3.4. Электроимпульсная терапия. Дефибрилляция.

Дефибрилляция – компонент электроимпульсной терапии, в основе которого лежит процесс проведения (прохождения) электрического тока через миокард с определенными амплитудно-временными характеристиками, обеспечивающими деполяризацию его критической массы. В результате этого достигается прекращение ФЖ (устранение волновых фронтов ФЖ) и ЖТБП (отсутствие ФЖ или ЖТБП к 5-ой секунде после нанесения разряда – индуцированная асистолия – критерий эффективности ДФ) и обеспечивается возможность восстановления нормальной электрической активности сердца в форме организованного (идеально – синусового) ритма и координированной механической активности миокарда, обеспечивающих восстановление спонтанного кровообращения [12].

Максимально раннее применение дефибрилляции при ФЖ и ЖТБП является приоритетным жизнеспасающим мероприятием, и должно быть проведено сразу после готовности дефибриллятора к работе. Установлено, что ФЖ, как первичный патологический ритм, проводящий к остановке кровообращения, встречается у 25-76% пострадавших. ДФ, выполненная в течение 3-5 минут с момента начала ФЖ/ЖТБП обеспечивает 50-70% выживаемость пострадавших [2]. Каждая минута задержки ДФ без проведения СЛР при ФЖ снижает выживаемость на 10-12%. Если выполняются мероприятия СЛР, то выживаемость в случае задержки с ДФ снижается более плавно – 3-4% в минуту [12].

С момента обнаружения пострадавшего с признаками остановки кровообращения до доставки и приведения дефибриллятора в рабочее состояние необходимо осуществлять мероприятия СЛР, обеспечивающие искусственные кровообращение и вентиляцию легких.

В настоящее время используются две группы дефибрилляторов. Первая – автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), предназначенные для работы как профессиональных, так и не обученных мероприятиям СЛР, спасателей. Вторая – ручные дефибрилляторы, применяемые обычно в госпитальных условиях специалистами, имеющими высокий уровень подготовки, требующей умений распознавать электрокардиографические варианты витальных нарушений ритма.

Порядок действий при оказании базовых мероприятий СЛР с использованием АНД следующий (Рис. 56):

1. При обнаружении пострадавшего с признаками клинической смерти попросите «ассистента» принести АНД (он имеет указанную на картинке маркировку, единую для всех стран) (Рис. 56, А). В случае, если Вы работаете в одиночку не оставляйте пострадавшего. До момента доставки АНД проводите базовые мероприятия СЛР.

2. Как только АНД доставлен включите его и наложите электроды на грудную клетку пострадавшего, соответственно тому, как это указано на дефибрилляторе. Если в наличии более одного спасателя, постарайтесь не прерывать КГК при накладывании электродов (Рис. 56 Б).

3. После прикрепления электродов необходимо следовать голосовым и визуальным командам, подаваемым АНД. Необходимо убедиться и обеспечить, чтобы во время анализа ритма, к пострадавшему никто не прикасается (Рис. 56 В).

4. При подаче АНД команды о нанесении разряда необходимо убедиться, что к пострадавшему никто не прикасается, затем нажать кнопку нанесения разряда (АНД нанесет разряд автоматически). Сразу после нанесения разряда необходимо возобновить/начать КГК с ИВЛ [30:2] и следовать командам АНД.

5. Если разряд не показан, продолжайте СЛР следуя командам АНД.

А	Б
В	Г
Д

Рисунок 56. Базовые мероприятия СЛР с использованием автоматического наружного дефибриллятора (* - Заимствовано из [2]).

АНД: Стандартные АНД могут быть использованы у взрослых и детей с 8 лет (использование АНД не рекомендовано у детей младше 1 года). Они дают возможность проведения ранней ДФ за долго до приезда профессиональных спасателей. Цель их применения – нанесения разряда как можно раньше при ФЖ/ЖТБП (желательно в течение первых 3 минут с момента их возникновения). Использование АНД рационально во всех местах, где получение специализированной реанимационной помощи ограничено дефицитом сил или средств, либо тем и другим. Доказательной базы недостаточно для вывода о том, какой тип ДФ предпочтительнее в госпитальных условиях. Имеющиеся в настоящее время сведения позволяют сделать вывод, что рутинное использование АНД может приводить к снижению выживаемости пациентов за счет увеличения задержек, связанных с началом и увеличением пауз между КГК при проведении СЛР у пациентов с витальными нарушениями ритма, не требующими ДФ.

В лечебных учреждениях рекомендуют оснастить АНД места, где есть риск задержки ДФ, т.к. для прибытия реанимационной бригады потребуется несколько минут, а оказывающие первую помощь могут не иметь навыков ее проведения. В отделениях лечебного учреждения в случае наличия подготовленных специалистов рационально использование ручных дефибрилляторов [2].

