Продолжение
Лекарственное |
Побочное действие (ПД) |
|
Способ йрофилак- |
средство |
|
тики и лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ным реакциям (редко) с развитием |
пробной |
дозы*^ |
|
астмы, гигантской уртикарии, ри |
1000 ЕД. |
|
|
Тща* |
|
нита, лихорадки; 4) алопеция (пре |
тельное наблюде |
|
ходящая—несколько |
месяцев); 5) |
ние за |
больным. |
|
остеопороз |
со спонтанными пере |
Избегать |
|
|
дли |
|
ломами |
костей |
(при |
длительном |
тельного назначе |
|
применении); 6) геморрагии (желу- |
ния; |
7) |
|
ввести |
|
дочно-кишечные, гематурия, ге |
плазму, |
|
обога |
|
мартроз, |
|
гематома)—основное |
щенную АТ-1П |
|
ПД; 7) тромбозы вследствие сни |
|
|
|
|
|
|
жения концентрации антитромбина |
|
|
|
|
|
Кумариновые |
III (АТ-Ш) на 70—80% |
|
|
1—2, |
4) |
Отмена |
1) Анорексия, тошнота, рвота и |
антикоагулян |
диарея; |
2) |
поражение |
кожи— |
препарата; |
3) ви |
ты |
пурпура, |
уртикарии, |
некрозы |
ко |
тамин |
К ] |
|
в/в и |
|
жи, алопеция; 3) геморрагии (в |
отмена препарата |
|
2—4% случаев) на слизистых обо |
|
|
|
|
|
|
лочках, |
кожные, |
|
желудочно- |
|
|
|
|
|
|
кишечные (чаще всего) и из моче |
|
|
|
|
|
|
полового тракта (часто асимптома- |
|
|
|
|
|
|
тическая |
гематурия); |
церебраль |
|
|
|
|
|
|
ные (редко), легочные, ретропери- |
|
|
|
|
|
|
тонеальные; |
4) |
острая |
почечная |
|
|
|
|
|
Аценокумарол |
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изъязвления в полости рта |
|
Отмена |
препара |
(синкумар) |
ПД то же, что при лечении кума- |
Фениндион (фе- |
риновыми коагулянтами |
|
|
та |
|
|
|
|
Лейкопения, агранулоцитоз, сыпь, |
То же |
|
|
|
|
нилин) |
паралич |
аккомодации, |
изъязвле |
|
|
|
|
|
|
ния в полости рта, гепатит, ди |
|
|
|
|
|
|
арея; нефропатия |
(аллергический |
|
|
|
|
|
|
интерстициальный |
нефрит); крас |
|
|
|
|
|
Стрептокиназа, |
но-оранжевое окрашивание мочи |
1) Отмена препа |
1) Геморрагии в 30% случаев |
фибринолизин |
вплоть до летальных |
геморрагий |
ратов; |
2) |
проме- |
|
(3%); 2) пирогенная реакция; 3) дол в/в, димед |
|
аллергические |
реакции |
(при |
пов |
рол, |
супрастин; |
|
торных |
введениях |
с |
интервалом |
3) отмена |
препа |
|
3—4 нед) в виде урпгикарной сыпи, |
ратов: |
аминокап |
|
озноба, |
диареи, |
бронхиальной |
роновая |
кислота |
|
астмы, коллапса; 4) снижение АД |
в/в—100 мл |
5% |
|
при быстром в/в введении; 5) го |
раствора; |
|
|
4) |
|
ловная боль, болезненность в кре |
уменьшение |
ско |
|
стцовой |
области, |
тошнота; |
6) |
рости |
в/в |
введе |
|
фрагментация |
тромба |
особенно |
ния; 5—6) отмена |
|
при тромболизисе венозных тром |
препарата |
|
|
|
бов с развитием легочной тромбо |
|
|
|
|
|
Стрептодеказа |
эмболии (2—4%) |
|
|
|
|
1,2)Наблюдение; |
1) В первые 6 ч учащение сердеч |
|
ных сокращений, снижение АД 3) назначать |
|
(обычно не более чем на 15%); 2) |
антикоагулянты |
|
пирогенность; |
3) |
фрагментация |
|
|
|
|
|
тромба, особенно при тромболизи се венозных тромбов
Глава X IV
ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В КАРДИОЛОГИИ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
Профилактическая фармакология является новым направле нием в изучении и применении кардиологических средств. Она возникла на стыке клинической фармакологии, клинической кардиологии и популяционных исследований. Главная цель науч ных профилактических фармакологических исследований — определение особенностей и закономерностей длительного при менения лекарственных средств в профилактике сердечно сосудистых заболеваний. Основная практическая задача — разработка научно обоснованных рекомендаций по выбору и длительному применению кардиологических препаратов, в ча стности антигипертензивных, антиангинальных, антиаритмических, гиполипидемических и др. для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Для профилактической фармакологии характерен системный подход к проблеме изучения и практического применения карди ологических препаратов в длительной медикаментозной профи лактике.
