- •Септикотоксемия, ожоговый сепсис
- •Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные
- •Сепсис:
- •ССВО - синдром системного воспалительного ответа –
- •При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за
- •С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение
- •В связи с этим, наряду с препаратами,
- •Иммунная недостаточность способствует
- •Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием
- •Критерии классификации
- •Критерии органной недостаточности
- •Система стадий сепсиса PIRO
- •Патогенез тяжелого сепсиса: воспаление и гиперкоагуляция
- •Основа для клинического и
- •Схема повреждения эндотелия активированными лейкоцитами
- •Нормальный эндотелий
- •Лейкоцит
- •Медиаторы воспаления
- •Интенсивная терапия сепсиса.
- •Интенсивная терапия сепсиса – ранняя фаза
- •Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза
- •Стероидные гормоны – гидрокортизон 200- 300 мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест
- •Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза?
- •Качественный состав инфузии
- •Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты
- •Инфузионная терапия при сепсисе
- •Коллоиды
- •Показания для коллоидов?
- •Выбор коллоидного раствора
- •«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом
- •Декстраны
- •Альбумин
- •Альбумин
- •Клиническая эффективность альбумина (1)
- •Клиническая эффективность альбумина (2)
- •Свежезамороженная плазма
- •Свежезамороженная
- •Тромбоцитарная масса
- •Модифицированный желатин
- •Модифицированный желатин
- •Модифицированный желатин
- •Преимущества современных растворов ГЭК
- •Эффекты
- •Хронология номенклатуры ГЭК
- •Резюме
- •Нутритивная поддержка при тяжелой ожоговой травме
- •Алгоритмы нутритивной поддержки
- •Особенности метаболизма
- •Основные вопросы.
- •Показания к проведению нутритивной поддержки :
- •Определение метаболических
- •Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки:
- •Парентеральное питание или энтеральное?
- •Полное парентеральное питание
- •Потребность в белке/аминокислотах
- •Аминокислоты в парентеральном питании
- •Жировые эмульсии в
- •Донаторы энергии -липиды
- •Смешанное энтерально-парентеральное питание –
- •Преимущества энтерального питания
- •Энтеральное питание способно
- •Основные группы энтеральных сред
- •Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях:
- •Анализ послеоперационных болевых ощущений у 20.000 пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002)
- •БЛАГОДАРЮ
Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза
(по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: 349-360
Мониторинг тяжести сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности
Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно- трансфузионная терапия (кристаллоиды или коллоиды, вазопрессоры при неэффективности инфузионной терапии и невозможности стабилизировать АД, вероятно возможно использование комбинации вазопрессорных и инотропных агентов – добутамин, адреналин, допамин)
Стероидные гормоны – гидрокортизон 200- 300 мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест на кортикотропин для оценки ответа надпочечников и диагностики адреналовой недостаточности.
Иммунозаместительная терапия – пентаглобин
Рекомбинантный протеин С?
Антибактериальная терапия
Хирургическая санация
Респираторная поддержка – избегать высокого пикового давления, дыхательный объем 6 мл/кг Массы тела, протективная вентиляция, профилактика вентилятор- ассоциированного повреждения легких.
Нутритивная поддержка
Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза?
Нормоволемия и гемодинамическая стабильность
Восполнение внешних и внутренних потерь жидкости
Улучшение микроциркуляции
Предотвращение/уменьшение активации каскадных систем свертывания
Предотвращение реперфузионного повреждения клеток (продукция свободных радикалов)
Поддержание/нормализация транспорта кислорода к тканям
Поддержание мочеотделения
Качественный состав инфузии
Снижение внутрисосудистого объема жидкости – основной признак сепсиса (увеличение венозной емкости, повышенная проницаемости сосудистого русла, «перспирация», синдром капиллярной утечки)
Коллоиды: большая молекула, меньший объем инфузии, коагулопатия, длительность эффекта, осмотический диурез
Кристаллоиды: стимуляция диуреза, меньшая длительность эффекта, периферические отеки
Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты
Кристаллоидные |
Коллоидные растворы |
растворы |
|
|
Гидроксиэтилированные |
|
крахмалы (ГЭК) |
Препараты крови |
Альбумин |
|
Декстраны |
|
Препараты желатина |
Инфузионная терапия при сепсисе
Не следует использовать только кристаллоиды
Требуется больший объем для коррекции дефицита ОЦК, что приводит к следующим последствиям:
отеки
гиперхлоремический ацидоз
Короткое действие, что требует повторной инфузии
Коллоиды
Повышение |
|
|
внутрисосудистого |
т |
|
объема |
спор |
|
Гемодилюция |
||
|
||
Снижение вязкости крови |
тран |
|
Улучшение |
||
микроциркуляции |
||
Улучшение венозного |
- |
|
2 |
||
возврата |
O |
|
Повышение преднагрузки |
|
|
Повышение СВ |
|
Вязкость
крови
Hb-Ht
Показания для коллоидов?
Почти всегда,
когда требуется инфузия больших объемов
Выбор коллоидного раствора
Плазмозамещающая способность
-коллоидно-осмотическое давление
-внутрисосудистая персистенция макромолекул
Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и SIRS
Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию
Безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных/анафилактоидных реакций
«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом
Коррекция ОЦК
Коррекция микроциркуляции и реологии крови
Достаточно длительное время пребывания в сосудистом русле
Улучшение доставки кислорода и нутриентов;
Отсутствие кумуляции;
Минимальное воздействие на иммунную систему (система мононуклеарных фагоцитов),
Минимальное воздействие на систему гемостаза
Профилактика и терапия синдрома капиллярной утечки