3 курс / Фармакология / Педиатрия_Том_1_Сердечно_легочная_реанимация,_неонатология
.pdfОсновные статистические показатели, используемые в перинатологии
и неонатологии
Перинатальнаясмертность–числодетей,родившихся мертвыми при сроке беременности более 22 недель (мертворожденные) плюс число умерших в первую неделю жизни (6 суток 23 часов 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми. По данным Росстата коэффициент перинатальной смертности в 2019 г. составил в нашей стране 7,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, мертворожденными были 5,44на1000родившихсяживымиимертвыми,умершиеввозрасте до 7 дней составили 1,67 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Неонатальная смертность – число детей, умерших в течение первых полных 28 суток жизни из 1000 живорожденных.
Ранняя неонатальная смертность – число детей, умер-
ших в течение первых полных 7 суток жизни (168 часов) из 1000 живорожденных.
Поздняя неонатальная смертность – число детей,
умерших в период с 8 суток жизни до 28 суток жизни из 1000 живорожденных.
Прианализепричинсмерти2 031 474детейв 187странах мира в период с 1980 по 2010 гг., проведенном R. Lozano с соавт. (2012), оказалось, что в структуре причин смерти новорожденных лидировали осложнения преждевременных родов
(табл. 2.8).
Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 новорожденных за один год. Младенческая смертность в России в 2019 г. по данным Росстата составила 4,8 на 1000 родившихся живыми.
100
Таблица 2.8
Структура причин смертности детей в возрасте 0–27 дней жизни
[Lozano R. с соавт., 2012]
Причина смерти |
% |
Осложнения, связанные с преждевременными родами |
28,6 |
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) |
17,2 |
Сепсис и другие инфекционные заболевания новорожденных |
17,0 |
Другие заболевания неонатального периода |
11,1 |
Инфекции нижних дыхательных путей, |
6,8 |
в том числе |
|
грипп |
0,9 |
другие инфекции нижних дыхательных путей |
1,0 |
пневмония |
1,1 |
гемофильная инфекция |
1,5 |
респираторно-синцитиальная вирусная инфекция |
2,3 |
Врожденные аномалии, |
6,4 |
в том числе |
|
синдром Дауна |
0,1 |
другие хромосомные аномалии |
0,3 |
дефекты нервной трубки |
1,5 |
другие врожденные аномалии |
2,0 |
врожденные пороки сердца |
2,4 |
Диарейные заболевания, |
2,7 |
в том числе |
|
амебиаз |
0,03 |
другие сальмонеллезные инфекции |
0,1 |
энтеротоксигенный эшерихиоз |
0,2 |
шигеллез |
0,2 |
холера |
0,2 |
кампилобактериоз |
0,3 |
энтеропатогеннный эшерихиоз |
0,3 |
криптоспоридиоз |
0,4 |
другие диарейные заболевания |
0,4 |
ротавирусная инфекция |
0,7 |
Сифилис |
2,1 |
Менингит и энцефалит |
2,0 |
Другие инфекционные заболевания матери |
2,0 |
и новорожденного, нарушения питания |
|
Столбняк |
1,4 |
Другие неинфекционные заболевания |
1,6 |
Травмы |
1,0 |
101 |
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендуемая литература
1.Наглядная неонатология / под ред. Т. Лиссауэра, А.А. Фанароффа, Л. Майалла, Дж. Фанароффа; пер. с англ. под ред. И.И. Рюминой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 304 с.
2.Недоношенный ребенок: справочник / сост. Л.Н. Софронова, Л.А. Федорова. – М.: Редакция журнала
StatusPraesens, 2020. – 312 с.
3.Овсянников Д.Ю., Кршеминская И.В., Бойцова Е.В. Перинатальная асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и их последствия: учебное пособие / под ред. Д.Ю. Овсянникова. – М.: РУДН, 2018. – 138 с.
4.Шабалов Н.П. Неонатология: учебник: в 2 т. – Т. 1. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 720 с.
