6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть III. Частные методики лазерной терапии

куглаза, уменьшаетфиброзопролиферативныеявлениявотдалённомпериоде, что снижает риск осложнений при гемофтальмеразличной этиологии. Сокращениеколичествамедикаментозныхсредств, назначаемыхбольному, исроков госпитализации даёт экономическое преимущество ВЛОК по сравнению с традиционными методами лечения [Дейнека Е.Д., 1996].

Повышение зрительных функций у больных с гемофтальмом различной этиологии следует за стабилизацией показателей средних молекул крови и увеличением сульфгидрильных групп. На основе электронно-микроскопиче- ских и гистохимических исследований получены новые сведения о возможных путях активации абсолютной скорости трансмембранных реакций при гемофтальменафонеВЛОК. Прирезорбциикровивыявленостимулирующее действие ВЛОК на процессы микропиноцитоза с усилением микрофибриллярного аппарата, повышение активности щелочной фосфатазы в эндотелии хориокапилляров. На основании полученных данных о стимуляции фибринолитической активности крови, снижении уровня ПОЛ и молекул средней массы с одновременным повышением уровня сульфгидрильных групп крови Е.Д. Дейнека (1996) разработан индивидуальный подход к назначению ВЛОК пригемофтальмеразличнойэтиологии, позволившийполучитьпосравнению с традиционной терапией более высокие зрительные функции, ускорение резорбции крови и в 2,6 раза снизить процент осложнений при гемофтальме.

Методика ЛТ. ВЛОК-635. АЛТ «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», «ЛазмикВЛОК»), излучающая головка КЛ-ВЛОК-635, длина волны 635 нм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 15–20 мин. Всего на курс 7–10 ежедневных сеансов.

Методика ЛТ. ВЛОК-635 + ЛУФОК®. Лазерные терапевтические аппараты серии «Матрикс» или «Лазмик» («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «Мат- рикс-Уролог», «Лазмик», «Узор-МЭЛТ»). Лазерная излучающая головка КЛ- ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, мощность на выходе световода 1,5–2,0 мВт, время экспозиции 15–20 мин) и лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-365 дляЛУФОК® (длинаволны365–405 нм, мощностьнаконцесветовода1,0 мВт, времяэкспозиции3–5 мин). Накурс10–12 ежедневныхсеансовсчередованием режимов через день, по нечётным дням (начиная с первого) – ВЛОК-635, по чётным дням – ЛУФОК®.

Тромбоз ретинальных вен

На основе обобщения биохимических, иммунологических, клинических исследований и данных литературы предложено с целью повышения эффективности лечения использовать ВЛОК в комплексной терапии тромбозов ретинальных вен. Показано, что ВЛОК приводит к снижению коагуляционной и повышению фибринолитической активности слёзной жидкости, нарастает активность фагоцитоза, снижается уровень иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, молекул средней массы и продуктов ПОЛ. Это

591

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

позволяет сократить на 11% развитие осложнений, снизить с 20 до 5% развитие повторных тромбозов и получить болеевысокиефункциональные исходы в сравнении с традиционной терапией [Махмутова Т.И., 1995].

Методика ЛТ. ВЛОК-635. АЛТ «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», «ЛазмикВЛОК»), излучающая головка КЛ-ВЛОК-635, длина волны 635 нм, мощность на конце световода 1,5–2,0 мВт, продолжительность процедуры 15–20 мин. Всего на курс 5–7 ежедневных сеансов.

Методика ЛТ. ВЛОК-635 + ЛУФОК®. Лазерные терапевтические аппараты серии «Матрикс» или «Лазмик» («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «Мат- рикс-Уролог», «Лазмик», «Узор-МЭЛТ»). Лазерная излучающая головка КЛ- ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, мощность на выходе световода 1,5–2,0 мВт, время экспозиции 15–20 мин) и лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-365 дляЛУФОК® (длинаволны365–405 нм, мощностьнаконцесветовода1,0 мВт, времяэкспозиции3–5 мин). Накурс10–12 ежедневныхсеансовсчередованием режимов через день, по нечётным дням (начиная с первого) – ВЛОК-635, по чётным дням – ЛУФОК®.

