3 курс / Фармакология / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

ческой нагрузки, контрольную нагрузку при парных ВЭМ для оценки эффективности препарата проводят в течение 3—6 мин. Для этого контрольную нагрузку начинают со ступени, предше­ ствующей той, на которой была прекращена диагностическая нагрузка.

Например, если диагностическая нагрузка была прекращена при мощности 60 Вт, то в день оценки препарата первую ВЭМ (исходную контрольную нагрузку) начинают с мощности в 30 Вт; если при мощности 90 Вт— с 60 Вт и т. д. Контрольную нагруз­ ку проводят в одно и то же время суток, не ранее чем через 2 ч после приема пищи.

Необходимо учитывать, что переносимость первой, а иногда и второй контрольной диагностической нагрузки нередко ниже, чем в дальнейшем при повторном проведении, поэтому больному необходимо провести минимум две нагрузки, прежде чем присту­ пить к оценке эффективности антиангинального препарата с помощью парного велоэргометрического исследования.

За неделю до проведения парных нагрузочных тестов боль­ ным следует отменить все антиангинальные препараты, за исключением нитроглицерина для сублингвального приема.

Повторную нагрузку проводят в то время, когда ожидается максимальный эффект после приема разовой дозы препарата (см. ниже). Ее начинают с той же мощности, что и контроль­ ную нагрузку. Критерии прекращения обеих нагрузок—до и после приема препарата—должны быть строго одинаковыми, ибо только в этом случае можно судить об эффективности препарата по увеличению переносимости нагрузки на фоне его действия.

Критерии прекращения нагрузок. У больных стабильной стенокардией напряжения критерием прекращения нагрузки дол­ жен служить типичный для больного приступ стенокардии в сочетании с депрессией сегмента ST горизонтального типа на 1^—2 мм на расстоянии 0,08 с от точки j. Возможно проведение исследований и у больных без депрессии сегмента ST при физической нахрузке. Однако у таких больных диагноз должен быть обязательно подтвержден другими методами исследования (коронарография) либо достоверными электрокардиографически­ ми признаками ранее перенесенного инфаркта миокарда (см. критерии Миннесотского кода 1 — 1, 1—2). Проведение парных ВЭМ у больных с сомнительным диагнозом стенокардии напря­ жения не оправдано. У больных со стенокардией напряжения без депрессии сегмента ST при нагрузке особое внимание должно быть уделено четкой классификации болевого синдрома с тем, чтобы прекращать нагрузку всегда при одних и тех же ощущени­ ях. Рекомендуется трехбалльная система обозначения выражен­ ности стенокардии: 1 балл— слабый (+) приступ стенокардии, не требующий прекращения нагрузки; 2 балла— приступ, требу­ ющий прекращения нагрузки или замедления ее темпа (++);

350*

желудочковой экстрасистолии (>10%), ранних экстрасистол (ти­ па R на Г), пароксизмов суправентрикулярной и желудочковой ,тахикардии, трепетания, мерцания предсердий, снижения АД во время нагрузки на 20 мм рт. ст. и отсутствие нарастания АД при переходе на следующую ступень, появление слабости, голово­ кружения, усталости. В таких случаях подбор антиангинальной терапии с помощью повторных нагрузочных тестов противопока­ зан.

Оценка эффективности разовой дозы препарата (общие подхо­ ды). Эффективность того или иного препарата оценивают, сравнивая результаты двух парных нагрузок: 1-й ВЭМ, конт­ рольной, и 2-й последующей ВЭМ на фоне действия препарата. Как указывалось выше, продолжительность контрольной нагруз­ ки должна быть примерно одинаковой— от 3 до 6 мин. Эффект препарата удобнее оценивать по разнице в продолжительности нагрузки после приема дозы препарата в сравнении с контроль­ ной нагрузкой. Препарат можно считать эффективным лишь в том случае, если после его приема продолжительность нагруз­ ки увеличивается не менее чем на 2 мин.