1. Д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й п о д х о д к медикаментозной профилактике исходит из разделения больных на группы высо*- кого и низкого риска; выделения специфического фактора, требующего длительного применения медикаментозных средств; возможности не только качественной, но и количественной оценки выраженности фактора, на который направлено медика ментозное воздействие. Например, характер длительной антигипертензивной профилактики зависит не только от дифференци ации формы АГ (ГБ или симптоматические АГ), но от величины и стабильности АГ.
2. М е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а должна планиро ваться, исходя из предварительного анализа ожидаемого поло жительного и возможного нежелательного эффекта намечаемого длительного применения лекарств. Только в случаях значитель ного превышения ожидаемого положительного влияния препара та над нежелательным можно приступать к длительной медика ментозной профилактике. Например, следует учитывать: а) вы зывает ли антигипертензивное средство нарушение липидного и углеводного обмена, так как дислипопротеидемия и нарушенная толерантность к углеводам являются самостоятельными факто рами риска ИБС; б) как влияет лекарство не только на избран ный фактор воздействия, но и на здоровье больного в целом, на показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, общей смертности населения.
3. М е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а направлена не только на борьбу (контроль) с каким-то фактором (АГ, стенокар дия, аритмия и т. д.), но ставит своей задачей поддержание
высокого уровня «качества жизни», т. е. сохранение и повыше ние трудоспособности, оптимального психического, психологиче ского статуса, функционального сохранения сексуальной сферы н т. д. Например, антигипертензивная профилактика должна учитывать профессиональные требования больного, необходи
мость |
концентрации внимания (у летчиков, шоферов) и т. д. |
4. |
В ы б ор п р е п а р а т а для длительной медикаментозной |
профилактики начинается: а) с предварительного дифференциро ванного подхода, основанного на групповом анализе больных с данным заболеванием, факторов риска; б) анализа значимости каждого фактора для профилактики; в) учета предшествующей терапии (медикаментозного анамнеза); г) анализа эффективности и побочных свойств препарата. В результате такого анализа выбирают не только конкретный препарат, но эффективную дозу, оптимальную схему применения, в том числе и комбинации с другими препаратами. Важно объективизировать начальный и последующий эффекты избранного препарата с помощью велоэргометрий до и после приема антиангинальных средств; фарма кодинамического исследования с нагрузочными тестами при приеме гипотензивных, антиаритмических средств; изучения липидного спектра крови при назначении гиполипидемических средств и т. д. Необходим учет и особенностей фармакокинетики препаратов, особенно у пожилых людей. Например, для фарма кокинетики лекарств у пожилых людей характерны: больший период полувыведения лекарств; более высокая концентрация препарата, чем у лиц среднего возраста при одной и той же дозе; нарушение процессов окислительного метаболизма ряда лекарств в печени; значительные индивидуальные трудно предсказуемые колебания фармакокинетических препаратов; узкий диапазон терапевтических концентраций (дигоксин и др.); повышенная чувствительность к некоторым препаратам (дигоксину и др.).