5.Шабалов Н.П., Шмидт А.А., Гайворонских Д.И. и др. Перинатология: учебник. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 206 с.
2.2. Пограничные (транзиторные) состояния новорожденных
Адаптация и пограничные состояния новорожденных
После рождения ребенок попадает в новую окружающую среду – значительно снижена температура, появляются гравитация, новые раздражители (зрительные, тактильные, звуковые, вестибулярные), необходимы новый тип дыхания, новый путь поступления питательных веществ. Новорожденный адаптируется к новым условиям жизни.
Пограничные (переходные, транзиторные, адаптационные, физиологические) состояния новорожденных – из-
менениявовсехсистемахорганов,отражающиепроцессадаптации (приспособления) к родам и внеутробным условиям
102
жизни; часть из них имеют яркую клиническую манифестацию, другие представлены лабораторно-инструментальными феноменами (табл. 2.9). Для этих состояний, в отличие от ана- томо-физиологических особенностей, характерно то, что они появляются при рождении или после родов, а затем проходят. Окончание неонатального периода совпадает по времени с окончанием транзиторных состояний. Всего данных состоянийнасчитываетсяоколо50,приэтомнеобязательноналичие всех данных состояний у одного ребенка (табл. 2.10). Основоположником их изучения в нашей стране и в мире был акад. А.Ф. Тур. Пограничными данные состояния называют потому, что, во-первых, они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного) и, во-вторых, могутбытьосновойдлявозникновенияопределенныхпатологических состояний. По образному выражению, ребенок при рождении и в 28 суток жизни имеет больше различий, чем в 28 суток и в 18 лет. Искусство врача состоит в том, чтобы дифференцировать те или иные клинические проявления у ребенка между пограничными, транзиторными, физиологическими состояниями и заболеваниями. Пограничные состояния – биологическая сущность неонатального периода. Данные состояния также называются физиологическими, поскольку не требуют лечения
Таблица 2.9
Пограничные состояния новорожденных [по Шабалову Н.П., 2020, с дополнениями и изменениями]
|
Физиологиче- |
|
|
Система |
ская перестройка |
Пограничные |
|
в неонатальном |
состояния |
||
|
|||
|
периоде |
|
Центральная Адаптация к резко Родовой катарнервная изменившимся сис система условиям окружа-
ющей среды
Проявления
Отсутствие движений, мышечного тонуса и рефлексов в первые секунды жизни
103
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
Продолжение табл. 2.9 |
|
|
Физиологиче- |
|
|
|
Система |
ская перестройка |
Пограничные |
|
Проявления |
в неонатальном |
состояния |
|
||
|
|
|
||
|
периоде |
|
|
Появление крика, мы- |
|
(звук, темпера- |
Синдром только |
|
|
|
тура, гравитация |
что родивше- |
|
шечного тонуса, флек- |
|
и др. – «сенсорная |
гося ребенка |
|
сорной позы |
|
атака»), болевым |
Транзиторная |
|
Синдром угнетения, |
|
нагрузкам в родах |
неврологиче- |
|
преходящее косогла- |
|
|
ская дисфунк- |
|
зие, нестойкий тремор, |
|
|
ция |
|