Необходимо подчеркнуть, что результаты двух нагрузок — контрольной и на фоне действия препарата— сравнивают по идентичным критериям их прекращения: депрессия сегмента ST, равная 1 — 1,5 мм, и типичный приступ стенокардии (++). Если нагрузки были прекращены при различных величинах депрессии сегмента ST или различной выраженности типичного болевого синдрома (приступ стенокардии), то при анализе протокола двух исследований ретроспективно следует найти временнбй интервал (минуты) сравниваемых нагрузочных проб, когда впервые отме­ чен идентичный уровень депрессии сегмента ST, т. е. сравнива­ ются такие уровни нагрузки при двух ВЭМ, которые: а) отличаются между собой по уровню депрессии сегмента ST не более чем на 0,5 мм, причем величина депрессии сегмента ST составляет не менее 1 мм в обоих тестах в сочетании с приступом стенокардии различной выраженности (+ или + + , см. Пример 1); б) отличаются между собой по уровню депрессии сегмента ST не более чем на 0,5 мм с величиной депрессии сегмента ST, составляющей не менее 1 мм в обоих тестах, без приступа стенокардии при проведении одного или обоих тестов (см. Пример 2). При этом на каждом уровне нагрузки депрессия сегмента ST вычисляется как средняя величина из 3 последова­ тельных комплексов (например, с депрессией сегмента ST в 0,5 или 1, или 1,5 мм или со стенокардией в 1 или 2 балла) и рассчитывается продолжительность обеих нагрузок до достиже­ ния идентичного уровня ишемии миокарда для обеих нагрузок (см. примеры оценки эффекта разовой дозы препарата).

Если при проведении повторной нагрузки, например, депрес­ сия сегмента ST или стенокардия вообще не возникли (вслед­ ствие высокой эффективности препарата) и нагрузка была прекращена из-за усталости, тогда для отыскания сопоставимых уровней обеих нагрузок следует в контрольной нагрузке по протоколам исследований ретроспективно определить максималь­ ный уровень нагрузки, предшествующий появлению депрессии сегмента ST (или стенокардии). В дальнейшем при определении эффекта препарата рассчитывается разность в продолжительно-

351

ети обеих нагрузок (до и после приема препарата) до уровня, при котором депрессия сегмента ST (или стенокардия) еще не возникли (см. Пример 3).

В отдельных случаях максимальный уровень нагрузки, пред­ шествующий депрессии, определяется и тогда, когда отсутству­ ют идентичные (сравниваемые по принятым критериям) уровни нагрузки; наличие или выраженность стенокардии при этом не учитываются.

Оценка действия антиангинального препарата после однократ­ ного приема. Практически всем больным со стенокардией можно подобрать эффективные препараты: нитраты, либо антагонисты кальция, либо p-адреноблокаторы. На максимуме действия разо­ вой дозы препарата иногда не удается зарегистрировать доста­ точного антиангинального эффекта (прирост продолжительности нагрузки менее чем на 120 с), тогда эта доза препарата признает­ ся неэффективной для данного больного и назначается или его г»6лыпая доза, или другой препарат.

Определение частоты приема препарата. Для того чтобы оценить необходимую частоту приема препарата, в один день необходимо провести 3 нагрузки до и после разовой дозы препарата: контрольную, во время предполагаемого максималь­ ного эффекта дозы препарата, в период ожидаемого конца эффекта. Третью нагрузку можно проводить лишь в условиях кардиологического стационара. Бели при 3-й ВЭМ отсутствует эффект препарата, то регулярный прием его надо назначать с интервалом, меньшим чем время, прошедшее после приема препарата до проведения 3-й нагрузки. Если же во время проведения 3-й нагрузки эффект препарата сохраняется, регу­ лярный прием препарата назначается с интервалом, равным времени от приема препарата до проведения 3-й нагрузки или несколько большим.

Подбор препарата из 3 основных антиангинальных групп.

1. Ни т ра т ы . Максимум действия наступает в среднем через 50—60 мин после приема нитросорбида, сустака или других нитратов пролонгированного действия. Продолжительность их действия редко превышает 5—6 ч, в среднем составляет около 4 ч. Следовательно, после проведения контрольной ВЭМ и приема препарата повторные исследования можно провести через 1 ч и через 4 ч.

Относительно короткий период действия препарата делает необходимым его частый прием (3—6 раз в сутки) для поддер­ живания эффекта на достаточном уровне. Рекомендуемые на­ чальные дозы нитросорбида 10 мг, сустака 6,4 мг. При неэффек­ тивности начальных доз их увеличивают соответственно до 20 мг

и12,8 мг. Применение бблыпих разовых доз нецелесообразно.

Всвязи с достаточно быстрым метаболизированием препара­ та в организме после однократного приема 10 мг нитросорбида, 6,4 мг сустака повторный парный ВЭМ-тест проводят через

ным в нашей стране бета-адреноблокатором, оказывающим выраженное антиангинальное действие, является анаприлин (об­ зидан). Рекомендуемая для исследования первоначальная его доза 40 мг, при ее неэффективности— 80 мг. Следует подчер­

352

кнуть, что примерно у 20% больных, несмотря на значительное урежение пульса в покое на 10—20 уд/мин, достаточного антиан­ гинального действия не возникает. В связи с этим ориентация врача при подборе бета-адреноблокатора только на отрицатель­ ное хронотропное влияние без проведения пробы с физической нагрузкой может привести к недостаточному эффекту лечения.

