Закись азота Галотан

Недостатки Польза

• Хорошее обезболивание

• Наилучший в педиатрии

• Расслабляет бронхи

• ↓ Кровоток в мозге, печени, почках

• Гепатотоксичен

• ↓ АД

• Брадикардия

• ↑ Чувствительность миокарда к катехоламинам

• Аритмии

Изофлуран

• Миорелаксант

• Быстрый выход

• Не влияет на сердечный выброс

• Не токсичен

• Не изменяет внутричерепное давление

• Не ↑ чувствительность миокарда к катехоламинам

• Расслабляет матку

• АД

• Тахикардия

•  Дыхания

Неингаляционные

Тиопентал

Недостатки Польза

• Быстрое начало

• ↑ Устойчивость ЦНС к гипоксии (эффект гибернации)

• Нет обезболивания

• Плохое расслабление мышц

• Ларингоспазм

• ↓ Дыхания

КЕТАМИН

Недостатки Польза

• ↑ АД

• ↓ Дыхание

• Галлюцинации

• ↑ Мозгового кровотока

• Нет расслабления мышц

• Сильное обезболивание

• Расширение бронхов

Рисунок 10.7. Недостатки и польза общих анестетиков

11. Анальгетики Михаил Бушма, Кирилл Бушма

«Жизнь – не догорающая свеча, жизнь – пылающий костёр»

Ноцицептивная система. Это система, обеспечивающая поступление болевых ощущений в мозг.

Сообщения о боли в головной мозг идут по двум путям (рис. 11.1).

Рисунок 11.1. Ноцицептивная система

Первый путь. Миелинизированные быстропроводящие толстые волокна. Их активация – острая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через таламус – в сенсорную и двигательную области задней центральной извилины коры. Выполняет функцию предупреждения. Немедленно доставляет информацию в мозг о повреждении, его размерах и локализации. Отвечает на вопрос: «где болит»?

Второй путь. Безмиелиновые медленно проводящие тонкие волокна. Их активация – хроническая боль. Информация о боли идет от болевых рецепторов через ретикулярную формацию, гипоталамус, таламус, лимбическую систему – в верхнюю лобную и теменную извилину коры. Большое число синапсов, отсутствие миелиновой оболочки и меньшая толщина волокон замедляют прохождение импульсов. Отвечает на вопрос: «как болит»?

Боль передают: ацетилхолин, норэпинефрин, дофамин, серотонин, субстанция Р.

Антиноцицептивная система. Тормозит поступление в мозг болевых ощущений.

Взаимосвязь ноцицептивной и антиноцицептивной си-стем. На телах нейронов ноцицептивной системы имеются синапсы с аксонами нейронов антиноцицептивной системы. Нейроны антиноцицептивной системы выделяют медиаторы, состоящие из аминокислот: 1) β-эндорфин (31 аминокислота), 2) энкефалин (5 аминокислот), 3) динорфин. Они возбуждают опиоидные рецепторы на телах нейронов ноцицептивной си-стемы: эндорфин – мю (μ), энкефалин – дельта (δ), динорфин – каппа (κ).

Возбуждение μ- и δ-рецепторов вызывает: ↓ боли и дыхания, эйфорию, физическую зависимость, успокоение. Возбуждение κ-рецепторов – анальгезию, миоз, успокоение (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Опиоидные рецепторы и эффекты их возбуждения

Анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, ↓ болевую чувствительность без выключения сознания и других видов чувствительности.

Классификация: 1) опиоидные, 2) неопиоидные, 3) смешанные.

Опиоидные анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, ↓ внутрицентральное проведение и восприятие боли, а при повторном применении вызывающие психическую и физическую зависимость (морфинизм).

Классификация (рис.11.2)

Рисунок 11.2. Опиоидные анальгетики и антагонисты

Сильные агонисты

Морфин

Происхождение. Алкалоид мака снотворного (рис. 11.3).