очаговые неврологиче- |
|
|
|
|
ские симптомы |
|
|
|
|
(не более 2) |
Внешнее |
Первый вдох, рас- |
Транзиторная |
|
Повышение легочной |
дыхание |
правление легких, |
гипервентиля- |
|
вентиляции |
|
удаление феталь- |
ция |
|
в 1,5–2 раза |
|
ной легочной |
Транзиторно по- |
|
Учащенное дыхание |
|
жидкости |
вышенная ча- |
|
с затрудненным |
|
|
стота дыхания |
|
выдохом |
|
|
типа «гасп» |
|
Цианоз нижних |
Сердечно- |
Перестройка кро- |
Транзиторное |
|
|
сосудистая |
вообращения, |
кровообращение |
конечностей в первые |
|
система |
прежде всего ма- |
(лево-правое |
|
часы после рождения |
|
лого круга, печени |
шунтирование) |
|
|
|
в связи с измене- |
Транзиторные |
|
Повышение объема |
|
ниями газообмена |
гиперволемия и |
|
циркулирующей крови |
|
и отсутствием |
полицитемия |
|
|
|
плацентарно-пу- |
(без или с нару- |
|
|
|
повинного крово- |
шениями мик- |
|
|
|
тока и закрытием |
роциркуляции) |
|
|
|
фетальных комму- |
Транзиторные |
|
Изменения на ЭКГ: |
|
никаций |
гиперфункция |
|
перегрузка предсер- |
|
|
миокарда и |
|
дий, правого |
|
|
нарушения его |
|
желудочка, снижение |
|
|
метаболизма |
|
вольтажа зубцов |
104
|
|
|
|
Продолжение табл. 2.9 |
|
|
|
|
Физиологиче- |
|
|
|
|
|
Система |
ская перестройка |
Пограничные |
|
Проявления |
|
|
в неонатальном |
состояния |
|
|
||
|
|
периоде |
|
|
Частый стул |
|
|
Пищеваре- |
Смена гемо- и ам- |
Транзиторный |
|
|
|
|
ние |
ниотрофного пи- |
катар кишеч- |
|
темно-зеленого цвета |
|
|
|
тания на лакто- |
ника и дисбио- |
|
со слизью, |
|
|
|
трофное, колони- |
ценоз |
|
лейкоцитами, пятном |
|
|
|
зация кишечника |
|
|
обводнения на пеленке |
|
|
|
микробиотой |
|
|
Гиперемия кожи |
|
|
Кожные |
Адаптация к более |
Простая эри- |
|
|
|
|
покровы |
низкой темпера- |
тема |
|
|
|
|
|
туре окружающей |
Токсическая |
|
Полиморфная сыпь на |
|
|
|
среды, тактиль- |
эритема |
|
фоне простой эритемы |
|
|
|
ным раздражите- |
Физиологиче- |
|
Крупно- |
|
|
|
лям, микробной |
ское шелушение |
|
или мелкопластинча- |
|
|
|
колонизации |
|
|
тое шелушение |
|
|
|
|
Милиа |
|
Белые папулы на носу, |
|
|
|
|
|
|
щеках и лбу размером |
|
|
|
|
|
|
1–2 мм |
|
|
Органы |
Адаптация к изме- |
Транзиторная |
|
Выделение мочи |
|
|
мочеотделе- |
ненной гемодина- |
олигурия |
|
менее 15–20 мл/кг/сут |
|
|
ния |
мике, гормональ- |
Транзиторная |
|
Белок в моче |
|
|
|
ному фону и боль- |
протеинурия |
|
до 0,033 г/л |
|
|
|
шим потерям |
Мочекислый |
|
Моча мутная, желто- |
|
|
|
воды |
инфаркт |
|
кирпичного цвета |
|
|
Эндокрин- |
Адаптация к «ли- |
Половой криз |
|
Симметричное нагру- |
|
|
ная система |
шению» гормонов |
|
|
бание – увеличение |
|
|
|
фетоплацентар- |
|
|
молочных желез; |
|
|
|
ного комплекса и |
|
|
слизистые выделения |
|
|
|
выведению мате- |
|
|
из половой щели, |
|
|
|
ринских гормонов |
|
|
метроррагия; милиа; |
|
|
|
|
|
|
арборизация носовой |
|
|
|
|
|
|
слизи; отек наружных |
|
|
|
|
|
|
половых органов, |
|
|
|
|
|
|
умеренное гидроцеле |
|
|
|
|
|
