- •Интенсивная терапия сепсиса в педиатрии и неонатологии
- •ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА У ДЕТЕЙ
- •АКТУАЛЬНОСТЬАКТУАЛЬНОСТЬПРОБЛЕМЫПРОБЛЕ ВВ
- •Эпидемиология сепсиса у детского населения США
- •Частота и смертность от заболеваний в
- •Deville J.G., Adler S., Azimi P.H., et al: Linezolid versus vancomycin
- •И.В.ДАВЫДОВСКИЙ
- •Сепсис означает, что патогенные микроорганизмы, исходящие из очага инфекции, попадают в кровоток и
- •ГНОЙНО-РЕЗОРБТИВНАЯ ЛИХОРАДКА
- •СЕПТИЦЕМИЯ
- •СЕПТИКОПИЕМИЯ
- •Представления о сепсисе до 90х годов прошлого столетия
- •Согласительная конференция американского общества пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии ACCP/SCCM (1991г)
- •СЕПСИС
- •Определение системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока консенсуса IPSCC
- •БАКТЕРИЕМИЯ
- •Бактериемия при сепсисе
- •ИНФЕКЦИЯ
- •ИНФЕКЦИЯ (IPSCC)
- •Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) - 1
- •Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) - 2
- •SIRS
- •LIRS и SIRS
- •ПРИЧИНЫ LIRS И SIRS
- •Взаимосвязь между инфекцией, ССВО и сепсисом
- •СЕПСИС
- •Тяжелый сепсис
- •Септический шок
- •Кардиоваскулярная дисфункция
- •ПОЛИОРГАННАЯ
- •Критерии органной дисфункции при сепсисе
- •Диагностика сепсиса
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
- •ГЛАВНЫЕ СИМПТОМЫ СЕПСИСА
- •Дополнительные (подтверждающие) симптомы
- •PIRO
- •Генетические факторы и сепсис
- •Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
- •ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ СЕПСИСА
- •С-реактивный белок
- •ПРОКАЛЬЦИТОНИН
- •Контрольные диапазоны концентраций ПКТ и интерпретация уровня ПКТ в плазме
- •TREM-1
- •Диагностическая значимость С- реактивного белка, прокальцитонина и TREM-1
- •ЦИТОКИНЫ
- •КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ КРИТЕРИЕВ
- •Приоритетные методы терапии, эффективность которых доказана
- •Стартовая инфузионная терапия
- •Коллоиды или кристаллоиды???
- •Антибиотикотерапия
- •Трудности современного периода антибиотикотерапии
- •Антимикробная терапия
- •Антибиотики «неразрешенные» в
- •Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
- •Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
- •АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
- •Средние дозы антимикробных лекарственных средств у новорожденных
- •Санация очага
- •Искусственная вентиляция при сепсис-индуцированном остром
- •Вазопрессоры и инотропная терапия
- •Препараты, используемые для регуляции сердечного выброса
- •СТЕРОИДЫ
- •Рекомбинантный человеческий
- •Назначение препаратов крови
- •Седация, аналгезия и нейромышечная блокада
- •Контроль уровня глюкозы
- •Профилактика стрессорных язв
- •Селен при сепсисе
- •ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
- •ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ
- •Особенности сепсиса у детей Сrit Care Med 2004;32:858-873
- •Особенности сепсиса у детей Сrit Care Med 2004;32:858-873
- •Особенности сепсиса у детей
- •Особенности сепсиса у детей
- •Особенности сепсиса у детей
- •Критерии эффективности интенсивной терапии
Коллоиды или кристаллоиды???
(Brunkhorst FM et al. N Engl Med, 2008; 358:125-39)
Мультицентровое рандомизированное исследование VISEP у пациентов с тяжелым сепсисом и
септическим шоком (537 пациентов) 10% HES 200/0.5 vs Рингер-лактат
ВЫВОДЫ
1. Не выявлено различий по летальности (26,7% vs 24,1%, ns) и частоте развития органной дисфункции
2. Более высокая вероятность развития почечной недостаточности в группе 10% HES (34,9% vs 22,8%, р=0,002).
Антибиотикотерапия
Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата в течение первого часа после распознавания тяжелого сепсиса, когда уже соответствующие микробиологические исследования проведены.