592

Часть III. Частные методики лазерной терапии

КАРДИОЛОГИЯ

(соавт. Н.М. Бурдули, Е.Ю. Гиреева)

Лазерная терапия является безопасным и клинически эффективным методом лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний, позволяющим повысить эффективностьмедикаментознойтерапииитемсамымснизитьрискразвития сердечно-сосудистых осложнений.

Лазерная терапия показана при различных функциональных психосоматических расстройствах, сопровождающихся нестабильностью реакций сер- дечно-сосудистой системы, болевым синдромом, при высоком нормальном давлении, гипертонической болезни I–II ст.

Г.В. Бабушкина (1995), Г.М. Капустина (1996), Е.Ю. Гиреева (2010), А.А. Газданова (2009) рекомендуют проводить ВЛОК больным стабильной стенокардией всех функциональных классов, однако больным стенокардией IV ФК – только при сохранённом уровне общей антиокислительной активности крови.

Противопоказания: тяжело протекающие заболевания сердечно-сосу-

дистой системы: жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения, аневризма аорты, недостаточность кровообращения II–III стадии. Противопоказания для ВЛОК: инфаркт миокарда в подостром периоде и периоде рубцевания; постинфарктная стенокардия; анемия (Hb < 80 г/л); недостаточность кровообращения IIa–III стадии.

По данным литературы, ЛТ не противопоказана больным, перенёсшим операцию по установке коронарного стента и имеющим кардиостимулятор.

Аритмия (сердечная) (I49.9)

Имеется достаточно много публикаций по применению ЛТ при лечении больных с различными аритмиями. Рекомендуются различные методики, как наружно импульсным ИК НИЛИ (890 нм) [Будкарь Л.Н., 1992, 2000; Будкарь Л.Н. и др., 2006; Куянцева Л.В., 1998], так и ВЛОК (длина волны 633 нм, мощность 1,5–2 мВт, экспозиция до 20 мин) [Гельгафт Е.Б. и др., 1992; Капшидзе М.И. и др., 1991; Пивоваров В.Ю., 1995].

Менее известна и совсем не распространена в силу понятных трудностей реализации методика внутрипредсердного лазерного освечивания: 633 нм, экспозиция 5 мин, мощность 3–5 мВт (при снижении мощности до 1–1,5 мВт антиаритмический эффект исчезает), которая оказывает более выраженное протективное действие на частоту развития ишемических нарушений ритма сердца, чем ВЛОК [Кудинова А.В., 1997; Соколов А.В., 2003].

Фармакологическая антиаритмическая терапия эффективна только для купирования желудочковых аритмий у больных ИБС. Для предупреждения

593

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

развития желудочковой экстрасистолии у больных ИБС наиболее эффективным оказалось комбинирование ВЛОК (633 нм) и освечивание через грудную клетку в проекции сердца импульсным ИК НИЛИ с длиной волны 890 нм. Для предупреждения реперфузионного синдрома у больных инфарктом миокарда наиболее эффективным оказалось вначале освечивать импульсным ИК НИЛИ в проекцию сердца с последующим проведением ВЛОК (633 нм) [Олесин А.И., 1997].

Методика ЛТ. Контактно-зеркальная (МЛТ), стабильная (табл. 2.2).

Импульсная инфракрасная лазерная излучающая головка ЛО-904-20 (длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, мощность 10–15 Вт) с магнитной насадкой ЗМ-50, на зоны 1 симметрично по 0,5 мин, на зоны 2–5 последовательно по

1,5–2 мин (рис. 3.41).

Рис. 3.41. Зоны воздействия при аритмии

Перерыв между курсами лазерной терапии 3–4 недели.

