- •Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: особенности диагностики и лечения
- •Asia-Pacific Consensus on the Management of Gastro-oesophageal Reflux Disease. An Update Focusing on
- •ГЭРБ –актуальность проблемы
- •Глобальное определение ГЭРБ
- •Атипичные и супрапищеводные проявления ГЭРБ у пожилых
- •ГЭРБ –третья самая частая причина кашля после астмы и постназального затека(PNDS)
- •Факторы патогенеза ГЭРБ
- •Патогенетические механизмы ГЭРБ
- •Пищеводная физиология во время сна
- •ГЭРБ: роль «кислотного кармана»
- •Возможные механизмы ГЭРБ-ассоциированных респираторных и ларингеальных симптомов
- •Резистентность слизистой пищевода
- •Повреждения слизистой пищевода свиней различными агентами (ex-vivo)
- •Особенности слизистой пищевода при НЭРБ
- •Расположение афферентных нервных волокон CGRP (зеленый цвет) и PGP (фиолетовый цвет) в эпителии
- •Симптомы ГЭРБ
- •Внепищеводные проявления ГЭРБ
- •Этапная диагностика
- •Непрямые методы в оценке ГЭРБ:
- •Превращения Гевискона в желудке
- •Алгинатный (Гевисконовый) тест в диагностике ГЭРБ: быстрое купирование типичных симптомов
- •Надежные доказательства ГЭРБ
- •Высокотехнологичные методы (в высокоспециализированных подразделениях)
- •Методы диагностики супрапищеводного рефлюкса (ЛФР)
- •Пепcиновый тест в слюне при патологии пищевода
- •Лечение: индивидуализированное и ориентированное
- •Особенности лечения ГЭРБ с супрапишеводными симптомами
- •Альгинаты в рекомендациях РГА - 2017
- •Гевискон и Гевискон Двойное Действие
- •Алгинаты - обоснованное патогенетическое средство уменьшения «кислотного кармана» 1
- •3D МРТ реконструкция человеческого желудка после еды и приема Гевискона
- •Алгинаты обладают цитопротективным действием1
- •Место альгинатов в лечении супрапищеводного рефлюкса
- •Комбинация ИПП и альгината
- •Эффективность ИПП при рефлюкс ларингите
- •Кислотная супрессия и расширение межклеточных пространств при ГЭРБ
- •Пантопразол (НОЛЬПАЗА) – ИПП с наименьшей вероятностью лекарственного взаимодействия
- •Пантопразол (нольпаза) наиболее селективный ИПП
- •Пантопразол (нольпаза)→ длительность действия
- •ИССЛЕДОВАНИЕ PAN-STAR
- •НОЛЬПАЗА : стойкое купирование симптомов ГЭРБ (в т.ч. супрапищеводных)
- •НОЛЬПАЗА: значительное улучшение качества жизни пациентов с ГЭРБ
- •БЕЗОПАСНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПАНТОПРАЗОЛА КЛИНИЧЕСКИ ДОКАЗАНА…
- •ОТЛИЧНЫЙ ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ (БОЛЕЕ 100 КЛИН.ИССЛ.)
- •Собственное исследование препарата Эманера®
- •Собственное исследование препарата Эманера®
- •Перспективы медикаментозной терапии супрапищеводных проявлений ГЭРБ
- •Reza-BandTM
- •LINXTM management system
- •Благодарю за внимание!
Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: особенности диагностики и лечения
Курилович Светлана Арсентьевна
Д.м.н., профессор
Новосибирский Государственный медицинский университет; НИИ терапии и профилактической медицины – филиал ИЦиГ СО РАН
Сибирская Межрегиональная научно-практическая конференция «Патология органов пищеварения. Современные стандарты диагностики и лечения»,
Красноярск, 27-28 мая 2019
Asia-Pacific Consensus on the Management of Gastro-oesophageal Reflux Disease. An Update Focusing on Refractory Reflux Disease and Barrett's Oesophagus ,2016
Клинические рекомендации. РГА по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Москва, 2017.
В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, О.Б. Дронова, О.В. Зайратьянц,, Сайфутдинов'", А.А. Шептулин, Ю.А., Т.Л. Лапина, С.С.Пирогов , Ю.А.Кучерявый,, О.А. Сторонова, Д.Н.Андреев
VI НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ
И АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI ЗАБОЛЕВАНИЙ (VI МОСКОВСКИЕ СОГЛАШЕНИЯ) 2016 Лазебник Л. Б., Ткаченко Е. И., Абдулганиева Д. И., Абдулхаков Р. А., Абдулхаков С. Р., Авалуева Е. Б., Ардатская М. Д., Ахмедов В. А., Бордин Д. С.,Бурков С. Г., Бутов М. А., Голованова Е. В., Голофеевский В. Ю., Гриневич В. Б., Джулай Г. С., Добрица В. П., Еремина Е. Ю., Жигалова Т. Н., Иваников И. О.,Исаков В. А., Казюлин А. Н., Калинин А. В., Козлова И. В., Комиссаренко И. А., Корниенко Е. А., Корочанская Н. В., Курилович С. А., Кучерявый Ю. А., Ли Е. Д., Ли И. А., Левченко С. В., Ливзан М. А., Логинов А. Ф., Лоранская И. Д., Маев И. В., Максимов В. А., Миллер Д. А., Минушкин О. Н., Низов А. А., Орешко Л. С., Осипенко М. Ф., Пальцев А. И., Пасечников В. Д., Радченко В. Г., Рустамов М. Н., Саблин О. А., Сагынбаева В. Э., Сайфутдинов Р. Г., Самсонов А. А.,Сарсенбаева А. С., Селиверстов П. В., Симаненков В. И., Ситкин С. И., Старостин Б. Д., Суворов А. Н., Тарасова Л. В., Ткачев А. В., Успенский Ю. П.,Хлынова О. В., Хомерики Н. М., Хомерики С. Г., Цуканов В. В., Чернин В. В., Чернышев А. Л., Шархун О. О., Щербаков П. Л., Яковенко Э. П.
Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus, 2017
Gyawali C.P. / Kahrilas P.J. / Savarino E.V. / Zerbib F. / Mion F. / Smout A.J.P.M. / Vaezi M.F. / Sifrim D. / Fox M.R. / Vela M.F. / Tutuian R. / Tack J. / Bredenoord A.J. / Pandolfino J.E. / Roman S.
ГЭРБ –актуальность проблемы
•Широкая распространенность
•Нарушение качества жизни
•Возможность осложнений
Клиническое многообразие ГЭРБ :
сопряженность с коморбидностью и полиморбидностью
наличие не только типичных (изжога, регургитация), но и атипичных пищеводных проявлений (кардиальная маска в виде некоронарных болей в груди)
наличие внепищеводных (супрапищеводных) проявлений (респираторная и ларингофарингеальная маски)
Глобальное определение ГЭРБ
•ГЭРБ может быть определена как достаточно тревожащие симптомы, ухудшающие качество жизни человека, или повреждения или осложнения, которые возникают в результате ретроградного заброса желудочного содержимого в пищевод, ротоглотку и/или
дыхательные пути.
•Рефлюкс-индуцированные симптомы, эрозивный эзофагит и долгосрочных осложнения могут серьезно влиять на повседневную деятельность, производительность труда, сон, и качество жизни. К неприятным (тревожащим) симптомам по Монреальскому соглашению относят умеренные или тяжёлые симптомы,
возникающие один или несколько раз в неделю.
•ГЭРБ может быть классифицирована по наличию или отсутствию эрозий. Симптомы ГЭРБ при отсутствии эрозий определяются как НЭРБ, в то время как симптомы ГЭРБ с эрозиями определяются как я эрозивный эзофагит (ЭЭ). ЭЭ может возникать в отсутствии симптомов.
World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2015
Атипичные и супрапищеводные проявления ГЭРБ у пожилых
Доля некардиальных болей составила 29% и не различалась при ЭРБ, НЭРБ и ПБ;
Доля бронхопульмональных проявлений составила 25,5% и была выше при ЭРБ (34,9% vs 19,3% при НЭРБ, р<0,001) и ПБ (32% vs 19,3% при НЭРБ, р<0,001);
Доля ларингофарингеальных проявлений составила 36,9% и была выше при ЭРБ (42% vs 33% при НЭРБ, р <0,003)
Цуканов В.В. И соавт, 2018
ГЭРБ –третья самая частая причина кашля после астмы и постназального затека(PNDS)
Gastroenterology & Hepatology , 2012; 8(9):
Факторы патогенеза ГЭРБ
Нарушение моторной функции верхних отделов ЖКТ первично при ГЭРБ:
•Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера
•Нарушения пищеводного клиренса
-ослабление перистальтики грудного отдела пищевода
-снижение секреции слюны и муцина
-преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера при взаимном влиянии деструктуризации пищеводно-желудочного перехода (заброс большого объема жидкого желудочного содержимого – особенно при наличии ГПОД)
Патогенетические механизмы ГЭРБ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ожирение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Пищеводный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
клиренс |
|
|
|
|
|
|
|
модифицирует все |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звенья патогенеза |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЭРБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГПОД |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Гипотонус НПС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
ТР НПС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интрагастральное |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давление |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пищеводная физиология во время сна
Снижение:
•пищеводного клиренса
•дренажа рефлюктата опосредованного его тяжестью
•глотания и первичной перистальтики
•тока слюны
•пищеводного давления
•давления верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров
•кашлевого рефлекса
Extra-gigestive GERD: what`s next? Parma 2015; 66-71
ГЭРБ: роль «кислотного кармана»
•Формируется во время приема пищи у всех!
•Характеризуется относительно высокой кислотностью
•При ГЭРБ служит резервуаром кислого содержимого, забрасываемого в пищевод во время ГЭР
•Риск развития кислого ГЭР определяется положением кармана относительно диафрагмы: перемещение выше уровня диафрагмы ведет к появлению рефлюксов и не только постпрандиально