|
|
|
105
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
Продолжение табл. 2.9 |
|
|
Физиологиче- |
|
|
|
Система |
ская перестройка |
Пограничные |
|
Проявления |
в неонатальном |
состояния |
|
||
|
|
|
||
|
периоде |
|
|
Снижение массы тела |
Обмен |
Перестройка в |
Транзиторная |
|
|
веществ |
связи со стрессом |
потеря |
|
на 6–8 % по сравне- |
|
и гипоксемией в |
первоначальной |
|
нию с массой тела |
|
родах, другим |
массы тела |
|
при рождении |
|
гормональным |
Транзиторная |
|
Снижение уровня |
|
фоном, транзитор- |
гипогликемия |
|
глюкозы в крови |
|
ной недостаточно- |
Гипокальцие- |
|
Снижение концентра- |
|
стью паращито- |
мия |
|
ции кальция |
|
видных желез, ги- |
|
|
в сыворотке крови |
|
перфункцией под- |
|
|
до 2,2–2,5 ммоль/л |
|
желудочной же- |
|
|
|
|
лезы, изменени- |
|
|
|
|
ями газообмена с |
|
|
Снижение концентра- |
|
Гипомагниемия |
|
||
|
гипероксией по- |
|
|
ции магния – |
|
сле рождения, но- |
|
|
до 0,66–0,75 ммоль/л |
|
вым видом пита- |
|
|
Повышение азота |
|
Гипераммоние- |
|
||
|
ния и голоданием |
мия |
|
аммиака более |
|
в первые дни |
|
|
40–45 мкмоль/л; |
|
жизни |
|
|
угнетение ЦНС, |
|
|
|
|
дыхательные рас- |
|
|
|
|
стройства, желтуха, |
|
|
|
|
внутрижелудочковые |
|
|
|
|
кровоизлияния, судо- |
|
|
|
|
роги, обезвоживание |
|
|
|
|
(у недоношенных) |
|
|
Гипертирозине- |
|
Повышение уровня |
|
|
мия |
|
тирозина в сыворотке |
|
|
|
|
до 600 мг/д, угнетение, |
|
|
|
|
снижение двигатель- |
|
|
|
|
ной активности, нару- |
|
|
|
|
шения питания |
106
|
|
|
Окончание табл. 2.9 |
|
|
Физиологиче- |
|
|
|
Система |
ская перестройка |
Пограничные |
Проявления |
|
в неонатальном |
состояния |
|||
|
|
|||
|
периоде |
|
Метаболический или |
|
|
|
Транзиторный |
||
|
|
ацидоз |
смешанный ацидоз: |
|
|
|
|
pH крови в момент |
|
|
|
|
рождения |
|
|
|
|
7,27–7,29, BE около – |
|
|
|
|
10 ммоль/л |
|
|
|
Транзиторная |
Температура тела |
|
|
|
гипотермия |
35,5–35,8 оС |
|
|
|
Транзиторная |
Температура тела |
|
|
|
гипертермия |
38,5–39,5 оС |
|
Гемопоэз |
Смена пластов |
Повышенный |
Количество нормобла- |
|
|
кроветворных кле- |
эритропоэз и |
стов в миелограмме |
|
|
ток и синтеза ге- |
эритродиерез |
в 1-й день жизни |
|
|
моглобина с фе- |
|
18–41 % |
|
|
тального на |
Транзиторная |
Повышение уровня не- |
|
|
взрослый тип |
гипербилируби- |
прямого билирубина |
|
|
|
немия |
в крови, иктеричность |
|
|
|
|
кожных покровов |
|
|
|
|
на 2–3-й день жизни |
|
|
|
Транзиторная |
Увеличение абсолют- |
|
|
|
активация мие- |
ного числа нейтрофи- |
|
|
|
лопоэза |
лов, палочкоядерных |
|
|
|
|
нейтрофилов |
|
|
|
|
Таблица 2.10 |
Средние частота встречаемости и сроки манифестации некоторых пограничных состояний новорожденных
|
Частота |
Cроки |
Сроки |
|
Пограничные состояния |
встречаемо- |
исчезнове- |
||
появления |
||||
|
сти |
|
ния |
|
Транзиторная неврологическая |
44 % |
Первые |
28-й день |
|
дисфункция |
|
часы |
|
|
Транзиторная гипервентиляция |
100 % |
Первые |
2–3-й день |