5. М е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а д о л ж н а б ыт ь
к о н т р о л и р у е м о й : |
в |
первые |
2 мес |
осмотр не реже |
1 раза в |
2 нед, |
далее |
черёз |
каждые !/г—3 мес |
при |
стабильном |
состоянии больного. |
Задача |
врача— следить |
за |
эффективностью и безопасностью длительной терапии, правиль ностью выполнения больным назначешюго режима приема ле карств. В этой связи необходимо учитывать: а) возможность кумуляции препарата в организме с развитием тяжелых ослож нений, т. е. необходима своевременная коррекция дозы; б) раз витие толерантности к препарату, т. е. снижение или полное исчезновение эффекта, что требует изменения дозы, схемы
применения |
препарата либо |
замены его |
на другой препарат; |
в) развитие |
синдрома отмены |
при резком |
прекращении приема |
препарата (самостоятельно больным либо по указанию врача), например, при лечении p-адреноблокаторами, клонидином и др. Поэтому необходима постепенная отмена препарата. Важно обеспечить больного лекарством на ближайшие 2 нед, чтобы избежать резкой отмены из-за внезапного дефицита препарата в аптечной сети; г) снижение эффекта препарата в связи с есте ственным прогрессированием заболевания (атеросклероза коро нарных артерий, почечных артерий и т. д.). В этих случаях нужно либо увеличить дозу, частоту приема препарата, либо перейти к другому препарату, комбинации средств, либо ввиду
неэффективности медикаментозных средств решить вопрос о целесообразности хирургического лечения и других специальных вмешательств.
6. П р и в е р ж е н н о с т ь б ол ь но г о к м е д и к а м е н т о з н о п р о ф и л а к т и к е является одной из причин успеха или неэф фективности профилактики. Под приверженностью больного в широком смысле понимают степень, с которой поведение боль ного в отношении приема лекарств, соблюдение диеты или изменения ряда привычек образа жизни совпадает с предписани ем (рекомевдацией) врача. Приверженность больного к длитель ной медикаментозной профилактике колеблется в широких пре делах и в среднем составляет 50%. Достижение эффекта, в частности нормализации КД, еще не является критерием для оценки приверженности. Например, среди больных АГ, у кото рых АД нормализовалось, около 40% не имели достаточно хорошей приверженности к лечению, что выявляется при под счете таблеток препарата, действительно принятых больными. Для оценки приверженности больного к лекарственной профи лактике можно использовать следующие методы: а) опрос боль ных по специальным анкетам; б) анализ рецептов; в) подсчет таблеток; г) анализы мочи на содержание лекарств или их метаболитов; д) комплексные методы.
Опрос больных обычно не дает надежных результатов; больные преувеличивают свою приверженность лечению, но иногда отмечается корреляция данных опроса с эффектом антигипертензивной профилактики, если опрос сочетать с конт рольными измерениями АД. Анализ выписанных рецептов также ненадежен, так как больные часто не выкупают рецепт в аптеке, а полученное лекарство не всегда принимают. Подсчет таблеток, оставшихся в конвалюте ко времени посещения больным врача с учетом времени выписывания лекарств и прошедшего срока лечения, является объективным методом (если больной не забывает принести конвалюту в кабинет к врачу). Анализ мочи или других биологических жидкостей на содержание лекарства или его метаболитов является достаточно точным, но сложным и дорогим методом, а потому недоступным для широкого примене ния.
Сниженная приверженность больных к лечению зависит от следующих факторов: а) профессионального—лица физического труда в 3 раза чаще имеют плохую приверженность по сравне нию с лицами умственного труда; б) регулярности посещения •врача— чаще плохая приверженность среди нерегулярно посеща ющих врача; в) курения и потребления алкоголя— чаще сочетает ся с плохой приверженностью; г) количества одновременно наз наченных лекарств: более 3 и особенно у больных старших возрастов чаще приводит к плохой приверженности. Но у больных с легким течением заболевания даже при назначении одного препарата приверженность лечению может быть низкой; д) больные, получающие лекарства длительно (2— 5 лет), имеют приверженность ниже, чем принимающие препараты менее 2 лет.
На основании оценки приверженности лечению можно выде лить следующие группы больных, принимающих длительно, например, антигипертензивные средства [п<э Enlund Н., 1982}:
— регулярно все предписанные препараты-—4%;
—слишком много таблеток— 12% (отдельно следует выде лить случаи, когда больной* несмотря на рекомендуемое врачом уменьшение таблеток в день, продолжает прием лекарства в прежней дозе);
—по-разному принимающие отдельно назначенные таблетки, но с общим балансом в сторону большего количества—8%;
—слишком Мало таблеток— 59%;
—по-разному принимающие назначенные препараты, но с общим балансом в сторону снижения— 17%.
