3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Рис. 4.2. Алгоритм ведения пациентов с дискинезией желчного пуз путей.

УДХК- урсодезоксихолевая;кислотаЭПСТэндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Профилактика образования литогенной желчи (фактора, предра проявлению дискинезии желчных путей)агает устранениепредпол факторов, усиливающих секрециюжелчХСьи вугнетение сократительной активнос рациональное питание (исключение избыточноговдовпотребленияХС, у больших перерывов в приеме пищи), поддержание нормального двигательная активность, борьба с вредными привычками (кур злоупотреблением алкоголем), а также лечение фоновых забол профилактики приступов биолиарной,развития

461

острого «дисфункционального» панкреатита необходимо избега жирной и жареной пищи, чрезмерного количества пищи после п голодания, психоэмоциональных нагрузок, приема препаратов оснований,рмализоватьно режим труда и отдыха (рис. 4.2). Проф обострения также подразумевает-курортноесанаторнолечение.

Литература

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпеко-ва Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечение дискинезии желчевыводящих путей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2018. Т. 28, № 3. С. 63-80.

462

Глава 5. Болезни органов мочевыделения

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные препараты

Ципрофлоксацин

Левофлоксацин

Цефиксим

Цефтибутен

Амоксициллин + клавулановая кислота

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Эналаприл

Лизиноприл

Периндоприл

Рамиприл

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Валсартан

Лозартан

Альбумин человека

Диуретики

Петлевые диуретики

Фуросемид

Торасемид

Буметанид

Тиазидные диуретики

Гидрохлоротиазид

Метолазонρ

Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикоиды

Преднизон

Преднизолон

Ингибиторы кальциневрина

Циклоспорин

Такролимус

Циклофосфамид

Микофенолата мофетил

463

Хронический гломерулонефрит

Понятие «хронический гломерулонефрит» (ХГН) включает групп разнородных-муновоспалительныхим анийзаболевс преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и ме (интерстициальной) ткани. Гломерулонефриты являются самост нозологическими формами, но могут встречаться и при многих заболеваниях, таких, какгеморрагическийСКВ васкулит, ИЭ и др.

Эпидемиология

Заболеваемость ХГН - 13-50 случаев на 10 тыс. населения. ХГН набл мужчин. ХГН может развиться в любом возрасте, однако-7наибо лет и взрослых-40 лет20. Согласно даннымсмертностьВОЗ, от ХГН достигае 100 тыс. населения. На ХГН приходится основная группа боль хроническом гемодиализе и подвергающихся трансплантации по гломерулонефрите возможна от осложнений АГ, НС: острой поч недостаточности, гиповолеми-ческого шока, венозных тромбозов. ХГН я третьей по значимости причиной ХБП, и на его долю приходит пациентов, находящихся на диализе.

Этиология

ХГН может развиться как первичный, почти всемрулонефриформы остарого имеют тенденцию к прогрессированию в ХГН. Основные этиолог те же, что и при остром гломерулонеф-рите. Определенное значение в раз имеет различная инфекция, возрастает роль вирусов [ЦМВ, ви (ВПГ), ГB]. В роли антигена могут выступать некоторые лекар металлы. По мнению Н.А. Мухина, И.Е. Тареевой (1991), сред способствующих переходу острого гломерулонефрита в хрониче значение наличие и особенно обагострениевойстрептококковойоч и друго инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребле Состояние характеризуется необратимым и прогрессирующим гл тубулоинтерстициальным фиброзом, что в конечном итоге приводи и удержанию уремических токсинов. Если с помощью терапии п заболевания не прекращается, то в результате разовьются хр почек (ХБП), терминальнаяедостаточностьпочечная и ССЗ.

Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита

■Болезнь минимальных изменений(БМИ).

■Фокально-сегментарный гломеруло-склер з (ФСГС).

■Мембранозная нефропатия (МН).

■Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МЗПГН).

■Мембранопролиферативныйгломерулонефрит (МБПГН).

