4.2.2. Центральный венозный доступ.

Для обеспечения центрального венозного доступа обычно проводят пункцию с последующей катетеризацией внутренней яремной, подключичной и бедренной вен. Стандартный набор для катетеризации центральных вен представлен на рисунке 59.

Рисунок 59. Набор для катетеризации центральной вены (сверху вниз: дилататор, игла для катетеризации центральной вены, фиксатор, проводник в чехле, трехканальный катетер).

Краткосрочный центральный венозный катетер вводят по экстренным и плановым показаниям сроком на 14–28 дней для проведения интенсивной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов. Местной анестезии кожи и подкожной клетчатки в условиях клинической смерти не требуется. Наиболее часто используется методика установки ЦВК по проводнику (методика по Сельдингеру):

1. Пункционную иглу на шприце с раствором вводят в направлении сосуда под углом, не превышающим 45°, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера.

2. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Если игла проходит обе стенки сразу, кончик иглы попадает в просвет сосуда только при движении ее в обратном направлении.

3. Попадание в сосуд подтверждают аспирацией крови в шприц.

4. Снимают шприц с иглы (в случае наличия бокового канала у используемой иглы (конструктивная особенность некоторых производителей) снимать шприц с иглы не требуется) и через ее внутреннюю полость проводят металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда на 10–15 см в центральном направлении. Проводник обычно имеет загнутый J-образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды.

5. Осторожно продвигая проводник, необходимо оценить наличие сопротивления. При правильном положении иглы в сосуде сопротивления быть не должно.

6. Фиксируют проводник в просвете сосуда.

7. Иглу извлекают из сосуда по проводнику (желательно не терять контакт с проводником).

8. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий диаметру вводимого катетера и аккуратно вращательными движениями проводят дилататор по проводнику на 2–3 см в просвет сосуда (желательно не терять контакт с проводником).

9. После удаления дилататора на наружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его центрально, вводят катетер в сосуд (не теряя контакт с проводником).

11. После введения катетера на глубину, соответствующую попаданию его дистального конца в сосуд, проводник удаляют и дальнейшее продвижение катетера осуществляют без него. Необходимо придерживать проводник до постановки катетера на требуемую глубину, а также следить, чтобы проводник не смещался вместе с катетером.

12. К катетеру присоединяют шприц и еще раз проверяют обратный ток крови.

13. Катетер фиксируют к коже швом, накладывают повязку.

Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца центрального венозного катетера является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту ее впадения в правое предсердие (Рис. 60).

А

Б

Рисунок 60. Схема расположения центральных венозных катетеров в верхней полой вене при установке через подключичную (А) и внутреннюю яремную вены (Б).

Дистальный конец центрального венозного катетера не должен входить в правое предсердие. Это обычно достигается введением катетера на глубину 12-15 см из доступа через внутреннюю яремную и 15-18 см через подключичную вену справа у взрослых пациентов. При использовании одноименных сосудов слева глубина введения катетера обычно увеличивается на 2 см. Такое положение значительно снижает риск таких осложнений, как тромбоз, инфекция, гемоперикард.

Определенные сложности обеспечения венозного доступа через центральные вены возникают в условиях остановки кровообращения. Методика катетеризации практически не меняется лишь при осуществлении доступа через подключичные вены, хотя при этом остаются самыми высокими риски ятрогенного пневмо- и гемотораксов, и требуется прекращение реанимационных мероприятий. Для пункций и катетеризаций внутренней яремной и бедренной вены рационально использовать методики ультразвуковой навигации (Рис. 61, 62). При катетеризации двух последних вен не требуется прекращения реанимационных мероприятий.