Рисунок 11.3. Мак снотворный (Papaver somniferum)

Механизм действия. Возбуждает опиоидные рецепторы. Из нейрона выходит K⁺. Развивается гиперполяризация плазматической мембраны нейронов ноцицептивной системы. Вольтажчувствительные Сa⁺⁺-каналы не открываются. Сa⁺⁺ не входит в аксон. Медиатор боли не выделяется в синапс. Боль исчезает. Обладают высоким сродством к μ- и меньшим – к δ- и κ- рецепторам.

Действие

ЦНС. Анальгезия, эйфория, заторможенность, ↓ дыхания и кашля, ↑ внутричерепного давления, миоз, тошнота и рвота, брадикардия.

Анальгезия. Больные не чувствуют боль, но чувствительность сохраняется. То есть боль воспринимается как что-то приятное.

Эйфория. Больной, ощущающий боль, или наркоман, испытывают сильное удовлетворение и благополучие. Исчезают тревога и дискомфорт. Механизм: стимуляция вентральной покрышки. Она – причина наркомании.

Заторможенность. Это сонливость, ↓ сознания, нарушение способности к рассуждению. Сон чаще развивается у молодых. Не глубокий. Сочетание сильных агонистов с седативными и снотворными потенцирует их действие. Более выраженным седативным действием обладает морфин. В меньшей степени – меперидин, фентанил.

Угнетение дыхания. Дозозависимое. До остановки. Механизм: ↓ чувствительность нейронов дыхательного центра к СО₂. [Примечание. ↓ Дыхания – причина смерти при острой передозировке морфина].

Угнетение кашля. Не коррелирует с анальгезией и ↓ дыхания. Рецепторы, вовлеченные в противокашлевое действие, отличаются от таковых, вовлеченных в обезболивание. ↓ Кашля приводит к ↑ секрета в бронхах с последующей обструкцией дыхательных путей и ателектазам.

↑ Внутричерепного давления. Механизм. ↓ Дыхание. В крови ↑ СО₂. Расширяются сосуды мозга. ↑ Мозговой кровоток и внутричерепное давление. Поэтому морфин противопоказан людям с тяжелыми поражениями ЦНС.

Миоз. Морфин возбуждает ядра глазодвигательных нервов. ↑ Парасимпатическая стимуляция глаз. Избыток ацетилхолина вызывает сокращение круговой мышцы радужки. Толерантность не развивается. У всех наркоманов выясняют состояние зрачка. [Примечание. Это важный диагностический прием. В большинстве случаев комы и ↓ дыхания развивается мидриаз. Миоз устраняют атропин и антагонисты опиоидов].

Тошнота, рвота. Морфин угнетает рвотный центр, но стимулирует триггерную хеморецепторную зону. Развиваются тошнота, рвота. Стимулирует вестибулярный аппарат. Поэтому тошнота и рвота ↑ в транспорте. Рвота не вызывает неприятных ощущений.

Брадикардия. Стимулирует ядра блуждающих нервов.

Нейроэндокринные эффекты. Морфин ↓ высвобождение гонадотропин- и кортикотропин-рилизинг гормонов. ↓ Концентрация: лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, АКТГ и β-эндорфинов; тестостерона и кортизола. ↑ Высвобождение пролактина и гормона роста за счет ослабления на них дофаминергического ингибирующего действия.

Резюме. Одни отделы ЦНС морфин возбуждает, другие тормозит.

Периферические эффекты

Ригидность мышц туловища. Морфин ↑ тонус скелетной мускулатуры. ↓ Эффективность работы мышц грудной клетки. ↓ Легочная вентиляция. Ригидность устраняют антагонисты.

ЖКТ. Запор. Опиоидные рецепторы имеют высокую плотность в ЖКТ. Механизм: морфин ↓ выделение ацетилхолина в синапсах ЖКТ.

Мочеполовая система. Морфин ↓ кровоток в почках и их функцию. ↑ Тонус мочеточников и мочевого пузыря. Мочевыведение ↓, особенно в послеоперационном периоде.

Матка. Удлиняет родовой акт.