Методика ЛТ. ВЛОК-635, длина волны 635 нм, мощность на выходе одноразового стерильного световода 1,5–2 мВт, 5–8 ежедневных сеансов по

15–20 мин.

594

Часть III. Частные методики лазерной терапии

Ишемическая болезнь сердца (I20–I25), стенокардия (I20)

Показаниями к лечению являются: а) стабильная стенокардия II–III ФК;

б) рефрактерность к антиангинальным препаратам; в) впервые возникшая стенокардия; г) прогрессирующая стенокардия.

Лазернуютерапиюпроводятвкомплексестрадиционноймедикаментозной терапией ИБС (нитратами, антагонистами кальция, β-блокаторами, антиагрегантами и при необходимости антикоагулянтами).

Методика 1. Контактно-зеркальная (МЛТ), стабильная (табл. 2.2).

Импульсная инфракрасная лазерная излучающая головка ЛО-904-20 (длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, мощность 10–15 Вт) с магнитной насадкой ЗМ-50, на зоны 1–6 последовательно по 1,5–2 мин (рис. 3.42).

Рис. 3.42. Зоны воздействия при ИБС и стенокардии:

1 – область проекции левого подключичного сосудистого пучка; 2 – средняя треть грудины; 3 – III ребро слева, болезненная точка

по срединно-ключичной линии; 4 – область у внутреннего края нижней трети левой лопатки; 5 – нижние рёбра справа по срединно-ключичной линии (проекция печени); 6 – под рёберной дугой слева по срединно-ключичной линии (проекция поджелудочной железы)

595

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Методика 2. ВЛОК-635, длина волны 635 нм, мощность на выходе одноразового стерильного световода 1,5–2 мВт, 7–8 ежедневных сеансов по

15–20 мин [Бурдули Н.М., Гиреева Е.Ю., 2009, 2014; Гиреева Е.Ю., 2010].

Повторные курсы лазеротерапии назначают индивидуально для каждого больного с учётом сроков ремиссии заболевания. Профилактические курсы проводятся 1–2 раза в год.

Эссенциальная (первичная)

артериальная гипертензия (I10)

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой серьёзную проблему, актуальность которой определяется её распространённостью (в среднем примерно у 25% взрослого населения), влиянием на состояние здоровья, работоспособность, творческую активность и долголетие. По данным эпидемиологическогоисследованиясредилицстарше15 лет, распространённостьАГ(АД больше 140/90 мм рт. ст.) среди населения нашей страны в целом составляет 39,2% у мужчин и 41,4% у женщин [Шальнова С.А. и др., 2006].

Первичная АГ у детей (4–15% детской заболеваемости) характеризуется нередко прогрессирующим течением, возможностью перехода в гипертоническуюболезнь(ГБ) взрослых[КоноваО.М., ХанМ.А., 1996]. Числобольных гипертонической болезнью и их процент в возрастных группах нарастает по мере увеличения возраста. Так, у детей и подростков частота выявления повышенного уровня артериального давления (АД) не достигает 10%, у лиц

ввозрасте 20–29 лет она составляет около 10%, старше 60 лет – около 50%. С повышением уровня АД и развитием органных нарушений увеличивается риск возникновения осложнений, уменьшается продолжительность жизни больных. АГ – один из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца(ИБС), инфаркта миокарда, сердечнойнедостаточности, главная причина цереброваскулярных заболеваний, в частности мозгового инсульта. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 53,2% от общей смертности, при этом в 48,5% случаев причиной смерти является ИБС,

в35,2% – цереброваскулярные заболевания. В популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдают АГ, а более чем 60% больных с нарушениями мозгового кровообращения – это пациенты с «мягкой АГ» [Кудинова М.А., 1999].

