3 курс / Фармакология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология

из лецитина (дипальмитолфосфатидилхолина), небольшого количества фосфатидилглицерола и двух групп сурфактантных белков (SP).

В первую группу SP входят гидрофильные гликопротеины SP-A и SP-D, выполняющие защитную функцию в легочной ткани (врожденный иммунитет).

Вторая группа представлена гидрофобными белками SP- B и SP-C, которые совместно с липидами сурфактанта снижают поверхностное натяжение на границе воздух–жидкость в альвеолах. В результате снижается давление, необходимое для раскрытия и вентиляции альвеол.

Основной функцией сурфактанта является препятствие спадению альвеол на выдохе (поддержание альвеолярной стабильностипридыхании).Крометого,онзащищаетальвеолярный эпителий от повреждений, способствует мукоцилиарному клиренсу, обладает бактерицидной активностью против грамположительных микроорганизмов, стимулирует макрофагальную реакцию в легких, участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

Существуетдва пути синтеза основного фосфолипидного компонента сурфактанта – фосфатидилхолина (лецитина). Первый (с участием метилтрансферазы) активно протекает в периодс20–24-йнеделипо33–35-юнеделювнутриутробного развития. Он легко истощается под влиянием гипоксемии, ацидоза, гипотермии. Второй (с участием фосфохолинтрансферазы), более эффективный и устойчивый к гипоксемии и ацидозу путь, начинает действовать только с 35–36-й недели гестации. Таким образом, у ребенка, рожденного вплоть до 36-й недели гестации, имеется недостаточность сурфактанта. Недостаток сурфактанта – это основной этиологический фактор РДС новорожденных. Современными исследованиями установлено, что внеклеточный альвеолярный пул сурфактанта составляет к рождению у здорового доношенного зрелого новорожденного около 100 мг/кг, в то время

190

как у недоношенного с РДС этот показатель составляет

1–15 мг/кг.

Синтез сурфактанта регулируется целым рядом гормонов и факторов роста, в том числе кортизолом, инсулином, пролактином, тироксином, трансформирующим фактором роста β (TGF-β). Особенно важную роль играют глюкокортикостероиды (ГКС). Состояния, ассоциированные с внутриутробным стрессом и задержкой внутриутробного роста плода, при которых увеличивается выброс ГКС, снижают риск РДС. Кроме того, синтез сурфактанта может подавляться высоким уровнем инсулина в крови плода, если беременная женщина страдает сахарным диабетом. Этим можно объяснить тот факт, что дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, имеютбольшийрискразвитияРДС.Известно,чтовходеестественных родов происходит усиление синтеза сурфактанта в легких плода, а кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, может повысить риск развития РДС. Наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на частоту развития РДС новорожденных, представлены в табл. 2.21.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В основе патогенеза РДС лежат два основных процесса – задержка резорбции фетальной легочной жидкости (ФЛЖ) и повышение проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера. ФЛЖ вырабатывается эпителием легких плода, ее выработка является предпосылкой для нормального внутриутробного развития легких. Перед родами продукция ФЛЖ снижается, в последующем она резорбируется из просвета альвеол. У недоношенных новорожденных количество эпителиальных транспортных каналов уменьшено, что приводит к задержке резорбции ФЛЖ. Кроме того, обратная резорбция ФЛЖзависитотколичествасурфактантавальвеолах,егосниженное количество также уменьшает резорбцию.

Легочная жидкость без сурфактанта вызывает блокаду терминальных дыхательных путей. Образующиеся в дыхательных путях пробки из легочной жидкости приводят

кобструкции, в том числе с развитием клапанного механизма с образованием «воздушных ловушек». Это приводит вначале

кнегомогенности вентиляции, ателектазу, микротравме легкого с выходом в альвеолы протеинсодержащей жидкости и развитием воспаления, в последующем – к синдрому утечки воздуха, который проявляется интерстициальной эмфиземой легких, пневмомедиастинумом, а в тяжелых случаях – пневмотораксом.

Интактная альвеолярная мембрана имеет плотную структуру, поэтому в ФЛЖ белки не обнаруживаются. Воздействие токсичных радикалов кислорода, протеаз, механическое перерастяжение при проведении ИВЛ приводят к повреждению эпителиального барьера уже в течение первых минут жизни, вследствие чего белки плазмы крови (в том числе альбумин и фибриноген) проникают в альвеолярное пространство.

Белкиплазмы,атакжепротеазыикислородныерадикалы инактивируютальвеолярныйсурфактант,какэндогенный,так и экзогенный. Данные ингибиторы сурфактанта ответственны за развитие типичной для РДС дыхательной недостаточности в первые 24–48 часов жизни ребенка.