Другие эффекты. Морфин вызывает покраснение кожи и ощущение тепла за счет расширения сосудов. Иногда бывает потливость и крапивница. Механизм: 1) центральные эффекты, 2) ↑ выделения гистамина из тучных клеток.

Толерантность и зависимость. При часто повторяющихся введениях морфина в лечебных дозах развивается толерантность. Для получения эффекта, равного первоначальному, ↑ дозу.

Толерантность: 1) фармакокинетическая, 2) фармакодинамическая.

1. Фармакокинетическая. Активируется биотрансформация морфина в печени.

2. Фармакодинамическая. Down – регуляция опиоидных рецепторов.

Степень толерантности к некоторым эффектам морфина (рис. 11.4)

Рисунок 11.4. Степень толерантности к эффектам морфина

Физическая зависимость. Необходимы повторные введения для профилактики абстиненции

Применение. Тяжелая боль. Вызывает обезболивание и засыпание. Это важно, особенно в послеоперационном периоде.

Лечение поноса. Морфин ↓ сократимость гладкой мускулатуры кишечника и ↑ тонус. Применяют при холере.

Облегчение кашля. Морфин ↓ кашель. Применяют при кашле, развивающемся при переломе ребер.

Фармакокинетика. Проникает через плаценту. [Примечание. Применение в акушерстве может привести к рождению ребенка с угнетенным дыханием. Новорожденные от матерей-наркоманок характеризуются физической зависимостью с симптомами отмены морфина, если он не поступает в их организм].

Побочное действие. Тяжелое угнетение дыхания, рвота, дисфория, гипотония. ↑ Внутричерепное давление. Развивается ишемия ЦНС. При гипертрофии простаты может вызвать ос-трую задержку мочеотделения. Серьезное осложнение – угнетение дыхания при эмфиземе и у больных с легочно-сердечными заболеваниями.

Взаимодействия. С седативным и снотворным. Результат – потенцированный синергизм в отношении торможения ЦНС.

Острое отравление морфином

Клиника. Эйфория, беспокойство, ощущение жара, сухость во рту, головокружение, головная боль, потливость, позывы к мочеиспусканию, сонливость, оглушенность, кома. ↓ АД, точечные зрачки. [Примечание. По мере прогрессирования гипоксии зрачки расширяются]. ↑ Спиномозговые рефлексы, гипотермия. Редкое (3–5 в мин.), поверхностное дыхание. Смерть от остановки дыхания.

Помощь. Налоксон в вену.

Героин

Получение. Не встречается в природе. Получают путем ацетилирования морфина в позициях, обозначенных точками на рис. 11.5.

Рисунок 11.5. Строение морфина, героина, налоксона

Действие. Героин в 3 раза сильнее морфина. Вызывает выраженную эйфорию.

В медицине не используется.

Фармакокинетика. Героин более жирорастворим. Быстрее морфина проникает в ЦНС и превращается в морфин.

Метадон

Происхождение. Синтетический пероральный опиоид.

Механизм действия. Возбуждает μ-рецепторы.

Действие. Обезболивающее действие метадона равно морфину. Эффективен при приёме внутрь. Сужение зрачка и угнетение дыхания метадоном длятся 24 часа. ↑ Давление желчи, вызывает запоры. Эйфория выражена в меньшей степени, чем у морфина.

Фармакокинетика. Назначают внутрь. Всасывается в ЖКТ.

Применение. Для контроля симптомов отмены и лечения наркоманов. Больных затем медленно выводят из метадоновой зависимости. [Примечание. Метадон вызывает средней степени выраженности синдром отмены. Протекает не так тяжело. Переносится легче].

Побочное действие. Наркомания.

Меперидин

Происхождение. Синтетический опиоид.

Действие

Дыхание. Угнетение.

Сердечно-сосудистая система. Незначительное действие при приеме через рот. При внутривенном введении вызывает ↓ сопротивления току крови, ↑ периферического кровотока, тахикардию. Последняя – за счет антимускариновых свойств. Обладает отрицательным инотропным действием. Расширяет сосуды мозга. ↑ Давление ликвора.