На современном этапе развития медицины предлагается следующее определение данной патологии: гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами[АлмазовВ.А., ШляхтоЕ.В., 1997]. Вдругихстранахиспользуются термины«эссенциальнаягипертония», «эссенциальнаягипертензия». Воснове развития ГБ лежит сложное взаимодействие наследственно обусловленных и

596

Часть III. Частные методики лазерной терапии

приобретённыхнарушенийрегуляциикровообращенияифункцийклеточных мембран. Артериолы – наиболее активные в вазомоторном отношении части сосудистого русла, поэтому при повышении тонуса артериол АД возрастает, при снижении – падает [Фролов В.А., 1994].

Несмотря на существование достаточно большого числа эффективных и хорошопереносимыхантигипертензивныхпрепаратов, далеконевсегдаудаётся добиться стабильной и долговременной нормализации АД. В последние годывсёбольшеезначениеврешениисложнейшейпроблемыГБприобретает лазерная терапия. Обзор литературы, этиопатогенез, объективные методики диагностики, классификации и различные методы лечения гипертонической болезни подробно описаны в работе В.А. Буйлина (1998(1)).

В большинстве случаев АГ установлено нарушение функционального состоянияввенозномотделемикроциркуляторногорусла[ЛукьяновВ.Ф., 1997]. Повышение активности симпатической нервной системы ведёт к увеличению количества и(или) чувствительности адренорецепторов и уменьшению парасимпатических воздействий.

Основными «порочными кругами» в патогенезе ГБ являются следующие: Почечный: спазмсосудов– ишемияпочек– выбросренина– спазмсосудов. Хеморецепторный: спазмсосудов– повышениечувствительностихеморецепторов к адреналину – малые дозы катехоламинов вызывают выраженную

сосудистую реакцию – спазм сосудов.

Эндокринный: спазм сосудов – ишемия передней доли гипофиза – гиперпродукция АКТГ – выброс минералокортикоидов – спазм сосудов.

Барорецепторный: спазм сосудов – повышение АД – парабиотическое торможение барорецепторов – гипертония растормаживания за счёт отключения депрессорных механизмов – спазм сосудов.

Целенаправленный опрос больных свидетельствует о наличии у 50% опрошенных значительного количества субъективных нарушений, хотя и неярко выраженных. Наиболее частые из них – невротические явления (боли в области сердца, не купирующиеся нитратами, раздражительность и др.), тяжесть в голове, головные боли (утром, при пробуждении, после эмоционального напряжения с усилением к концу рабочего дня, метеозависимые и др.). Локализация болей: затылок, виски, лоб, неопределённая локализация. Головокружения обычно носят кратковременный характер и существенно не сказываютсянасамочувствии. Возникновениеголовныхболейиголовокруженийобъясняютизменениемтонусамозговыхсосудовсраздражениемсосудистых рецепторов. Сильные головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, болеехарактерныдлябольныхстяжёлойиособеннозлокачественной АГ, длягипертоническихкризов. УбольныхссопутствующейИБСвозможны типичные приступы стенокардии, частота и интенсивность которых у отдельных пациентов достаточночёткосвязаны с уровнемАД. Иногда при ГБ могут возникать типичные приступы стенокардии при интактных коронарных артериях. По-видимому, решающее значение в возникновении болей подобного

597

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

рода принадлежит несоответствию кровоснабжения гипертрофированного миокарда его потребностям в кислороде.

НаиболеехарактернымиосложнениямиприГБявляютсягипертонические кризы, осложнённые наиболее часто инсультом и инфарктом миокарда.

Основная цель лечения – максимальное снижение риска сердечно-сосудис- тыхосложненийисмертиотних. Дляеёдостижениянеобходимопостепенное снижение АД до целевого уровня, а также замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней.

Экспериментально-клинические данные однозначно свидетельствуют о высокой эффективности лазерной терапии в борьбе с гипоксическими состояниями и особенно их последствиями [Иванова В.Д. и др., 1995; Титов В.И.