192

В тяжелых случаях заболевания образуются гиалиновые мембраны. Они появляются в результате процесса коагуляции,сопровождающегосяагрегациейбелковсывороткикрови (фибриноген, альбумин) с клеточным детритом некротизированных эпителиальных клеток, смешанных с компонентами сурфактанта. Сурфактант является тромбопластином, поэтому при добавлении к плазме он запускает процесс тромбообразования. Инактивированный и потребленный в гиалиновые мембраны, сурфактант не включается в повторную переработку, за счет чего выпадает важный источник сырья для последующего образования эндогенного сурфактанта, что усугубляет дефицит сурфактанта у недоношенных детей. Патологические изменения в тканях происходят так быстро, что гиалиновые мембраны образуются в течение нескольких часов.

Гиалиновые мембраны при современном течении РДС новорожденных, модифицируемом введением препаратов экзогенного сурфактанта, выявляются редко и вообще не являются патогномоничным признаком заболевания, поскольку могутвыявлятьсянааутопсииуноворожденных,погибшихот пневмонии, вызванной Streptococcus agalactiae (группы В), а также у более старших детей и у взрослых, погибших от острого РДС («взрослых»), развивающегося как осложнение тяжелой пневмонии, в том числе вирусной, или сепсиса.

Ателектазы, образование гиалиновых мембран и интерстициальный отек уменьшают податливость легких. В физиологических условиях при рождении первый вдох приводит к повышению давления в легких. При нормальном количестве сурфактанта легкие сохраняют 40 % остаточного объема, поэтому для дальнейшего дыхания необходимы меньшее давление воздуха и меньшая работа дыхательных мышц. При дефиците же сурфактанта на выдохе легкие вновь спадаются и ребенок для каждого вдоха должен проделывать ту же работу для их раскрытия, что и при первом вдохе. Ателектазированные легкие приводят к втяжению мягких тканей

193

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

грудной клетки и поднятию диафрагмы. Прогрессирующий ателектаз и коллапс легкого сопровождаются неравномерностью перфузии и гиповентиляции, а следовательно, приводит к гипоксемии и накоплению СО2.

Таким образом, недостаточный синтез и выделение сурфактанта в сочетании с малым объемом ацинусов и сниженной податливостью легких приводят к образованию ателектазов, сохранение перфузии альвеол в отсутствие вентиляции – к гипоксии. Низкая податливость легких, малый дыхательный объем, увеличение физиологического мертвого пространства и работы дыхания, недостаточная альвеолярная вентиляция являются причинами гиперкапнии. В результате совместного действия гиперкапнии, гипоксии и ацидоза происходит спазм сосудов системы легочной артерии с дальнейшим право-левым шунтированием, ишемией легкого, усугубляющей дефицит сурфактанта (порочный круг патогенеза РДС). Вследствие легочной гипертензии, ацидоза нарушается обычная для раннего неонатального периода перестройка кровообращения, в связи с чем сохраняются фетальные коммуникации – овальное окно и артериальный (боталлов) проток. Наличие этих сообщений еще более усугубляет гипоксию. При выраженной гипоксии происходит диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, развивается отечно-геморрагический синдром. Схема патогенеза РДС новорожденных представлена на рис. 2.5.

В дальнейшем возможны два варианта развития событий – репарация или переход в хроническое заболевание легких. Фаза репарации начинается обычно на 24–48-м часу жизни ребенка даже при выраженном повреждении легких. Разрешение РДС характеризуется абсорбцией внутриальвеолярного транссудата и очищением альвеол, что способствует нормализации легочного газообмена. Спустя 5–7 дней после рождения гиалиновые мембраны начинают исчезать, поскольку они фагоцитируются макрофагами. Для полного

194

Рис. 2.5. Схема патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных [Кумар В. и др., 2014]

В тяжелых случаях РДС переходит в бронхолегочную дисплазию(БЛД).Этотпроцессхарактеризуетсясохранением

195

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

повышенной проницаемости легочного эпителия, свойственной для РДС, вследствие чего происходит абсорбция альвеолярного транссудата/экссудата через альвеолярную стенку с последующим развитием интерстициального фиброза.

Кроме первичного дефицита сурфактанта, свойственного недоношенным новорожденным, при рассмотрении патогенеза РДС необходимо учитывать ряд факторов, снижающих синтез сурфактанта. К ним относятся холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ неподогретой кислородно-воз- душнойсмеси;патологическийацидоз;гиповолемия;полицитемия; гипоксемия; гипероксия; баротравма и волюмотравма легких; инфекции (анте-, интра-, постнатальные).