ЖКТ. Меперидин сокращает гладкую мускулатуру. Развивается запор.

Глаз. В отличие от морфина, расширяет зрачок.

Применение. Меперидин вызывает обезболивание при тяжелой боли. В отличие от морфина, не используют при поносе и кашле. Вызывает менее выраженную задержку мочеотделения, чем морфин.

Побочное действие. Дрожь, подергивание мышц, судороги. Отличается от других опиоидов тем, что в больших дозах расширяет зрачок и вызывает чрезмерные рефлексы. Меперидин – наркотик. Заменяет морфин и героин при использовании наркоманами. У больных почечной недостаточностью накапливается его метаболит – нормеперидин. Вызывает судороги.

Тримеперидин

Действие. Сильный анальгетик. Слабее морфина угнетает дыхание, слабее возбуждает ядра блуждающего нерва и рвотный центр. Спазмолитик, но стимулирует матку.

Фармакокинетика. Назначают внутрь и парентерально. Быстро всасывается.

Взаимодействие. С местными анестетиками. Результат – ↑ действия последних.

Фентанил

Действие. По силе обезболивающего действия в 80 раз превосходит морфин.

Фармакокинетика. Быстрое начало и короткое (15–30 минут) действие.

Взаимодействие. С дроперидолом. Результат – разобщенная анестезия (нейролептанальгезия).

Суфентанил

Действие. В 5–7 раз активнее фентанила.

Умеренные агонисты

Кодеин

Действие. Слабее морфина при парентеральном и сильнее при энтеральном применении. Обладает противокашлевым действием в дозах, которые не устраняют боль. Сила обезболивающего действия – как у кислоты ацетилсалициловой.

Применение. Редко самостоятельно. Чаще в сочетанных лекарственных формах (с кислотой ацетилсалициловой, парацетамолом).

Побочное действие. Менее выраженная эйфория, чем у морфина. Редко вызывает наркоманию. [Примечание. Для ус-транения кашля вместо кодеина используют декстрометорфан. Последний не обладает обезболивающим действием. Слабый наркотик].

Слабые агонисты

Пропоксифен

Действие. При парентеральном применении вызывает обезболивание в 2 раза слабее, чем у кодеина. При приеме внутрь активность составляет 1/3 от таковой у кодеина.

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ с пиком уровня в плазме через 1 час. Метаболизируется в печени.

Применение. В комбинации с кислотой ацетилсалициловой для ↑ анальгезии.

Побочное действие. Тошнота, анорексия, запор.

Передозировка. Заторможенность, ↓ дыхания, судороги, галлюцинации, кардиотоксичность, отек легких.

Помощь при передозировке. Налоксон. Устраняет заторможенность и угнетение дыхания, но не кардиотоксичность.

Взаимодействие. Со спиртом этиловым и седативными. Результат – тяжелое угнетение ЦНС, приводящее к смерти от угнетения дыхания и кардиотоксичности.

Частичные агонисты

Бупренорфин

Механизм действия. Частичный агонист μ-рецепторов.

Действие. Длительное за счет прочного связывания с рецептором.

Применение. Для детоксикации и поддерживающего лечения героиновых наркоманов.

Агонисты-антагонисты

Механизм действия. Агонисты δ-, κ- и антагонисты μ-рецепторов (рис. 11.6).

Действие. У людей, которые не получали опиоиды, агонисты-антагонисты обладают агонистическим действием, а у наркоманов – антагонистическим. Обостряют симптомы отмены. Вызывают не эйфорию, а дисфорию (плохое настроение).

Рисунок 11.6. Механизм действия агонистов, агонистов-антагонистов и антагонистов опиоидов

Пентазоцин

Действие. Эйфория менее выражена, чем у морфина.

Применение. 1. Умеренная боль. 2. Для ↓ симптомов зависимости к морфину.

Фармакокинетика. Применяют через рот и парентерально.

Побочное действие. ↓ Дыхания и перистальтики ЖКТ, ↑ АД. Галлюцинации, кошмары, головокружение. При стенокардии ↑ давление в аорте и легочной артерии. Поэтому ↑ нагрузку на сердце. ↓ Почечный кровоток.