Болезнь минимальных изменений

БМИ относят к группе непролифератив-ных гломерулопатий, то есть забол клубочков, обусловленных иммунопатологическими процессами, морфологических признаковя,восопределяемыхалени по наличию гиперклеточности клубочка, которая может быть обусловлена собственных (резидентных) клеток- мезангиклубочка-альных, эндотелиальных и некоторых случаях, париетальных эпителиальных, так и лейко

464

инфильтрацией, представленной нейтрофилами, моноцитами или, лимфоцитами.

В отечественной литературе для описания БМИ наиболее часто термины «липоидный нефроз», «первичный/идиопатический нефр синдром», «гломерулонефрит с миминиизмальененыиями», «нефротически синдром с минимальными изменениями», «нефропатия минимальн др. Дословным же переводом «minimalnephroticchangeSyndrome» является «нефроти-ческий синдром минимальных изменений», но этот терм вульгарным английским сокращением другого, более- «nephriticполного тер Syndrome in minimal change diSeaSe»,-ческийт.е.синдром«нефротипри болезн минимальных изменений».

Эпидемиология

БМИ, являясь основной причиной -НС90%),у детейтем не(70менее,ставляетсо до 15-20% НС у взрослых и является третьей по частоте иего прич ФСГС.

Этиология и патогенез

Важным в клинической диагностике БМИ является понимание су только первичной, но вторичных форм заболевания. БМИБольшинст являются идиопатическими, однако у 1020% пациентов заболев фоне установленных причин (рис. 5.1). При возникновении БМ инфекций или при приеме лекарственных препаратов элиминаци агента может привестиксамостоятельному регрессу НС. Развитие ре также при удалении солидных злокачественных опухолей. Сред частой причиной вторичной БМИ являются НПВП.

Дебют БМИ характеризуется быстрым развитием картины развер проявляющегося ПУ более 3,5-поальбуминемией,г/сут, ги подчас непропорциональной степени ПУ, выраженной-холестеринемией,гипер а также массивными генерализованными отеками (рис. 5.2). Почти вне отличает БМИ от других причин НС, в причастности,которой отразвернутаМН, картина НС формируется постепенно. Типичной чертой БМИ так терапию ГК с развитием полной ремиссии у большинства пацие педиатрической практике, приморфологическойотсутствии верификации,я пол термином «стероидчувствительный нефротический синдром».

Развитие НС может сопровождаться развитием ряда жизненно о (табл. 5.1).

465

Рис. 5.1. Схема возможных патогенетических механизмов развития минимальных изменений

Таблица 5.1. Осложнения нефротического синдрома

Осложнения НС

•Гиповолемический шок

•Острое повреждение почек

•Тромбоэмболизм. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии, другие артериальные тромбозы (редко)

•Инфекции. Бактериальные инфекции (пневмония, целлюлит, бактериальный перитонит, сепсис). Вирусные инфекции, в том числе, характерные для иммунокомпрометированного состояния

•Белково-энергетическая недостаточность

Диагностика

Лабораторная диагностика включаетделение опреуровня суточной ПУ и оц биохимических показателей НС (уровень альбумина сыворотки сыворотки крови). При обострении БМИ выявляют развернутый более 3,5 г/сут, гипоальбуминемия менее 35 г/л,олеегиперхолес6,5 ммоль/л).

Также рекомендовано выполнение общего анализа мочи с микро осадка. При обострении БМИ в разовой порции мочи выявляют сочетании, как правило,мочевымсо скуднымосадком. У взрослых пациент встречатьсямикрогематурия. В ремиссии БМИ ПУ в разовой порции определяется.

Для оценки функционального состояния почек рекомендуется о оценивается по КК (предпочтительно) или рассчитывается-EPI, по

MDRD).

В инструментальнуюстикудиагновходит патоморфологическое исследо использованием светооптических,-номорфологическихимму и электронномикроскопических методик.

466

Типичной светооптической морфологической картиной БМИ явля каких-либо изменений со стороныпригломсверултооптическомисследовании. В редких случаях, чаще у детей, встречается скудная мезангиа в несколькихерулярныхг ом сегментах. Мезангиальная гиперклеточность обнаруживается и у взрослых больных с БМИ,-морфологическоеоднако клинико значение данного феномена на настоящий момент остается пок ясным и изученным.

Наличие склеротических изменений, лейкоцитарной инфильтрац любых других существенных структурных изменений в клубочке БМИ. Интерстиция при БМИ обычно мало изменена, хотя в ряде с наблюдать очаговые дисцирку-ляторные расстройства.