идр., 1994; Гринштейн Ю.И. и др., 1990; Трусов С.В., Бариков А.В., 1998], и служат также основанием для использования НИЛИ в кардиологии. В основе терапевтического действия ИК НИЛИ лежит его способность служить структурным антиоксидантом, приводящим к нормализации мембранных и метаболических процессов и усилению компенсаторного кровотока (микроциркуляции). Всё это способствует более быстрому достижению целевых уровней АД и уменьшению дозы препаратов для постоянной гипотензивной терапии.

УчитываяхронобиологическуюспецификуГБ[ЗаславскаяР.М. идр., 1996]

имеханизмы действия НИЛИ, лазерную терапию целесообразно проводить в первой половине дня (до 12 ч) курсами (весной и осенью) на фоне лекарственной терапии [Применение…, 1996].

Методика 1. Контактно-зеркальная, стабильная (табл. 2.2). Импульс-

ная инфракрасная лазерная излучающая головка ЛО-904-20 (длина волны 904 нм, частота 80–150 Гц, мощность 10–15 Вт) с магнитной насадкой ЗН-35. На рис. 3.43, а, показаны основные зоны воздействия. Зоны 1 – проекция печени и в левом подреберье по сосковой линии – поджелудочной железы. Зона 4 – проекция левого подключичного сосудистого пучка, зона 3 – проекция вилочковой железы.

Втабл. 3.56 данасхемалазернойтерапии, которойследуетпридерживаться при лечении больных с АГ, получающих процедуры впервые. В дальнейшем, когда реакции больного известны, врач при повторном курсе физиотерапии можетнескольковарьироватьпараметрамилазерной методики. Длительность процедуры 6 мин.

Воздействие производится с небольшой компрессией мягких тканей одно- временнодвумялазернымиизлучающимиголовкамиЛО-904-20 сзеркальными насадками ЗН-35, которые располагаются перпендикулярно поверхности тела. По линиям 2 медленно (2 см за 1 с) проводят от затылочных бугров до нижних углов лопаток (расстояние от поверхности тела – около 1 см). Если головка одна, эти линии обрабатываются последовательно – сначала слева, потом справа (по 1 мин на каждую линию), если две, то воздействие по этим линиямпроводитсяодновременно(экспозиция1 мин). Послепервогопрохода излучающая головка быстро и плавно переносится снова к начальной точке

598

Часть III. Частные методики лазерной терапии

a

б

Рис. 3.43. Зоны воздействия при гипертонической болезни

599

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 3.56

Ориентировочная схема лазерной терапии артериальной гипертензии

(направляя излучение вниз под острым углом от поверхности спины) и затем повторить проход по линиям 2.

Важным моментом при лазерной терапии АГ является то, что после 2–3 процедур больные значительно легче переносят высокое АД. Поэтому врач должен ориентироваться не на субъективные оценки пациента, а на объективные показатели АД перед и после процедуры. Хотя положительный эффекткомплексноголеченияГБсвязансоснижениемАД, последнеенедолжно быть самоцелью. Принцип комбинированного подхода к лечению больных ГБ предусматривает воздействие как на главные звенья патогенеза, так и на многие частные проявления болезни, от которых чаще всего зависит прогноз. Речь идёт прежде всего о лечении коронарной и сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, атеросклеротических поражений различных сосудистых бассейнов, остеохондроза.

Методика 2. Применяется светодиодная матрица МСО3 (красный свет) для сканирования по линиям 1 (рис. 3.43, б). Воздействие проводится на расстоянии 4–5 см от тела медленным движением (как будто вытягивается нить паутины): по паравертебральным линиям воздействуют дважды – сначала справа, затем слева – опять справа и снова слева (в конце траектории излучение выключается, снова включается – в начальной точке). По линиям 2 на передней поверхности тела сканирование осуществляется по одному разу с каждой стороны – сначала слева, затем справа (в конце траектории движения головка выводится за пределы кисти). На каждую линию требуется 12–15 с

600