Антагонисты [Примечание. Не являются анальгетиками].

Налоксон

Строение. Производное морфина с громоздкими заместителями у атома азота (см. рис. 11.5).

Механизм действия. Вытесняет опиоиды из рецепторов (рис. 11.7).

Действие. На нормальных людей не действует. У наркоманов приводит к прекращению действия опиоида. Развивается синдром отмены. Механизм: вытесняет опиоид из рецептора.

Применение. Передозировка опиоидов. В течение 30 с. после внутривенного введения налоксона угнетение дыхания и кома, вызванные передозировкой героина, исчезают. Возвращается сознание, появляется настороженность.

Рисунок 11.7. Вытеснение налоксоном героина из опиоидного рецептора

Налтрексон

Действие. Длительнее налоксона. При однократном приеме внутрь блокирует действие героина в течение 2 суток. [Примечание. Толерантность и синдром отмены к налоксону и налтрексону не развиваются].

Применение. 1. Лечение наркоманов. У больных с зависимостью к опиоидам, которые внешне выглядят нормально, нал-трексон вызывает абстиненцию. 2. Для ↓ тяги к алкоголю у хронических алкоголиков.

Медико-биологические проблемы опийных наркоманий. Риск смертельной передозировки. Полинаркомания (алкоголь, седативные, стимуляторы). Гепатит В, СПИД. Бактериальные инфекции (менингиты, остеомиелиты, абсцессы).

Социальные проблемы опийных наркоманий. Убийства, самоубийства, несчастные случаи, расходы общества на лечение наркоманов, распад семьи, амотивационный синдром.

Неопиоидные анальгетики

Определение. Это лекарственные средства, проявляющие умеренный анальгезирующий эффект преимущественно на патогенетическом уровне, ↓ образование и действие на болевые окончания тканевых «альгогенных» веществ, образующихся при: 1) воспалении, 2) ишемии, 3) травме тканей.

Действие. ↓ Боль и повышенную температуру (анальгетики-антипиретики). Не вызывают физическую зависимость. Это НПВС со слабо выраженной противовоспалительной активностью или не обладающие ею.

Классификация (рис. 11.8)

Рисунок 11.8. Неопиоидные анальгетики

Мефенамовая кислота

Механизмы анальгезирующего действия. 1. Блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины. [Примечание. Простагландины вызывают боль путем сенсибилизации рецепторов к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействием, понижая порог болевой чувствительности]. 2. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.

Механизм жаропонижающего действия. Простагландин Е₂ ↑ чувствительность центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (например, интерлейкина-1), образующихся под влиянием микроорганизмов, вирусов, токсинов. Блокируя синтез простагландина Е₂, мефенамовая кислота ↓ повышенную температуру.

Действие

Анальгезирующие. В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, исходящих из тканей эктодермального происхождения (мышцы, суставы, сухожилия, нервные стволы, ЦНС, зубы). При сильных висцеральных болях малоэффективна.

Жаропонижающее действие. ↓ Только ↑ температуру. На нормальную не влияет.

Применение. Заболевания суставов: ревматизм; ревматоидный, подагрический и псориатический артриты; анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера. [Примечание. Синдром Рейтера это уретрит + иридоциклит + артрит]. Оказывает только симптоматический эффект. Не влияет на течение болезни (прогрессирование процесса, ремиссию, деформацию суставов). Но облегчение со стороны суставов настолько существенное, что больные не могут обойтись без нее. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго. Почечная и печеночная колика. Головная, зубная и послеоперационная боль. Лихорадка (> 38,5°С). Дисменорея [Примечание. Устраняет боль, связанную с ↑ тонуса матки вследствие гиперпродукции простагландина F_2а. ↓ Кровопотеря. Назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. При таком кратковременном лечении побочное действие не развивается].

Фармакокинетика. Медленно всасывается. Частично метаболизируется. Т½ = 4 часа.