Короткое пребывание в больнице обычно не влияет на приверженность к лекарствам в популяции в целом.
Повышение приверженности населения к медикаментозной профилактике может быть достигнуто путем: а) улучшения информированности больных о лекарствах (беседы о значении для профилактики заболеваний лекарств, ознакомление с пра вильным приемом разовых и суточных доз); б) регулярного контроля врача за эффективностью и безопасностью лечения, так как несоблюдение режима лечения зависит от субъективного отношения больного к эффекту и безопасности препарата; в) более активного участия в медикаментозной профилактике медицинских сестер, родственников, фармацевтов аптек; г) ис пользования специальных календарей—дозаторов, ящичков — дозаторов, содержащих ячейки для приема на каждый день, неделю и т. п.
7. К о м б и н а ц и я л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в в ме д и к а м е н т о з н о й п р о ф и л а к т и к е часто бывает необходи мой, однако следует стремиться строго обосновывать примене ние нескольких препаратов.
Нежелательное фармакодинамическое и фармакокинетиче ское взаимодействие составных частей комбинации может суще ственно повлиять как на эффективность, так и безопасность медикаментозной профилактики. Применение фиксированных комбинированных препаратов представляется удобным для боль ного. Однако не следует недооценивать их недостатки: не всегда потребность в увеличении дозировки одного препарата требует увеличения дозировки других составных частей комбинации, в то же время изменения дозировок неизбежны при длительной профилактике; побочные эффекты одного препарата не всегда уравновешиваются эффектом другого; один или несколько пре паратов из состава комбинированной таблетки могут оказаться ненужными или даже небезвредными для больного, принима ющего длительно «модный» препарат. Следовательно, признавая ряд полезных сторон фиксированных комбинированных препара тов для медикаментозной профилактики, следует относиться не только дифференцированно, но и с определенной осторожностью к их применению, не допуская нередко шаблонного назначения.
8. М е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а должна быть, с одной стороны, достаточно стабильной и продолжительной, а с другой— гибкой, т. е. при условии постоянного, врачебного контроля необходимо вовремя изменять дозировку, присоеди нять другой препарат, а при достигнутом успехе стремиться уменьшить дозу и желательно временно отменить лекарства при стойкой нормализации состояния больного.
9. Д л и т е л ь н о е п ри м ен е ни е лекарств должно быть
приемлемым для больных, в том числе с экономической точки зрения. Если больной вынужден длительно выкупать дорогосто ящий препарат, то это не может не сказаться на его привержен ности к лечению. Для определенных групп населения, особенно при профилактике на организованных популяциях, следует пре дусмотреть возможность бесплатного назначения лекарств.
10. А д е к в а т н а я м е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а является необходимым элементом системы диспансеризации населения. С ее учетом должна определяться потребность района, города, страны в соответствующих кардиологических препаратах.
11. М е д и к а м е н т о з н а я п р о ф и л а к т и к а может бьггь успешной, если она сочетается с немедикаментозными мероп риятиями: изменением питания; борьбой с вредными привычка ми (курением, потреблением алкоголя, малой физической актив ностью), с урегулированием режима труда и отдыха.
Приложение
МЕТОД ПАРНЫХ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЙ*
Применение метода парных велоэргометрий (ВЭМ) является новым подходом к объективизации эффекта антиангинального препарата у больных ИБС. Переносимость больным физической нагрузки может быть разной в различные дни. Метод парных ВЭМ заключается в проведении дйух физических нагрузок для определения эффекта антиангинального препарата в один и тот же день до и после применения разовой дозы исследуемого препарата.
Показания. Парные ВЭМ-нагрузки для подбора антиангинальной терапии можно проводить у больных со стабильной стено кардией напряжения I—III функционального класса (по класси фикации Канадской ассоциации кардиологов).
Противопоказания.
1.Нестабильная стенокардия.
2.Выраженная недостаточность кровообращения.