Антибактериальная схема должна быть переоценена после 48–72 часов терапии на основе микробиологических и клинических данных с целью использования антибиотиков узкого спектра для предотвращения развития резистентности, а также для снижения токсичности и
материальных затрат. В типичных случаях продолжительность терапии составляет 7–10 дней и определяется клиническим и лабораторным ответом пациента.
Трудности современного периода антибиотикотерапии
Н.В.Белобородова Оптимизация антибиотикотерапии в детских стационарах и
поликлиниках
ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM Том 08-N 2-2006.htm
Полное отсутствие принципиально
новых групп антибиотиков
Изобилие генериков известных антибактериальных препаратов
Отсутствие экспертизы соответствия
качеству генерика неизвестной фирмы
давно известному оригинальному
антибиотику.
Антимикробная терапия
Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых лекарственных средств (2002 г)
Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых
крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)
Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины,
фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко-тримоксазол, рифампицин
Проценко ДН, 2008
Антибиотики «неразрешенные» в
педиатрии (из лекции Н.П.Шабалова)
Фторхинолоны |
до 16 лет |
Тетрациклины |
до 8 лет |
Цефоперазон |
до 12 лет |
Цефотетан |
до 12 лет |
Эртапенем |
до 18 лет |
Пиперациллин/ |
нет лицензии у |
тазобактам |
грудных детей |
Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
Состояние |
Антимикробная терапия |
пациента |
|
|
|
Возраст < 2 месяцев |
Ампициллин + аминогликозид |
|
или |
|
Цефалоспорины III поколения + аминогликозид |
Возраст > 2 месяцев |
Ампициллин + аминогликозид ИЛИ |
|
Цефалоспорины II поколения + аминогликозид ИЛИ |
|
Цефалоспорины III поколения |
|
|
Вирусный сепсис с |
Антибактериальная терапия +Ацикловир |
герпесом |
|
|
|
Центральный венозный |
Цефалоспорины III поколения |
катетер |
Решение вопроса о назначении ванкомицина |
Патология |
Ампициллин + аминогликозид |
мочевыводящих путей |
или |
|
Цефалоспорины II поколения + аминогликозид |
|
или |
|
Цефалоспорины III поколения |
Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
Состояние пациента |
Антимикробная терапия |
|
|
Подозрение на |
Ампициллин + аминогликозид + Клиндамицин или |
перитонит |
Метронидазол |
|
или |
|
Карбапенем |
Нейтропения |
Цефтазидим + аминогликозид |
|
или |
|
Карбапенем |
|
Решение вопроса о назначении антифунгальной |
|
терапии |
Нейтропения с |
Цефтазидим + аминогликозид |
центральным |
или |
венозным катетером |
Карбапенем |
|
Решение вопроса о назначении ванкомицина |
|
Решение вопроса о назначении антифунгальной |
|
терапии |
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Длительность |
Нозологическая форма |
терапии |
|
|
|
Более 10 дней |
Менингит, в зависимости от течения 2-3 недели |
|
|
10 дней |
Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей |
|
|
7 – 10 дней |
Сепсис с положительной гемокультурой 5 г/л |
|
|
5 – 7 дней |
SIRS без получения культуры возбудителя |
|
|
Отсутствие терапии |
Положительные результаты посевов без клинической |
|
картины. Отдельные симптомы должны иметь |
Грибковая |
Длительность терапии зависит от клинической |
инфекция |
картины, в случае манифестированных грибковых |
|
органных поражений (пневмония, остеомиелит) не |
|
менее 3 недель. В случае инфекционного процесса, |
|
обусловленного наличием у пациента центрального |
|
венозного катера, продолжительность противогрбковой |
|
терапии может быть ограничена 10 днями. |
Средние дозы антимикробных лекарственных средств у новорожденных
Санация очага
У каждого пациента с тяжелым сепсисом
надо выявить очаг инфекции, подлежащий
исходному контролю (провести дренаж
абсцесса или хирургическую санацию
локального очага инфекции, хирургическую
обработку раны с удалением инфицированной
некротизированной ткани, удалить
потенциально инфицированные катетеры,
зонды, и т.д.) и выполнить
микробиологический контроль источника
возможного микробного загрязнения.