Рис. 5.2. Схема патогенеза отеков при нефротическом синдроме

При иммуноморфологическом анализе для БМИ характерно отсут иммуноглобулинов или фракций комплемента в структурах нефр При наличии в гломерулах небольших отложений-фракции комплементаIgM,C3 и в редких случаях, IgA диагноз уточняется при ультраструкту

Ультраструктурными изменениями, характернымиляБМИ выявляемымид при трансмиссионной электронной микроскопии, рекомендовано счи слияние цитоподий и их микровиллезную трансформацию при от ультраструктурных патологических изменений в клубочках.

Лечение

Лечение пациентовБМИ ис НС следует начинать с момента диагност еще до уточнения морфологии заболевания, оно должно быть н

467

ликвидацию отеков, а также лечение и профилактику других п осложнений НС.

Натрий необходимо ограничиватьиспользованиидаже при диуретиков, так эффект обратно пропорционален потреблению соли. Обычное по составляет около-6 г/сут4 . Потребление+ с пищейNa при НС должно быть огр до 2,5-3 г/сут, что соответствует-7 г NaCl в6 сутки.рекомендуетсяЖидкость ограничивать до 1,5 л в сутки.

Для лечения генерализованных-тическихнефроотеков при БМИ традицион используют наиболее -мощныепетлевые- диуретики (фуросемид, буметан,идторасем),ид ингибирующие реабсорбциюaClв толстомN восходящем колене петли Генле.

При отсутствии экстренных показаний целевое снижение веса мочегонных не должно быть больше 1 кг/сут во избежание раз гемодинамики вследствие электролитных расстройистввязанныхи гиповос ними осложнений. Дляиикоррекцсниженной эффективностисемидафуропри НС доза препарата может быть увеличена. Рекомендации по испол диуретиков носят эмпирический характер и изменяются в зави степени резистентности к мочегонным. При нормальных значениях СК разовая доза фуросе-мида при НС при приеме внутрь не должна прев суточная480 мг, а предельной болюсной дозой при внутривенно считается-12080 мг для фуросемида алентилиэквивэтой дозы для других п диуретиков-3 (2мг буметанида-50 имг20торасеми-да). Для уменьшения риска токсичности максимальные болюсные дозы диуретиков обычно в протяжении20-30 мин.

Для преодоления «адаптивного ответа дистальногона»сочетаютнефроназначен петлевых диуретиков и диуретиков, действующих в дистальном частности, тиазидных (г-тиазиддрохлоро-10025 мг/сут или метолазонρ100 мг/сут).

При тяжелом резистентном НС, при уровне альбумина сыворотк для временного повышения внутрисосудистого объема и увелич диуретиков с альбумином возможно внутривенное введение 20% альбумина-50(25мг), обязательно в сочетании с максимальными фуросемида (120 мг). Однакоуминаэффектбудетальблишь временным, в с быстрым его выведением, а кроме того, введение 20% альбуми отсутствием снижения внутрисосудистого объема может спрово гипертензии и отека легких. При неэффективностипроведениедиуретиков медленной (низкопоточной) продленной-венозной веноультрафильтрации с использованием высокопроницаемых мембран или гемофильтраци являются гораздо более эффективными и безопасными по сравн продолжением наращивания етиковдозыдиур.При отсутствии этих метод терапевтическом арсенале нефрологическиявозможногоотделенприменение интермиттирующего гемодиализа в режиме сухой ультрафильтраци

Патогенетическая терапия болезни минимальных изменений

Для лечения дебюта НСИ придолжнаБМ использоваться монотерапияГК носупрессивная терапия первой линии). Рекомендуется примен или преднизона6 в суточной дозе 1 мг/кг в один прием (максимум через день дозы 2 мг/кг (максимум 120иймг)режим),(альтернирующтакже в од прием.

