- •Интенсивная терапия сепсиса в педиатрии и неонатологии
- •ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
- •АКТУАЛЬНОСТЬАКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫПРОБЛЕ ВВ
- •Эпидемиология сепсиса у детского населения США
- •Частота и смертность от заболеваний в
- •Deville J.G., Adler S., Azimi P.H., et al: Linezolid versus vancomycin
- •И.В.ДАВЫДОВСКИЙ
- •Сепсис означает, что патогенные микроорганизмы, исходящие из очага инфекции, попадают в кровоток и
- •ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА
- •СЕПТИЦЕМИЯ
- •СЕПТИКОПИЕМИЯ
- •Представления о сепсисе до 90х годов прошлого столетия
- •Согласительная конференция американского общества пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии ACCP/SCCM (1991г)
- •СЕПСИС
- •Определение системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока консенсуса IPSCC
- •БАКТЕРИЕМИЯ
- •Бактериемия при сепсисе
- •ИНФЕКЦИЯ
- •ИНФЕКЦИЯ (IPSCC)
- •Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) - 1
- •Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) - 2
- •SIRS
- •LIRS и SIRS
- •ПРИЧИНЫ LIRS И SIRS
- •Взаимосвязь между инфекцией, ССВО и сепсисом
- •СЕПСИС
- •Тяжелый сепсис
- •Септический шок
- •Кардиоваскулярная дисфункция
- •ПОЛИОРГАННАЯ
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Диагностика сепсиса
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
- •ГЛАВНЫЕ СИМПТОМЫ СЕПСИСА
- •Дополнительные (подтверждающие) симптомы
- •PIRO
- •Генетические факторы и сепсис
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СЕПСИСА
- •С-реактивный белок
- •ПРОКАЛЬЦИТОНИН
- •Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в плазме
- •TREM-1
- •Диагностическая значимость С- реактивного белка, прокальцитонина и TREM-1
- •ЦИТОКИНЫ
- •КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ КРИТЕРИЕВ
- •Приоритетные методы терапии, эффективность которых доказана
- •Стартовая инфузионная терапия
- •Коллоиды или кристаллоиды???
- •Антибиотикотерапия
- •Трудности современного периода антибиотикотерапии
- •Антимикробная терапия
- •Антибиотики «неразрешенные» в
- •Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
- •Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
- •АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
- •Средние дозы антимикробных лекарственных средств у новорожденных
- •Санация очага
- •Искусственная вентиляция при сепсис-индуцированном остром
- •Вазопрессоры и инотропная терапия
- •Препараты, используемые для регуляции сердечного выброса
- •СТЕРОИДЫ
- •Рекомбинантный человеческий
- •Назначение препаратов крови
- •Седация, аналгезия и нейромышечная блокада
- •Контроль уровня глюкозы
- •Профилактика стрессорных язв
- •Селен при сепсисе
- •ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
- •ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ
- •Особенности сепсиса у детей Сrit Care Med 2004;32:858-873
- •Особенности сепсиса у детей Сrit Care Med 2004;32:858-873
- •Особенности сепсиса у детей
- •Особенности сепсиса у детей
- •Особенности сепсиса у детей
- •Критерии эффективности интенсивной терапии
Искусственная вентиляция при сепсис-индуцированном остром
легочном повреждении(ОЛП)/ остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС)
При ОЛП/ОРДС использование высоких дыхательных
объемов, ассоциированных с высоким давлением плато не
рекомендуется. Высокое давление на вдохе может быть
снижено посредством снижения дыхательного объема до 6
мл/кг (ранее рекомендовалось до 12 мл/кг) при давлении плато < 30 cm водного столба (Amato M.B. et al., 1998).
Рекомендуется, ребенка нуждающегося в потенциально
вредных уровнях FiO2 переворачивать на живот (на 7 часов в
день), так как было показано, что большинство пациентов с
ОЛП/ОРДС реагируют на положение на животе улучшением оксигенации (Gatinoni L. et al., 2001).
Вазопрессоры и инотропная терапия
Добутамин – инотроп выбора при лечении пациентов с подтвержденным или подозреваемым низким минутным сердечным выбросом при наличии адекватного давления наполнения в левом желудочке (или клиническом подтверждении адекватности инфузионной терапии) и адекватном среднем артериальном давлении. Стартовая доза добутамина составляет 2,0-5,0 мкг/кг/мин.
Комбинированное использование вазопрессора адреналина (стартовая доза 0,03-0,1 мкг/кг/мин) и инотропного препарата добутамина показано для раздельного поддержания среднего артериального давления и минутного сердечного выброса в требуемых пределах.
Препараты, используемые для регуляции сердечного выброса
СТЕРОИДЫ
При отсутствии шока не следует назначать кортикостероиды для
лечения сепсиса.
Терапия гидрокортизоном показана детям с катехоламиноввой
резистентностью и подозреваемой или подтвержденной
надпочечниковой недостаточностью.