Факторы, позволяющие сделать ДФ более эффективной и безопасной, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Факторы, оптимизирующие проведение электрической ДФ [12]

Минимизация пауз перед и после нанесения разряда (максимально короткие, желательно не превышающие 5 с).

Продолжение КГК во время набора заряда дефибриллятором. Эффективная коллективная координируемая работа. Работа в перчатка (минимизация риска непреднамеренного получения разряда). Незамедлительное начало КГК после нанесения разряда.

Противопожарная безопасность

Исключить искрение при ДФ (плохой контакт электродов, густой волосяной покров, трансдермальные формы лекарственных препаратов) в атмосфере с повышенным содержанием кислорода (профилактика- использование наклеивающихся электродов). Источник кислорода должен находиться на расстоянии не менее 1 метра от места наложения электродов. Не допускать разомкнутых контактов между источником кислорода и дыхательными путями пациента (разомкнутый контур аппарата ИВЛ). С осторожностью использовать механические устройства КГК, использующие в качестве движущей силы кислород под высоким давлением. Использование обнаженных электродов может привести к снижению эффективности ДФ, ожогам кожи, замыканию с пожаром и взрывом. Электродные пасты и гели могут растекаться по поверхности грудной клетки – риск искрения и прохождения тока по «геливому мостику».

Мероприятия по снижению трансторакального сопротивления при ДФ

Бритье грудной клетки при выраженном волосяном покрове. Сильно прижать электроды к местам их контакта с телом пострадавшего (8 кг – взрослые, 5 кг – дети 1-8 лет).

Таблица 7 (продолжение)

Мероприятия по снижению трансторакального сопротивления при ДФ

Использование токопроводящего материала для улучшения контакта электродов с кожей. Нанесение разряда в фазу выдоха у пациентов, которым проводится ИВЛ. Рационально использовать более высокую энергию разряда в случаях ауто-ПДКВ (воздушной ловушки), которая наблюдается у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой. ПДКВ при ДФ лучше снизить до «0».

Положение электродов

Стандартное положение – правый (грудинный) справа от грудины ниже ключицы. Левый по средне-подмышечной линии с центром в месте соответствующем расположению электрода для регистрации ЭКГ V6. (Рис. 57) Альтернативные положения электродов: 1) Би-аксиальное положение: оба электрода располагаются на боковых поверхностях грудной клетки; 2) Один электрод в стандартном положении на верхушке [в зоне V6], другой – в правой верхней части спины; 3) Один электрод на передней поверхности грудной клетки (над левой прекордиальной зоной), другой – на спине (сразу ниже угла левой лопатки). Верхушечный электрод не должен располагаться на молочной железе у женщин. Верхушечные электроды ассиметричной формы для снижения трансторакального сопротивления лучше располагать вдоль грудины. Должны быть удалены от имплантированных медицинских устройств на расстояние не менее 8 см. Не располагать на наклейках трансдермальных лекарственных форм.

Размер электродов ДФ

Суммарная площадь электродов должна составлять не менее 150 см2. Для ДФ у взрослых успешно применяются электроды диаметром 8-12 см.

Вещества, улучшающие контакт электродов с поверхностью тела

Рекомендуется использовать одноразовые гелевые прокладки. ДФ приводит к поляризации геля и снижению эффективности последующих разрядов; при мониторинге электрической активности сердца в такой ситуации может регистрироваться ложная асистолия длительностью до 3-4 минут (в таких случаях это диагноз необходимо подтвердить посредством электродов ЭКГ).

Самоклеющиеся электроды в сравнении со стандартными

Более безопасны и эффективны. Позволяют проводить ДФ с более безопасного расстояния. Предпочтительны в ситуациях, когда к пострадавшему трудно подобраться.

Стратегия нанесения разрядов

Одиночный разряд предпочтительнее серии из трех разрядов.

Таблица 7 (продолжение)

Стратегия нанесения разрядов

Сразу после разряда продолжить/начать КГК. Нанесение 3-х последовательных разрядов предпочтительно в случаях: 1) инвазивных манипуляциях на сердце, 2) ранний послеоперационный период при операциях на сердце, 3) остановка кровообращения из-за ФЖ, ЖТБП при свидетелях при уже подключенных к пострадавшему электродах ручного дефибриллятора.

Вид электрического импульса

Бифазные импульсы (дефибрилляторы, генерирующие бифазный импульс) более эффективны, чем монофазные. Бифазный импульс – импульс выбора при ДФ.