Перечисленные факторы также повреждают альвеолы, активируют синтез биологически активных веществ – провоспалительных цитокинов, систему комплемента и хемокинов, что приводит к повышенной проницаемости эндотелия и отеку альвеол. Данные патогенетические механизмы лежат в основе острого РДС («взрослого» типа), играя определенную роль и в развитии РДС новорожденных. Острый РДС встречаетсяудоношенныхитакназываемыхпозднихнедоношенных, родившихся на 34–36-й неделе гестации.

Клиническая картина

Расстройство дыхания может наблюдаться с момента рождения или спустя несколько часов.

Заболеваниепроявляетсядыхательнойнедостаточностью с втяжением грудины и «хрюканьем» при выдохе (грантингом), часто сопровождается апноэ. Состояние ребенка ухудшается в течение первых двух дней, не изменяется в течение следующиходногоилидвухднейиначинаетулучшатьсявтечение последующих четырех-семи дней. Обычно РДС новорожденных проявляется у маловесных детей, с массой тела при рождении менее 2500 грамм, или родившиеся

196

до37-йнеделибеременности.ОсновныесимптомыРДСново- рожденных следующие.

1.Тахипноэ (частота дыхания более 60 в минуту). След-

ствие неадекватной оксигенации или вентиляции. Возникает

вответ на повышение PaCO2 иснижение РаО2 в крови.

2.Цианоз. Свидетельствует об увеличении содержания ненасыщенного кислородом гемоглобина в крови новорожденного, обычно более 30–50 г/л. Сопровождается декомпенсацией сердечной деятельности и угнетением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями.

3.Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыха-

ния. Компенсаторное усилие группы мышц, функционально связанных с грудной клеткой: межреберных, надключичных, передней брюшной стенки, направленное на увеличение вентиляции. Количество вовлеченных групп мышц пропорционально тяжести дыхательной недостаточности.

4.Шумный стонущий выдох. Прохождение воздуха через частично суженную голосовую щель с целью продления альвеолярного газообмена и создания адекватной функциональной остаточной емкости (ФОЕ) легких.

5.Приступы апноэ. Остановка дыхания длительностью более 20 секунд с брадикардией менее 100 ударов в минуту у недоношенныхименее80удароввминутуудоношенныхили без брадикардии сопровождаются цианозом и снижением SpO2. Апноэ – острая дыхательная недостаточность вследствие расстройств дыхания и кровообращения до полного их прекращения. Возникновение его в течение первых 24 часов жизни, как правило, связано с наличием тяжелых заболеваний.

6.Раздувание крыльев носа. Раздувание крыльев носа на вдохе, как иучастие вспомогательных мышц, отображаетувеличенные дыхательные усилия и часто является одним из первых симптомов.

7.Снижение двигательной активности. Является неспе-

цифическим симптомом, который может сопровождать как

197

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нарушения со стороны центральной нервной системы, так и сепсис. Тем не менее он должен рассматриваться в ряду остальных симптомов, характерных для РДС.

При аускультации легких отмечается ослабление дыхания и крепитирующие хрипы. При прогрессировании заболевания появляются симптомы нарушения гемодинамики (тахикардия,снижениеартериальногодавления,ухудшениемикроциркуляции, увеличение размеров печени). Нередко происходит задержка жидкости, развиваются периферические отеки.

Диагностика, дифференциальная диагностика и диагностические критерии

РДС новорожденных классифицируют по тяжести, существует ряд шкал для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных (табл. 2.22, 2.23).

По данным исследования кислотно-основного состояния и газов крови отмечаются гипоксемия и смешанный ацидоз.

На рентгенограммах наиболее типичны для РДС новорожденных милиарные пятна или мелкогранулярные изменения, образующие сетчато-зернистый рисунок легких, картину «матового стекла», сочетающиеся с «воздушной бронхограммой» – обогащенной аэрограммой бронхов, прозрачных полосок воздуха, отчетливо видных на фоне снижения воздушностилегочнойткани,контуровсердца.Приэтомгранулыпредставляют собой свободные от воздуха (ателектазированные) альвеолярные области, на фоне которых хорошо видны участки легких, стабильно содержащие воздух. «Воздушная бронхограмма» раньше появляется и более выражена в нижних отделах левого легкого благодаря наложению на тень сердца. Необходимо помнить, что характерная рентгенологическая картина развивается к 6–12 часам жизни. На рентгенологическую картину влияет проводимая респираторная терапия и фаза дыхания.

198

Данная картина неотличима от альвеолярного типа пневмонической инфильтрации. По мере развития РДС содержание воздуха в легких снижается, о чем будет свидетельствовать нечеткое отграничение легочных полей от сердца и диафрагмы, развитие «белого легкого». Классические рентгенографические признаки РДС отражают различное содержание воздуха в легких в конце выдоха,или ФОЕ легких. Структуры

199

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/