Сердечно-сосудистые эффекты инотропных и вазопрессорных препаратов
Прежде чем рассматривать, как дей ствуют различные инотропные и вазо прессорные препараты, полезно вспомнить соответствующие аспекты физиологии сердечно-сосудистой системы. Более под робно эта тема описана в недавнем выпуске
Update in Anaesthesia.1
Доставка кислорода (DO2) зависит от СВ и содержания кислорода в артериальной кро ви, которая доставляется к тканям (CaO2):
DO2 (мл/мин) =
СВ (л/мин) × CaO2 (мл/дл) × 10*.
* 10 преобразует содержание кислорода из мл/дл в мл/ литр.
Сердечный выброс является результатом произведения ЧСС и ударного объема (УО):
СВ = ЧСС × УО.
Сердечный индекс (СИ) является отно шением сердечного выброса к площади по верхности тела пациента.
Ударный объем (УО) — это объем крови, выбрасываемой из левого желудочка с каж дым сокращением сердца. Этот показатель определяется преднагрузкой, постнагрузкой и сократимостью левого желудочка и состоя ние его клапанного аппарата.
Поддержание АД и обеспечение адекват ной перфузии тканей находится под регуля торным влиянием следующих систем:
•Вегетативной нервной системы.
•Периферических и центральных бароре
цепторов.
•Ренин-ангиотензин-альдостероновой си
стемы.
Существует большое разнообразие важ ных нейротрансмиттеров, гормонов, мест ных медиаторов и рецепторов, обеспечиваю щих действие инотропных и вазопрессорных препаратов (таблица 1).
Вазопрессоры (норадреналин, мезатон, метараминол и адреналин в высоких до зах) в основном действуют, стимулируя α1-адренорецепторы, что приводит к суже нию периферических сосудов, повышению системного сосудистого сопротивления и росту артериального давления. Увеличение системного сосудистого сопротивления по вышает постнагрузку левого желудочка, что может привести к снижению сердечного выброса, несмотря на увеличение артери ального давления. Веноконстрикция может способствовать росту сердечного выброса за счет увеличения преднагрузки.
Классификация шока
Шок может иметь ряд причин и класси фицируется, как представлено ниже.
Таблица 1. Часто используемые вазоактивные препараты.
|
Группа / препарат |
Естественного происхождения |
Синтетические |
|
|
|
|
|
|
Адреналин (эпинефрин). |
Добутамин. |
|
Катехоламины |
Норадреналин (норэпинефрин). |
Допексамин. |
|
|
Допамин (дофамин) |
Изопреналин |
|
Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) III типа |
— |
Милринон. |
|
Эноксимон |
|
|
|
|
Препараты, увеличивающие концентрацию ионизи- |
— |
Глюконат кальция. |
|
рованного кальция |
|
Хлорид кальция |
|
Препараты, увеличивающие чувствительность к |
— |
Левосимендан |
|
кальцию |
|
|
|
|
Ингибиторы Na+/ K+–ATФазы |
— |
Дигоксин |
|
Препараты, увеличивающие внутриклеточную |
Глюкагон |
|
|
концентрацию цАМФ |
|
|
|
|
|
Вазопрессин |
|
|
294 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
Таблица 2. Классификация тяжести геморрагического шока Американского колледжа хирургов.
|
Степень тяжести |
Класс 1 |
Класс 2 |
Класс 3 |
Класс 4 |
|
|
|
|
|
|
|
Кровопотеря (мл) |
< 750 |
750–1500 |
1500–2000 |
> 2000 |
|
% от ОЦК1 |
(0–15 %) |
(15–30 %) |
(30–40 %) |
(> 40 %) |
|
ЧСС |
< 100 |
> 100 |
> 120 |
> 140 |
|
Артериальное давление |
Нормальное |
Нормальное |
Сниженное |
Сниженное |
|
Пульсовое давление |
Нормальное |
Сниженное2 |
Сниженное |
Сниженное |
|
Частота дыхания |
14–20 |
20–30 |
30–40 |
> 40 |
|
Диурез (мл/ч) |
> 30 |
20–30 |
5–15 |
Анурия |
|
Центральная нервная |
Легкое возбуж- |
Умеренное воз- |
Спутанное |
Оглушение |
|
система |
дение |
буждение |
сознание |
|
|
1Нормальный объем циркулирующей крови для пациента массой тела 70кг составляет около 5000 мл (~70 мл/кг).
2Вазоконстрикция может вызвать повышение диастолического артериального давления с нормальным систолическим артериальным давлением (например, 120/90 мм рт. ст.). Это может указывать на опасность скорой декомпенсации.
Гиповолемический шок
Связан с кровотечением или обезвожива нием. При этом нарушении наблюдается сле дующий гемодинамический профиль:
•Низкий СВ компенсируется вазокон
стрикцией, которая приводит к росту си стемного сосудистого сопротивления.
•Низкое центральное венозное давление.
•Инфузионная нагрузка с большой веро
ятностью приводит к улучшению общего состояния.
Клинические особенности
•Может наблюдаться гипотен зия , тахикар
дия и ухудшение периферического крово обращения вследствие вазоконстрикции.
