Классификация одн

На основании особенностей патогенеза выделяют патогенетические виды ОДН (таблица 1).

Таблица 1

Патогенез дыхательной недостаточности

Тип ОДН	Причина	Доминирующий газовый дисбаланс
Центрогенная	Дисфункция регуляции дыхания	Гиперкапния, респираторный ацидоз, гипоксемия.
Нейромышечная	Дисфункция респираторной мускулатуры
Торако-диафрагмальная	Пневмоторакс	Гипоксемия
Легочная обструктивная	Бронхо-обструктивный (обструктивный) синдром	Гиперкапния с умеренной или выраженной гипоксемией, респ. ацидоз
	Бронхоспазм
Легочная рестриктивная	Ателектаз	Гипоксемия
	Пневмония	Гипоксемия
	Аспирационный пневмонит	Гипоксемия
	ОРДС	Гипоксемия
Нарушение кровообращения по малому кругу	ТЭЛА	Гипоксемия и гиперкапния

Глава 2. Методы диагностики и лечения одн Методы диагностики одн.

Аускультация

Применяется для экстренной диагностики жизнеопасных нарушений дыхания (пневмоторакс, интубация пищевода, бронхоспазм, стеноз трахеи) и для длительного респираторного мониторинга (крепитация, ослабление дыхания, хрипы, немые зоны)

Рентгенологические методы (рентгенография, компьютерная томография)

Применяется для дифференциальной диагностики ОДН. Позволяет определить наличие структурных изменений органов грудной клетки, воспалительных изменений, ателектазов, наличие пневмо-, и гидроторакса (рисунок 3).

Рисунок 3 КТ грудной клетки с контрастным усилением показывает (A) простой очаговый выпот и (B) организованный многоочаговый выпот.

Пульсоксиметрия

Является наиболее распространенным и неинвазивным методом оценки насыщения гемоглобина кислородом. Применяется при любой дыхательной недостаточности и для постоянного мониторинга оксигенации. Исследование входит во все современные стандарты безопасности пациента в операционной и отделении интенсивной терапии. Используют пальцевые и ушные датчики. Нормальные значения – 97%-100%, допустимыми являются значения более 80%. На результаты пульсоксиметрии могут влиять различные факторы (уровень перфузии, движения пациента и прочее (рисунок 4).

Рисунок 4. Влияние различных факторов на кривую пульсоксиметрии

Капнометрия.

Метод оценки концентрации углекислого газа во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе. Капнометрия – графическое отображение полученных результатов. Позволяет производить оценку качества альвеолярной вентиляции, мёртвое пространство и содержание углекислого газа а альвеолах. Парциальное давление CO₂ в конце фазы выдоха (PetCO₂, end-tidal CO2) отражает напряжение углекислого газа в альвеолах. При нормальном значении вентиляция/перфузия данный показатель отражает напряжение СО2 в артериальной крови. Нормальные значения PetCO2 – 35-45 мм рт. ст. В норме альвеолярно-артериальная разница не превышает 5 мм рт. ст. Нормальная капнографическая кривая имеет несколько элементов (рисунок 5). Отрезок А—В демонстрирует процесс выхода газовой смеси, находящейся в мертвом пространстве, отрезок B—C — в нижних дыхательных путях, отрезок C—D представляет собой альвеолярный газ, измеренный от губ или ноздрей, D—E представляет собой вдох.

Рисунок 5. Нормальная капнографическая кривая

Капнография может представлять много полезной клинической информации, характерные капнографические синдромы полезны в диагностике бронхообструктивного синдрома, гиповентиляции, в качестве мониторинга эффективности сердечно-легочной вентиляции и так далее.

При развитии бронхоспастических нарушений на капнографической кривой исчезает характерное плато, она становится более кривой, формируется так называемый «акулий плавник» (рисунок 6). Постепенное снижение и повышение напряжения углекислого газа в конечно порции выдоха свидетельствует о гипервентиляции и гиповентиляции соответственно, что хорошо видно на тренде капнометрии.

Капнография часто применяется при проведении сердечно-легочной реанимации, поддержание уровня PetCO₂ выше 10 мм рт. ст. свидетельствует о поддержании удовлетворительного сердечного выброса, резкое увеличение этого показателя говорит о том, что вероятно восстановилось спонтанное кровообращение.

Рисунок 6. Капнографические кривые при различных состояниях

Анализ газового состава крови.

Инвазивный метод оценки функции дыхания, основанный на заборе артериальной крови (чаще всего из лучевой и бедренной артерий методом пункции или через установленный артериальный катетер). Катетеризация лучевой и бедренной артерий до 92% всех катетеризаций артерий.6,17 Одной из основных причин, по которой эти две артерии предпочтительнее других, состоит в том, что бороться с возможным кровотечением из них несколько проще, так как они обе легко сдавливаются давлением снаружи артерии. Другие их свойства, которые делают эти две артерии более привлекательными - их анатомическая доступность и более низкий уровень осложнений.

Рисунок 7. Катетеризация лучевой артерии

Пункция и особенно катетеризация как лучевой, так и бедренной артерии является инвазивной процедурой, сопряженной с риском осложнений – тромбоз, ишемия, кровотечение (рисунок 8).

Наиболее объективный способ диагностики ОДН. Нормальное парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (paO₂) 80-100 мм рт.ст., углекислого газа – 35-45 мм рт.ст. Для мониторинга оксигенационной функции легких используют отношение напряжения кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (paO₂/FiO₂), которое в норме составляет более 300 мм рт.ст.

Рисунок 8. Осложнения катетеризации артерий

Мониторинг давления в дыхательных путях

Применяется обычно у пациентов, находящихся на ИВЛ и позволяет оценить биомеханические свойства респираторной системы. Современные аппараты ИВЛ позволяют определять пиковое давление в дыхательных путях, дыхательный объем, податливость респираторной системы

Рисунок 9. Характерная кривая давление время при проведении принудительной ИВЛ

Ультразвуковое исследование

Применение ультразвукового исследования традиционно применяется для оценки патологического содержимого плевральных полостей – в первую очередь жидкостного компонента. Тем не менее, в последние годы показания к ультразвуковому исследованию легочной системы значительно расширились и теперь позволяют оценивать состояние легочной ткани (рисунок 10)

Рисунок 10. Ультразвуковые признаки негомогенности легких при ОРДС

(A) Неоднородные B линии; (B) утолщенная плевра неправильной формы, (C и D) консолидативный рисунок

УЗИ легких является дополнением к клиническому обследованию в диагностике ОРДС. Ультразвуковые изображения ОРДС (как представлено на рисуноке 10) отражают неоднородное заболевание легких, сочетая нормальные А линии (области воздушного легкого ) с В линиями, а также субплевральную и транслобарную консолидацию, характеризующуюся исчезновением скольжения легких и неровными и утолщенными линиями плевры.