Стероиды показаны при тяжелом СШ и менингококцемии, а также
детям, которые получали до этого стероидную терапию по поводу
хронических болезней и детям с патологией гипофиза или
надпочечников.
Нет строгих рекомендаций, но предполагается, что надпочечниковая
недостаточность в случае катехоламин-резистентного СШ возникает
при концентрации кортизола <18µg/дл (496 нмоль/л).
Рекомендации по дозе варьируют от 1-2 мг/кг для однократного
болюсного введения (основываясь на клиническом диагнозе
надпочечниковой недостаточности) до 50 мг/кг/24 часа в виде постоянной инфузии (при эмпирической терапии шока).
Рекомбинантный человеческий
активированный протеин С (АПС)
• АПС является первым противовоспалительным препаратом,
который оказался эффективным в лечении сепсиса.
• АПС антикоагулянт инактивирующий факторы 5а и 8а,
посредством чего предотвращает образование тромбина.
• Эффективность АПС приписывают обратной связи между
системой коагуляции и воспалительным каскадом. Торможение
образования тромбина активированным протеином С снижает
воспаление путем ингибирования активации тромбоцитов,
притока нейтрофилов и дегрануляции тучных клеток.
• АПС обладает прямыми противовоспалительными свойствами,
такими как блокирование продукции цитокинов, синтезируемых моноцитами, и клеточной адгезии.
|
Simon Nadel et al. Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis: a |
|
multicentre phase III randomised controlled trial. Lancet. Mar. 10, 2007; 369: 836–43 |
|
RESOLVE (REsearching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a |
|
gLobal perspectiVE - исследование тяжелого сепсиса и органной |
|
дисфункции у детей, глобальная перспектива) - это крупное |
|
многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролированное |
|
исследование, которое проходило в 104 клиниках 18 стран мира. |
|
В данном исследовании не удалось подтвердить эффективность |
|
дротрекогина у детей с тяжелым сепсисом. Тем не менее авторы |
|
исследования подчеркивают, что общая безопасность препарата у детей |
|
вполне приемлема, за исключением пациентов в возрасте до 60 дней. |
|
Смертельные кровотечения произошли у пяти пациентов в группе плацебо |
|
и двух - в группе дротрекогина. Анализ по подгруппам показал, что |
|
безопасность препарата зависит от возраста пациента: у пациентов группы |
|
дротрекогина младше 60 дней был выше риск серьезных неблагоприятных |
|
событий (р=0,03) и отмечалась тенденция к повышенному риску серьезных |
|
кровотечений (р=0,14). |
Назначение препаратов крови
•Концентрацию гемоглобина у детей с тяжелым
сепсисом и септическим шоком необходимо
поддерживать в нормальных возрастных пределах (> либо = 10г/дл[100г/л]).
•Не рекомендуется рутинное использование
свежезамороженной плазмы для коррекции патологии
свертывания при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных процедур.
Седация, аналгезия и нейромышечная блокада
Рекомендуемыми способами седации
являются либо интермиттирующая болюсная
седация, либо продолжительная инфузия до
заранее определенной конечной концентрации
(например, под контролем шкалы седации) с ежедневными перерывами на пробуждения.
Контроль уровня глюкозы
Дети, находящиеся на инфузионной терапии подвержены риску развития гипогликемии. Это делает необходимым введение глюкозы в дозе 4-6 мг/кг/мин или введение жидкости с 10% глюкозой в 0,45% NaCl.
Вслед за первоначальной стабилизацией старших детей и взрослых пациентов с тяжелым сепсисом необходимо поддерживать уровень глюкозы в крови < 8.3 ммоль/л.
|
Kupper A. Wintergers et al. Association of Hypoglycemia, Hyperglycemia, and Glucose |
|
Variability With Morbidity and Death in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatrics, |
|
June 2006; 118; 173-179 |
|
У большинства больных с жизнеугрожаемой патологией выявлялась |
|
гипергликемия. |
|
Неблагоприятные исходы гипергликемии, обусловлены избыточной |
|
продукцией цитокинов, острой дислипидемией, эндотелиальной |
|
дисфункцией, гиперкоагуляцией, повышенной глюкозотоксичностью, что |
|
ведет к метаболическим нарушениям и неконтролируемому апоптозу. |
|
Наиболее неблагоприятные исходы, как показало исследование, имели |
|
место у больных с высокой вариабельностью гликемии, когда отмечены |
|
максимальные ассоциации с длительным лечением и летальными исходами. |
|
Значительные колебания уровня глюкозы имеют более выраженный |
|
негативный эффект на водный баланс и нутритивный статус, чем |
|
стабильная гипергликемия. |
|
Неблагоприятные исходы при этом опосредуются через микрососудистые |
|
повреждения, индуцированные высокой вариабельностью гликемии. |
|
Для улучшения прогноза и снижения риска летальных исходов авторы |
|
указывают на необходимость тщательного гликемического контроля у |
|
реанимационных больных. |