Максимум действия анаприлина (обзидана) проявляется через 1V2—2 ч, а продолжительность, как показывают последние исследования, зависит от дозы. При применении разовой дозы 40 мг продолжительность действия в среднем составляет 6 ч и препарат нужно принимать не реже 4 раз в сутки. Разовая доза 80 мг иногда позволяет увеличить этот интервал до 8 ч и препарат можно назначать 3 раза в сутки. После однократного приема препарата прежде чем проводить исследование другой дозы или другого препарата при помощи повторных парных ВЭМ необходимо сделать перерыв в течение 2 сут.

3.А н т а г о н и с т ы кальция . Наиболее часто применяем ми в нашей стране , антагонистами кальция являются коринфар и финоптин (верапамил).

Рекомендуемыми первоначальными дозами этих препаратов при проведении нагрузочных тестов являются 20 мг коринфара и 80 мг верапамила. У большинства больных стенокардией II и III функциональных классов достаточного эффекта при применении 10 мг коринфара и 40 мг финоптина не отмечается, а в повсед­ невной врачебной практике эти дозы нередко длительно назнача­ ют больным, несмотря на отсутствие их эффекта. Максимум действия препаратов в среднем наступает через 2 ч, выраженное ослабление эффекта при применении разовой дозы — через 6 ч. После однократного приема препарата в указанных дозах перед проведением парного велоэргометрического теста необходимо сделать 24-часовой перерыв.

Некоторые рекомендации при проведении парной ВЭМ. 1. Если препарат выбран врачом (по клиническим показателям) и в амбулаторных условиях нужно подтвердить его эффективность при объективном исследовании, то проводится один парный велоэргометрический тест в течение одного дня. Это занимает у врача не более 60—70 мин (каждая ВЭМ — 30—35 мин.). Скри­ нинг препаратов проводится в кардиологическом стационаре, для этого требуется 3—4 парных ВЭМ-теста в разные дни. Среднее число дней исследования 3—4 с интервалом в 1—2 дня.

2.Среднее число ВЭМ-тестов на больного в год при длитель­ ной контролируемой антиангинальной терапии— 2 контрольных однократных исследования, 1 парный ВЭМ-тест с избранным препаратом в первый день лечения или до лечения и 1 парный ВЭМ-тест в конце курса лечения, т. е. 2 парные ВЭМ в течение длительного лечения.

3.При отмене p-блокаторов, нитратов парные ВЭМ-тесты проводить не рекомендуется ввиду опасности осложнений.

4.Проводить парный ВЭМ-тест с 20 мг обзидана не рекомен­ дуется, так как в большинстве случаев эта доза не дает достаточного антиангинального эффекта.

5.Эффективные дозы антиангинальных препаратов не могут быть подобраны при проведении парных ВЭМ-тестов в амбула­ торных условиях у 1—5% больных; их подбирают в условиях

353

кардиологического стационара, так как в этих случаях необходи­ мы либо значительные дозы препаратов, либо их комбинации.

10.При помощи предлагаемого метода можно подобрать эффективную комбинацию антиангинальных препаратов.

11.Парные ВЭМ-тесты можно проводить у больных стено­ кардией I—III —функционального класса. Для больных стено­

кардией IV функционального класса проведение парных ВЭМтестов не рекомендуется.

12.Протокол ВЭМ-исследования— см. Примеры.

13.Парные ВЭМ предпочтительно проводить в первую поло­

практический врач может объективно определить, эффективен ли подобранный им антиангинальный препарат, уточнить его оптимальную разовую дозу, при необходимости подобрать дру­ гой, более эффективный, препарат, выбрать схему назначения лекарства и проконтролировать результаты длительного лечения.

Все это способствует более эффективному и безопасному длительному лечению больных со стенокардией напряжения.

Примеры оценки эффекта разовой дозы препарата, по данным парных ВЭМ по идентичным величинам депрессии сегмента ST при ВЭМ

Критерий прекращения обеих ВЭМ—приступ стенокардии в сочетании с депрессией сегмента S T ^ l мм.

Общая продолжительность контрольной ВЭМ 5 мин; общая продолжительность ВЭМ после приема препарата 7 мин. Разница в общей продолжительности обеих ВЭМ равна 2 мин.

Продолжительность контрольной ВЭМ до достижения деп­ рессии сегмента ST (1 мм) равна 5 мин; продолжительность ВЭМ после приема препарата до достижения идентичной депрессии сегмента ST (1 мм) составляет 6 мин. Разница в продолжитель • ности обеих ВЭМ до достижения идентичной депрессии сегмента S T составляет 6-5=1 мин.

Вывод: препарат неэффективен.

354

УКАЗАТЕЛЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

356

353

359