Уровень энергии

Оптимальные уровни энергии не установлены ни для моно- ни для бифазных импульсов. Рекомендуемые уровни энергии импульсов основаны на едином мнении экспертов. Оптимальная для ДФ энергия импульса может/должна быть указана на панели дефибриллятора. Монофазный импульс: первый разряд – 360 Дж; повторные – 360 Дж. Бифазный импульс: первый разряд – если не известна форма, рекомендуется энергия не менее 150 Дж, повторные – нет данных в пользу фиксированных или возрастающих энергий разрядов.

Рисунок 57. Стандартное положение электродов для проведения дефибрилляции.

Особенности дефибрилляции у детей

 У детей с массой тела менее 10 кг рекомендуют использовать электроды дефибриллятора с диаметром 4-5 см. При большей массе тела используют электроды, диаметр которых составляет 8-12 см.

 У детей до 1-го года АНД используют только в случае, если это предусмотрено инструкцией производителя; у детей в возрасте 1-8 лет используются детские электроды; у детей старше 8 лет используют электроды для взрослых.

 Энергия разряда при проведении дефибрилляции у детей составляет 4 Дж/кг.

 Варианты расположения электродов для проведения дефибрилляции у детей (Рис. 58)

Рисунок 58. Варианты расположения электродов при проведении дефибрилляции у детей [Правая часть рисунка заимствованна из Интенсивная терапия и анестезия у детей. Практическое руководство. Пер. с англ. под ред. Э.В. Недашковского, Ю. С. Александровича, В. В. Кузькова, 2017]

Тестовые задания главы 4.

1. Какое соотношение искусственных вдохов и компрессий грудной клетки следует поддерживать при проведении реанимации у взрослого пострадавшего?

А) 5 к 1;

Б) 2 к 5;

В) 2 к 30;

Г) 1 к 15.

Д) 2 к 15

2. Какова должна быть глубина компрессий грудной клетки у взрослых пациентов?

А) 1-2 см;

Б) 2-3 см;

В) 3-4 см;

Г) 4-5 см;

Д) 5-6 см.

3. Выберите мероприятия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей у пациента с признаками клинической смерти:

А) Прием Сафара.

Б) Укладка пострадавшего в «улучшенное положение».

В) Использование лицевой маски.

Г) Хлопки ладонью по межлопаточной области пострадавшего.

Д) Выполнение приема Геймлиха.

4. Выберите наиболее рациональное утверждение: паузы между компрессиями грудной клетки при выполнении непрямого массажа сердца у взрослых пострадавших:

А) Могут быть 10 секунд;

Б) Могут быть 5 секунд;

В) Должны быть как можно более короткими;

Г) Не допускаются;

Д) Не влияют на эффективность СЛР.

5. Время искусственной систолы (компрессии грудной клетки) и диастолы (расправления грудной клетки и возвращение к исходному размеру) должны составлять:

А) 1:1;

Б) 1:2;

В) 1:3;

Г) 2:1;

Д) 3:1.

6. Оптимальная частота компрессий грудной клетки при проведении непрямого массажа сердца у взрослых пострадавших пациентов должна составлять:

А) 60-70 ц/мин;

Б) 80-90 ц/мин;

В) 100-120 ц/мин;

Г) Соответствовать средним физиологическим параметрам ЧСС, свойственным данной возрастной группе;

Д) Выше нормальной возрастной ЧСС на 25%.

7. Относительно проведения компрессии грудной клетки у детей школьного возраста верно:

А) Необходимо обеспечить полное и беспрепятственное расслабление грудной клетки под действием ее эластических сил;

Б) Осуществлять компрессии с частотой 60-90 циклов в минуту;

В) Глубина компрессии должна составлять 3-4 см;

Г) Сочетание компрессий грудной клетки с искусственными дыханиями должно составлять 5 к 1;

Д) Верны все утверждения.

8. Первоочередным мероприятием при остановке кровообращения в результате асфиксии является:

А) Обеспечение проходимости дыхательных путей и искусственная вентиляция легких.

Б) Дефибрилляция.

В) Обеспечение венозного доступа и введение 1 мг адреналина.

Г) Кардиостимуляция.

Д) Непрямой массаж сердца.

9. Рекомендуемая длительность искусственного вдоха при проведении ИВЛ в комплексе СЛР должна составлять:

А) 0,5 с;

Б) 1 с;

В) 2 с;

Г) 3 с;

Д) Может быть любой, нет конкретных рекомендаций по этой величине.

10. При полной стойкой обструкции на уровне верхних дыхательных путей методом, обеспечивающим их проходимость является:

А) Прием Сафара;

Б) Установка орофарингеального воздуховода;

В) Установка ларингеальной маски;

Г) Интубация трахеи;

Д) Коникотомия.