|
|
|
часы |
|
107
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
Продолжение табл. 2.10 |
|
Пограничные состояния |
Частота |
Cроки |
Сроки |
встречаемо- |
исчезнове- |
||
|
сти |
появления |
ния |
|
|
||
Транзиторно повышенная |
100 % |
Первые |
5-й день |
частота дыхания типа |
|
часы |
|
«гаспинг» |
|
|
|
Транзиторный катар кишечника |
100 % |
2–4-й день |
4–5-й день |
Простая эритема |
100 % |
1-й день |
5–7-й день |
Токсическая эритема |
30–60 % |
24–72 часа |
7-14-й день |
Физиологическое шелушение |
100 % |
2–3-й день |
10-й день |
Гиперплазия сальных желез |
50–60 % |
1–2-й день |
28-й день |
Милиумы |
40–50 % |
1–2-й день |
7–14-й |
|
|
|
день |
Транзиторный неонатальный |
0,2–5 % |
При |
7–14-й |
пустулезный меланоз |
|
рождении |
день |
Транзиторная олигурия |
100 % |
1-й день |
3-й день |
Транзиторная протеинурия |
100 % |
Первые дни |
14-й день |
Мочекислый инфаркт |
25–30 % |
Первые дни |
3–5-й день |
Транзиторная гиперфункция |
100 % |
Первые дни |
3–5-й день |
симпатоадреналовой системы, |
|
|
|
гипофиза, надпочечников, |
|
|
|
щитовидной и поджелудочной |
|
|
|
желез |
|
|
|
Половой криз |
65 % |
3–5-й день |
14–21-й |
|
|
|
день |
Транзиторная гипогликемия |
8–11 % |
Первый час |
4–5 часов |
Транзиторная |
100 %, икте- |
2–3-й день |
7–10-й |
гипербилирубинемия |
ричность |
|
день |
|
кожных |
|
|
|
покровов |
|
|
|
у 60–70 % |
|
|
Гипокальциемия |
Редко |
Конец |
7-й день |
|
|
1-х суток |
|
|
|
жизни |
|
Гипомагниемия |
Редко |
Конец |
4-й день |
|
|
1-х суток |
|
|
|
жизни |
|
108
|
|
Окончание табл. 2.10 |
|
Пограничные состояния |
Частота |
Cроки |
Сроки |
встречаемо- |
исчезнове- |
||
|
сти |
появления |
ния |
|
|
||
Гипераммониемия |
До 50 % |
2–3-й день |
5–7-й день |
|
у глубоко |
|
|
|
недоношен- |
|
|
|
ных |
|
|
Гипертирозинемия |
5–10 % |
5–7-й день |
7–14-й |
|
|
|
день |
Транзиторный ацидоз |
100 % |
При |
1–7-й день |
|
|
рождении |
|
Транзиторная потеря |
100 % |
3–4-й день |
10–14-й |
первоначальной массы тела |
|
|
день |
Транзиторная активация |
100 % |
В родах |
4–7-й день |
перекисного окисления |
|
|
|
липидов |
|
|
|
Транзиторная гипертермия |
0,3–0,5 %. |
2–5-й день |
3–7-й день |
Транзиторная активация |
100 % |
12–14 час |
4-й день |
миелопоэза |
|
|
|
Пограничные состояния проявляются вариабельно у каждого ребенка (см.табл.2.10). Характер, количество и длительность проявлений зависит от ряда факторов: особенностей течения беременности и родов, гестационного возраста при рождении, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания. Например, у недоношенных детей пограничные состояния имеют ряд особенностей:
–транзиторная потеря массы тела в среднем составляет 10–15 % (максимум – 20 %), восстановление первоначальной массы происходит позднее;
–длительно сохраняются транзиторные гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипераммониемия;
–быстро наступает и длительно сохраняется транзиторный ацидоз;
109
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/