- •РЕГИОНАЛЬНЫЕ НЕЙРОБЛОКАДЫ В РАЗЛИЧНЫХ РАЗДЕЛАХ ХИРУРГИИ
- •Классификация операций по степени травматичности
- •ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ АНЕСТЕЗИИ В 2006 ГОДУ В МОСКВЕ
- •ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА РЕГИОНАРНЫХ АНЕСТЕЗИЙ В МОСКВЕ (%)
- •Регионарные анестезии в Москве
- •ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В МОСКВЕ В 2006 ГОДУ
- •Структура методик РА
- •Анализ структуры анестезий в 5 африканских
- •Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных
- •Доказательная база
- •Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:results from overview
- •Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)
- •Основные звенья хирургического стресс-ответа
- •Общая анестезия – влияние на стресс-ответ
- •Симпатическая блокада, возникающая при эпидуральной анестезии/аналгезии
- •Сравнительная эффективность ГЭА и ПЭА
- •Какой местный анестетик выбрать?
- •Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА.
- •Системная токсичность бупивакаина и
- •Динамика плазменной концентрации свободной фракции МА при эпидуральной инфузии
- •Безопасность РА и выбор местного анестетика
- •РОПИВАКАИН (НАРОПИН)-препарат выбора современной регионарной анестезии
- •Комбинированная ЭА - грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -
- •Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?
- •Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа
- •Послеоперационные побочные
- •Методика эпидуральной анестезии в
- •Ожирение и дозы местного анестетика ?
- •BIS-мониторинг и ЭА
- •Средние дозы препаратов для общей анестезии на фоне ЭА при операциях БПШ при
- •Выход из анестезии после операций БПШ
- •Эффективность комбинированной ЭА при заборе доли печени у родственных доноров
- •Важные факторы задержки послеоперационной реабилитации
- •Периоперационная мультидисциплинарная
- •3 кита послеоперационного обезболивания в большой абдоминальной хирургии
- •5 часов после операции
- •Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций
- •Вторые сутки
- •3 сутки после гемиколэктомии
- •Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов
- •Эпидуральная анальгезия и адьюванты
- •Сравнительная эффективность ГЭА и КПА опиоидами в грудной и абдоминальной хирургии
- •Сколько “стоит” парез кишечника в США
- •Эффективность различных методик послеоперационной анальгезии после операций БПШ
- •Эффективность обезболивания морфином по методике PCA после операций БПШ
- •Воздействие ЭА на желудочно- кишечный тракт
- •Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание
- ••В отличие от многих других методов
- •Побочные эффекты анальгезии опиоидами
- •Послеоперационная эпидуральная анальгезия:
- •Опрос анестезиологов Великобритании
- •Современные методики послеоперационной анальгезии
- •Опиоиды эпидурально или системно?
- •Немного фармакоэкономики
- •Гуманный и соматический аспекты проблемы
- •Геморроидэктомия-”малая” хирургия-большие проблемы
- •“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны
- •Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии
- •Методы анестезии, используемые в клинике факультетской хирургии РГМУ
- •Методики анестезии при флебэктомии и артроскопии коленного сустава в ЦЭЛТ
- •Унилатеральный блок
- •Спинально-эпидуральная анестезия Показания к применению
- •“Простые”варианты регионарной анальгезии, как альтернатива эпидуральной анальгезии
- •Возможность профилактики “постлапароскопического болевого синдрома”
- •Инфильтрация портов наропином улучшает качество послеоперационной анальгезии в эндохирургии
- •Анестезия в эндоваскулярной хирургии аорты
- •География инфильтрационной анестезии ропивакаином в ЦЭЛТ
- •«… регионарная анестезия пришла навсегда …»
- •Спасибо за внимание
Какой местный анестетик выбрать?
лидокаин |
бупивакаин |
ропивакаин |
(-) Быстро развивается |
(-) Высокая |
(+) дифференци- |
тахифилаксия |
частота моторной |
рованный блок |
|
блокады |
|
(-) Недавно выявлен |
(-) Высокая |
(+) Низкая системная |
прямой |
системная |
токсичность |
нейротоксический |
токсичность |
|
эффект |
|
|
Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА.
Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении.
•При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофоундин 20%
•Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно- сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%
•Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве
Системная токсичность бупивакаина и
ропивакаина
|
120 |
|
|
100 |
|
общая доза |
80 |
|
60 |
|
|
(мг/кг) |
|
|
|
40 |
|
|
20 |
|
|
0 |
|
|
судороги |
аритмии |
бупивакаин ропивакаин
асистолия
(Ohmura S et al. // Anesth.Analg.- 2001. – V.93.- P.743-748)
Динамика плазменной концентрации свободной фракции МА при эпидуральной инфузии
мкг/мл
0,6
бупивакаин
0,3
0,18
наропин
Часы инфузии 5 |
10 |
15 |
21 |
Безопасность РА и выбор местного анестетика
•Спинальная анестезия-маркаин
•Эпидуральная анестезия\анальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
•Лидокаин?
РОПИВАКАИН (НАРОПИН)-препарат выбора современной регионарной анестезии
• Быстро связывается с Na-каналами
и быстро диссоциирует
• Период полувыведения в 2 раза
короче, чем у бупивакаина
• 10-кратное увеличение дозы не
повышает токсичность
• В низких концентрациях в большей
степени блокирует С, а не А-волокна
• Удобная форма выпуска
Комбинированная ЭА - грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -
“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии
Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 2
Лучшее обезболивание Удовлетворение
Профилактика пареза к-ка
Раннее начало питания Снижение времени госпитализации
Возможность избежать ИВЛ
Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений
Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?
ДА,
НО КАК КОМПОНЕНТУ КОМБИНИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ!!!
Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа
•При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
•При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
•Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
•Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа
Эпидуральная анестезия\анальгезия: до операции или после
Операция гистерэктомия Анестезия: севофлюран, ремифентанил, рокурониум
|
|
0,9%-15,0 NaCl до начала |
Лидокаин 1%-15,0+ |
|
|
морфин 2 мг |
|
операции |
до начала операции |
|
Лидокаин 1%-15,0+ |
|
|
|
0,9%-15,0 NaCl после |
|
морфин 2 мг после завершения |
Завершения операции |
|
операции |
|
|
|
|
|
|
ПКЭА: лидокаин 1%+морфин 0,2 мг\мл Скорость 2,0\час, болюс 2,0, lockout 15‘, время 72 часа
J-Y Hong, K.T. Lim, Reg anesth Pain Med, 2008,33,1,44-51
И что же?
Группы |
Preemtive ЭА |
Контрольная |
Показатели |
|
|
АД |
|
Выше (p<0,05) |
ВАШ 6\12 |
1,8 \ 1,0 |
4,5 \ 3,8 (p<0,05) |
часов |
|
|
IL-6 (pg\ml) |
19\33\28 |
20\72\52(p<0,05) |
0\24\72 часа |
|
|
IL-2(pg\ml) |
10\7\9 |
10\4\3,5 (p<0,05) |
0\24\72 часа |
|
|