии, резистентной к применению вазопрессоров
C. Sprung, D. Ananne, D. Keh et. al., Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N. Engl. J. Med.,2008;358:111-24
“Малые” дозы кортикостероидов
«CONTRA!»
Мультицентровое , рандомизированное, контролируемое исследование CORTICUS у пациентов с септическим шоком (499 пациентов, 52 центра)
Прекращено раньше по этическим причинам:
•нет снижения летальности (34,3% vs 31,5%, ns),
•больша частота развития гипергликемии,
нозокомиального сепсиса и рецидива септического шока в группе гидрокортизона
Sprung CL, Annane D et al. N Engl Med, 2008; 358:111-24
“Малые” дозы кортикостероидов
«PRO!»
Моноцентровое исследование, 300 пациентов
АКТГ-тест:
Признаки адреналовой недостаточности
50 мкг гидрокортизона каждые 6 час в/в
+
50 мкг фторкортизона в зонд 1 раз в сутки в течение 7 суток
снижение летальности (53% против 63%)*
а также снижение продолжительности терапии вазопрессорами.
*у больных с септическим шоком и относительной адреналовой недостаточностью
Djillali Annane et al. JAMA, 2002; 288: 862 - 871
Острая почечная недостаточность при
сепсисе
Новая концепция
•ОПН редко развивается как моноорганная дисфункция (ренальная ОПН - компонент МОД) и является индикатором тяжести состояния
•Пациенты с ОПН умирают не от ОПН
•Реальная летальность значительно выше прогнозируемой по шкалам (например, APACHE II, SOFA)
Активированный протеин С
«PRO!» - механизм действия (теория)
Эндотелий |
|
Активированны |
|
|
й протеин С |
||
|
|
Активированный |
|
|
Фактор |
Протеин С |
|
Тканевой фактор |
PAI-1 |
||
|
|||
|
|
Моноцит |
|
|
|
и |
IL-6 |
Фактор Va |
|
|||||||
|
а |
IL-1 |
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
н |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
TNF- |
|
|
||
|
|
|
|
б |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бактерии, |
|
г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
вирусы, |
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТРОМБИН |
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
грибы, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паразиты, |
|
|
|
Активированны |
|
|
||||||||
эндотокси |
|
|
|
|
TAFI |
|||||||||
|
|
|
й Протеин С |
|
||||||||||
н |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ва |
и |
|
Фибрин |
|||
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
н |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
и |
|
|
|
|
|
Нейтрофил |
|
|||
|
|
г |
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
Активированн |
||
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IL-1 |
устраняет ый Протеин С |
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тканевой фактор TNF- |
роллинг |
|
Угнетение
фибриноли
за
Сгусток
фибрин
а
Воспалительна |
Тромбогенн |
Фибринолитичес |
я реакция |
ая реакция |
кая реакция |
на инфекцию |
на |
на инфекцию |
|
инфекцию |
|
Активированный протеин С
«PRO!» - снижение летальности (теория)
Смертность (%)
35
30
25
20
15
10
5
Результаты первичного анализа P= 0.005
Относительное снижение риска 19.4% |
6.1% Абсолютное |
||||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
снижение |
|
30,8% |
|
|
|
||||
|
|
|
|
смертности |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
24,7% |
|
|
|
Плацебо (n=840) |
Дротрекогин Альфа |
|
(Активированный) |
|
(n=850) |
Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001; 344:699-709.
Активированный протеин С «CONTRA!»
•Регистрация препарата Xigris FDA в 2001 году основана на одном рандомизированном исследовании 3 фазы (PROWESS)
•FDA признала противоречивость некоторых данных и методологии проведения исследования
•Около половины членов совета по регистрации FDA проголосовали за проведение дополнительного подтверждающего исследования
Заместительная почечная терапия при ОПН вследствие сепсиса
Теория
•Некоторые уремические токсины обладают провоспалительным действием
•Уремические токсины при развитии ситстемного воспаления могут подвергаться окислению
•Окисление этих веществ делает их провоспалительными цитокинами
Раннее начало ЗПТ может предотвращать прогрессирование системного воспаления
(нет доказательной базы)
Vanholder R et al. Blood Purif, 2006; 24:33-8.
Himmelfarb J et al. J Am Soc NEphrol 2004; 15:2449-56.