Побочное действие. Токсична. Поэтому назначают < 1 недели.

ЖКТ. Диспепcические расстройства. Эрозии, язвы желудка и 12-перстной кишки. Кровотечения и перфорации. Механизм ЖКТ-токсичности – ингибирование циклооксигеназы-1, контролирующей выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой ЖКТ. Блокада фермента – результат системного действия мефенамовой кислоты. Обуславливает гастротоксичность при любом пути введения. Поражение слизистой желудка протекает в 4 стадии: 1) ↓ синтеза простагландинов в эпителии слизистой, 2) ↓ опосредованной проста-гландинами выработки защитной слизи и бикарбоната, 3) нарушение кровотока в подслизистом слое, 4) изъязвление. Возможно также локальное повреждение слизистой, поскольку мефенамовая кислота – органическая кислота. Проблема гастротоксичности осложняется ее анальгезирующим действием. На фоне отсутствия боли обнаруживается изъязвление слизистой желудка.

Нефротоксичность. Механизмы. 1. Блокада синтеза простагландина Е₂ и простациклина в почках вызывает сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Развивается ишемия почек. ↓ Клубочковая фильтрация и диурез. Развиваются нарушения водно-электролитного обмена (задержка воды, отеки, гипернатриемия, ↑ АД). 2. Прямое повреждение мефенамовой кислотой паренхимы почек с развитием интерстициального нефрита («анальгетическая нефропатия»). Возможно развитие почечной недостаточности.

Коагулопатия. ↓ Синтеза протромбина в печени и агрегации тромбоцитов. Результат – кровотечения (чаще ЖКТ).

Бронхоспазм у астматиков. Механизмы: 1) аллергия (↑ чувствительность к мефенамовой кислоте); 2) ↓ синтеза простагландина Е₂, который является эндогенным бронходилататором; 3) ↑ синтеза лейкотриенов (бронхоконстрикторы).

Удлинение беременности и замедление родов. Проста-гландины Е₂ и F_2α стимулируют миометрий. Их синтез ↓ мефенамовой кислотой.

Взаимодействие

1. С непрямыми антикоагулятами и пероральными гипо-гликемическими лекарственными средствами. Результат – ↑ действия последних. Механизм. Вытеснение их мефенамовой кислотой из центров связывания на альбумине.

2. С гипотензивными и мочегонными. Результат – ↓ действия последних.

3. С мочегонными. Результат – нефротоксичность. Механизм. См. побочное действие кислоты ацетилсалициловой («Лекарственные средства, подавляющие воспаление»).

4. С аминогликозидными антибиотиками и дигоксином. Результат – ↑ токсичности последних.

5. С алюминийсодержащими антацидами (альмагель, маалокс) и колестирамином. Результат – ↓ всасывания мефенамовой кислоты.

6. С седативными и опиоидными анальгетиками. Результат – ↑ анальгезии.

Противопоказания. Детям и больным с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ. Нарушения функции печени, почек, костного мозга. Индивидуальная непереносимость, беременность.

Предосторожности. Больным бронхиальной астмой, а также людям, у которых ранее регистрировалось побочное действие при приеме НПВС. Пожилым назначают минимально эффективные дозы короткими курсами.

Этофеномат

Действие. Анальгезирующее, слабое противовоспалительное.

Применение. Бурсит, тендовагинит, суставной синдром, миозит, люмбаго, растяжения, вывихи, ушибы.

Метамизол

Действие. Анальгезирующее, жаропонижающее, спазмолитическое.

Механизм анальгезирующего действия. Нарушение проведения болевых импульсов в спинном мозге.

Применение. Головная боль, невралгия, радикулит, ревматизм.

Фармакокинетика. Быстро всасывается. Максимальная концентрация в крови – через 1-2 часа. Т½ ≈ 2,5 часа. [Примечание. При сильных болях вводят парентерально].

Побочное действие. Гранулоцитопения, агранулоцитоз, аллергия, анафилактический шок (при внутривенном введении).

Противопоказания. Повышенная чувствительность, нарушения кроветворения.