Преднизолонипреднизявляютсявивалентами,он эк используемыми в тех ж

468

При наличии относительных противопоказаний (СД, психически тяжелый остеопороз, ЯБ и др.) или при непереносимости пред рекомендуется применение иммуносупрессивной терапии второй

Срок ечениял ГК в начальной дозе до наступления ремиссии у в среднем-84нед. Для БМИ при лечении ГК характерно развитие п есть ликвидация НС с суточной ПУ при повторных определения нормализацией уровняьбуминаал крови. При развитии полной ремисси сроки от начала терапии первоначальная доза ГК сохраняется продолжительность лечения ГК в первоначальной дозе не може даже при быстром развитии ремиссии вииНС. ремиссииПриотсутств течение-8 нед 4 терапия преднизолоном в начальной дозе может быть продолже

Отсутствие ремиссии в течение 16 нед терапии преднизолоном расценивается как стероидная резистентность БМИ, в нытом слу другие причины НС. Неполная ремиссия (снижение ПУ на 50% и абсолютным уровнем-3,40,3г/сут и нормальным уровнем альбумина к на терапию ГК не характерна для БМИ и также требует исключ

6Преднизолонявляется синтетическим ГК, активным метаболитом п

Иммуносупрессивная терапия второй линии

К иммуносупрессивной терапии второй линии относятся-ринаингиби ициклофосфамид. Препараты-муносупрессивнойим терапии второй лини назначаться как монотерапия или в сочетании с низкими доза ГК-зависимости, частом рецидивировании,-резистентности,ГК наличии относительных противопоказаний к преднизолону-токсичностиили при разв рекомендуется применять ингибиторы циклоспокальцинеринвринаначальной( доз 2-2,5 мг/кг/сут, -не5 мг/кг/суболее3такроли, или мус0,05 мг/кг/сут, разделен два приема) на протяжении-2 лет1. Подбор дозы ингибиторов кальцине производится на основании контроля их концентрации в крови циклоспорина при БМИ считается концентрация в нулевой точк приема препарата)-125 80(150) ,нг/млдля такро-лимуса- 5-10 нг/мл. Контроль концентрации ингибиторов кальциневрина в крови-й месяцпроизводитслечения 1 раз в неделю,-й месяцво2 лечения- 1 раз в 2 -6нед,-й месяцы3 - 1 раз в месяц и далее 1 раз в 2 мес. Терапевтическаяингибиторовконцентрациякальциневрина крови поддерживается на протяжении 1 года, затем подобранн постепенно, в течение-3 мес, 2снижается наполовину, сохраня-6 местсяи е затем вновь постепенно, во избежание развития рецидивается заб до полной отмены с общей длительностью периода снижения не Альтернативой ингибиторам кальциневрина может бытьциклофосфамид. Циклофосфамназначаютид per os в дозе-2,5 мг/кг/сут на протяжении 8 нед. Повторное назначение циклофосфамида при рекомендуется-за изего токсичности. При ости/противопоказанияхнепереносим ГК, ингибиторов кальциневрина и циклофосфамида допускается микофенолата мофетила-1000500мг 2 р/день (или эквивалентныедоз норастворимой микофеноловой кислоты) -на2летпротяжении(рис. 5.13).

469

Рис. 5.3. Тактика лечения болезни минимальных изменений.

ПР - преднизолон; ЦсА- циклоспоринА; ММФ- микофенолата мофетил; ЦФ - циклофосфамид; ТХР- ритуксимаб

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз)

ФСГСформа гломерулопатии, для которой характерно склерози сегментовcегментарные( изменения) в части клубочков (фокальны остальные клубочки в начале болезни интактны. Этот морфоло изменений трудно отличим.Полагают,БМИ что это стиразнойвариантытяже или разные стадии одного и того я,же объединяемыезаболеваниминомтер «идиопатический нефротический синдром». Другие авторы считают нео рассматривать ФСГС как самостоятельное поражение в силу то различные гистологические и клинические признаки, прогноз Кроме того, в настоящее время термин ФСГС употребляют как д идиопатической классическойформы,так и для форм ногосегментарсклероза при других заболеваниях,чинойприкоторых может бытьбочковыйвнеклуисточник поражения.

Эпидемиология

Наблюдается у 15% взрослых больных -ХГНсамая.ФСГСчастая причина НС у взрослых -25%)(20 и стероидрезистент-ного НС у детей (более 50%). В ст идиопатического НС ФСГС занимает до 35% у- увзрослых,детей. Какдо 20%

470