3.Инфаркт миокарда, перенесенный менее чем 6 мес тому назад.
4.Аневризма сердца и аорты.
5.Врожденные пороки сердца и приобретенные клапанные пороки сердца.
6.Противопоказания, определяемые на ЭКГ, снятой в покое:
а) ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т);
б) частые желудочковые экстрасистолы (>10% сердеч ных сокращений);
в) политопные желудочковые экстрасистолы; г) парные желудочковые экстрасистолы;
д) суправентрикулярная и желудочковая тахикардия; е) синусовая тахикардия (частота сердечных сокраще
ний—ЧСС>100 уд/мин); ж) парасистолия;
з) мерцание и трепетание предсердий;
и) атриовентрикулярная блокада U и III степени, блокада левой и правой ножек пучка Гиса.
к) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта;
л) депрессия сегмента ST горизонтального или косонис ходящего типа более чем на 1 мм.
7.Повышение артериального давления (АД) систолического до 200 мм рт. ст. либо диастолического до 110 мм рт. ст.
8.Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе преходящее.
*Подготовлено сотрудниками отдела профилактической фармаколо гии Института профилактической кардиологии Всесоюзного кардиологи ческого центра АМН СССР.
9.Эпилепсия, психические и другие заболевания, затрудня ющие контакт с больным (потеря слуха, зрения и т. д.).
10.Дефекты опорно-двигательного аппарата, препятству ющие проведению ВЭМ.
11.Высокая степень близорукости, глаукома.
12.Тромбофлебит или эмболия сосудов в анамнезе.
13.Тяжелые сопутствующие заболевания, лихорадочные со стояния.
Методика проведения. Требования к нагрузочным пробам для оценки эффективности антиангинальных препаратов у больного ИБС несколько отличаются от требований к диагностическим физическим нагрузкам. В первую очередь такие нагрузки долж ны быть хорошо воспроизводимыми и не особенно утомительны ми для больного, поскольку требуется их повторение в течение суток.
Перед проведением физической нагрузки обязательно реги стрируется ЭКГ в 12 стандартных отведениях по Wilson. Для регистрации ЭКГ во время нагрузки необходим прибор, облада ющий достаточной помехоустойчивостью. ЭКГ во время нагруз ки записывают минимум в одном из отведений V4— V6 в конце каждой минуты нагрузки и в течение 6 мин после ее прекраще ния. Необходимо также записывать ЭКГ непосредственно в момент прекращения нагрузки. Контроль за ритмом сердца осуществляется по осциллоскопу. АД регистрируется в конце каждой минуты нагрузки и в течение 6 мин после ее прекраще ния.
При резком снижении АД после нагрузки (ниже цифр, зарегистрированных до ее начала), появлении слабости, голово кружения больному необходимо придать горизонтальное положе ние, приподнять ноги.
Комната, где проводятся физические нагрузки, должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий. Все сотрудники, участвующие в исследовании, должны пройти специальную подготовку по методике проведе ния нагрузочных тестов и технике выполнения реанимации.
В проведении парных ВЭМ можно выделить следующие этапы: I — подготовительный этап, когда проводится диагности ческая ВЭМ, подбирается контрольная ВЭМ и оценивается ее воспроизводимость; II — оценка эффективности препарата с по мощью исходной контрольной и повторных ВЭМ после приема препарата; III — парные ВЭМ-тесты для определения эффектив ности препарата при его регулярном приеме.
I. П о д г о т о в и т е л ь н ы й этап. Показано, что нагру лучше всего воспроизводятся и хорошо переносятся больными в том случае, если их продолжительность от 3 до 6 мин. Чтобы подобрать схему для такой на1рузки, первоначально всем боль ным проводят стандартную диагностическую ступенчатую на грузку, начиная с минимальной мощности. Для этой нагрузки выделяется один день. Если такая нагрузка проводится на велоэргометре, ее начальная мощность должна составлять не более 30 Вт, а для тяжелых больных не более 15 Вт. Затем каждые 3 мин мощность нагрузки увеличивают на 25—30 Вт.
Нагрузка заканчивается при достижении стандартных критериев ее прекращения (см. ниже). Руководствуясь данными диагноста-