Пропифеназон

Действие. Выраженное анальгезирующее, жаропонижающее.

Применение. Входит в состав саридона и пливалгина.

Фармакокинетика. Всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови ≈ через 30 минут.

Безопасен.

Парацетамол

Механизм действия. Ингибирует синтез простагландинов в ЦНС. Развивается жаропонижающее и обезболивающее действие. Слабо влияет на циклооксигеназу в периферических тканях. Поэтому обладает слабым противовоспалительным действием. Не влияет на функцию тромбоцитов.

Применение. Головная, мышечная и послеродовая боли. При ревматоидных артритах используется как дополнение к противовоспалительной терапии с целью анальгезии. Парацетамол – хороший заменитель обезболивающего и жаропонижающего действия кислоты ацетилсалициловой у больных: 1) с жалобами со стороны ЖКТ, 2) у которых удлинение времени кровотечения не целесообразно, 3) которые не нуждаются в противовоспалительном действии. Наилучшее обезболивающее и жаропонижающее лекарственное средство у детей с вирусной инфекцией. [Примечание. Кислота ацетилсалициловая противопоказана. ↑ Риск возникновения синдрома Рея. Это острое заболевание мозга + тяжёлая дегенерация печени и почек].

Побочное действие. Аллергия. Обратимое ↑ активности печеночных ферментов, но без развития желтухи.

Токсичность. Гемолитическая анемия и метгемоглобинемия. Головокружение, возбуждение, нарушение ориентации. Некроз канальцев почек и гипогликемическая кома – редкие осложнения длительного лечения большими дозами парацетамола.

В дозах 10г и более у взрослых может развиться смертельный некроз печени вследствие истощения запасов восстановленного глутатиона, расходуемого в реакциях детоксикации парацетамола. Ранние симптомы поражения печени – тошнота, рвота, понос, боли в животе. Лечение – ацетилцистеин (предшественник глутатиона). Может спасти жизнь, если ввести не позднее 20 часов после сверхдозы парацетамола.

Противопоказания. Заболевания печени.

Кеторолак

Действие. Мощный анальгетик средней продолжительности действия.

Применение. Вместо морфина при послеоперационной боли легкой и средней степени тяжести. [Примечание. Только в 2,5 раза уступает морфину].

Побочное действие. Гастротоксичность, кровоточивость (антиагрегант).

Взаимодействие. С опиоидными анальгетиками, местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин). Результат – ↑ анальгезии. Дозы ↓.

Предосторожности. Кеторолак нельзя применять перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для обезболивания родов, купирования боли при инфаркте миокарда.

Смешанный анальгетик (рис. 11.9)

Рисунок 11.9. Смешанный анальгетик

Трамадол

Механизм действия. 1. Агонист-антагонист опиоидных рецепторов (см. пентазоцин). 2. Блокирует обратный нейрональный захват норэпинефрина и серотонина, сопровождающийся усилением торможения ими передачи ноцицептивных импульсов.

Действие. Сильный анальгетик.

Применение. Сильные боли, особенно у онкобольных.

Фармакокинетика. Назначают внутрь и парентерально. Действует быстро и долго.

Резюме

Применение опиоидов

Морфин. Боль, понос при холере, кашель при переломе ребер.

Героин. Не применяется.

Метадон. Для контроля симптомов отмены у наркоманов.

Меперидин, тримеперидин. Боль.

Фентанил. Для разобщенной анестезии (с дроперидолом).

Суфентанил. Боль.

Кодеин. Кашель.

Пропоксифен. С НПВС при болях воспалительного происхождения.

Бупренорфин, пентазоцин. Лечение героиновых наркоманов.

Трамадол. Боли у онкобольных.

Налоксон. При передозировке опиоидов (кома, угнетение дыхания).

Налтрексон. Для ↓ влечения к алкоголю, лечение опиоидных наркоманов.

Сравнительная характеристика анальгетиков (табл. 11.2)

Таблица 11.2. Сравнительная характеристика опиоидных и неопиоидных анальгетиков