•Для оценки тяжести общего состояния с
точки зрения ожидаемых потерь объема циркулирующей крови полезна класси фикация тяжести геморрагического шока Американского колледжа хирургов (та блица 2).2
Дистрибутивный шок
Кэтому варианту относятся септический
ианафилактический шок. Высвобождение медиаторов воспаления вызывает перифе рическую вазодилатацию или относитель ную гиповолемию. Это означает, что вну трисосудистая жидкость не была потеряна, в отличие от абсолютной гиповолемии при ги
поволемическом шоке. Кроме того, капилля ры становятся более проницаемы, при этом жидкость теряется из сосудистого русла в интерстициальное пространство.
Параметры гемодинамики
•Начальная компенсация происходит пу
тем значимого увеличения СВ, которое достигается за счет повышения ЧСС.
•На поздних стадиях септического шока
сердечный выброс может снизиться из-за циркуляции токсинов, обладающих кар диодепрессивными свойствами.
•На этом этапе может отсутствовать ре
акция гемодинамических параметров на инфузионную нагрузку.
•Обратите внимание, что дети младшего
возраста по-разному реагируют при раз витии сепсиса, с компенсацией, которая преимущественно проявляется как глубо кая вазоконстрикция, часто с низким или наоборот необычно высоким сердечным выбросом. Это требует иного подхода к интенсивной терапии септического шока в педиатрической практике.
Клинические особенности
• Обычно сопровождается тахикардией
с дефицитом пульса. Кожные покровы больного могут быть красными и горячи ми на ощупь.
Основы интенсивной терапии |
295 |
|
• |
Непосредственное увеличение количе- |
Практическое использование |
|
|
ства доступного ионизированного каль- |
инотропов и вазопрессоров |
|
|
ция в плазме крови. |
Следующие клинические сценарии де |
|
• |
Увеличение чувствительности клеток |
|
монстрируют, как можно использовать раз |
|
|
миокарда к кальцию. |
личные инотропные и вазопрессорные пре |
|
• |
Угнетение активности Na+/K+–АТФазы, |
|
параты в распространенных клинических |
|
|
что приводит к замедлению сердечного |
ситуациях. Во всех случаях основные мето |
|
|
ритма и улучшает диастолическое напол |
ды реанимации (руководствуясь подходом |
|
|
нение желудочков сердца, тем самым уве |
A–B–C) должны быть наивысшим приори |
|
|
личивая ударный объем. Кроме того уве |
тетом, и в некоторых случаях другие методы |
|
|
личивается концентрация ионов кальция. |
лечения должны предшествовать назначе |
•Прочие механизмы. Глюкагон стимули нию вазоактивных препаратов (например, рует аденилат-циклазу, увеличивая тем быстрое введение антибиотиков в случае
самым поток кальция в кардиомиоциты. |
развития септического шока). Необходимо |
Клинический случай 1
56-летняя женщина поступила в стационар с внебольничной пневмонией верхней доли правого легкого. При обследовании выявлены повышение частоты сердечных сокращений — 140 ударов в минуту, АД 75/30 мм рт. ст., олигурия, температура тела 38,7 °C. Кожные покровы теплые на ощупь, имеется дефицит пульса.
Интерпретация
Состояние соответствует критериям синдрома системного воспалительного ответа, причиной которого является инфекционный процесс, следовательно, у больной имеется сепсис. Гемодинамическим профилем, характерным для данной клинической ситуации, является выраженная вазодилатация и повышение капиллярной утечки.
Лечение
Интенсивная терапия данной пациентки должна проводиться на основании рекомендаций «Выживание при сепсисе», которая включает взятие культур крови, назначение соответствующих антибиотиков и инфузионная нагрузка 20 мл/кг кристаллоидными растворами.4
Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию, сохраняется гипотензия, ситуация расценивается как септический шок, что требует назначения вазопрессорных препаратов. Норадреналин является препаратом выбора5, хотя допамин и адреналин пользуются большой популярностью во всем мире. Инфузия вазопрессина может быть использована, если несмотря на высокие дозы нор адреналина не удается достичь целевого уровня АД. Стероиды (гидрокортизон 50 мг каждые 6 часов) показаны пациентам с высокими или быстро растущими дозами вазопрессорных препаратов.
Сердечный выброс может снижаться вследствие воздействия факторов, обладающих кардиодеп рессивным действием. Подобная ситуация может наблюдаться с самого начала заболевания или развиваться позднее в ходе болезни. Снижение доставки кислорода может быть диагностировано клинически или с помощью измерения сердечного выброса. Неадекватная доставка кислорода проявляется высоким нарастающим уровнем лактата крови и/или низкой центральной венозной сатурацией (рисунок 1). В данной клинической ситуации уместно использование инотропных препаратов для поддержания сердечного выброса, как правило, препаратом выбора является добутамин, однако допамин и адреналин могут использоваться в качестве альтернативы. Другим способом улучшения доставки кислорода является повышение концентрации гемоглобина (а значит, содержания кислорода в крови) в результате переливания крови.
Основы интенсивной терапии |
297 |