3 курс / Фармакология / Маккормик_Б_ред_Основы_интенсивной_терапии
.pdf2. Контрольный лист: интубация пациентов, находящихся в критическом состоянии
Мониторинг: При наличии, пульсоксиметрия, ЭКГ, частое измерение АД. Желателен помощник для оценки пульса.
Ассистенты: |
Один, лучше два помощника, для выполнения приема Селлика и про- |
|
чих видов помощи. Убедитесь, что ассистенты ознакомлены со свои- |
|
ми задачами. |
Преоксигенация: |
Обеспечьте кислородотерапию (максимальный поток) через мешок |
|
Амбу или дыхательный контур. При использовании кислородного |
|
концентратора, заполните кислородом большой полиэтиленовый |
|
мешок и используйте его при преоксигенации как источник 100 % |
|
кислорода. |
Внутривенный доступ: |
Обеспечьте достаточно быстрый темп инфузии жидкости. |
Оборудование: |
Два исправных ларингоскопа. |
|
Эндотрахеальная трубка соответствующего размера и еще одна на |
|
размер меньше. Проверьте герметичность манжеток. |
|
Эластичный буж. |
|
Воздуховод Гведела. |
|
Капнограф, если доступен. |
|
Стетоскоп для определения положения интубационной трубки. |
|
Включенный отсос. |
|
Фиксирующая лента для интубационной трубки. |
Препараты для интубации: |
Например, кетамин и сукцинилхолин. |
Неотложная помощь: |
Эфедрин 50 мг в 10 мл (болюсами по 1–2 мл), норадреналин (адрена- |
|
лин) 1 мг в 10 мл (болюсы 0,5–1 мл), атропин (0,4–0,6 мг). |
Аппарат ИВЛ: |
Должен быть включен и проверен. |
Другие препараты: |
Препараты для продолжения седации и миорелаксации. |
Во время интубации «тяжелый» паци |
Кровообращение |
||
ент подвергается значимому риску. Кис |
Инфузионная терапия |
||
лородный резерв значимо снижен и, не |
|||
смотря на |
длительную преоксигенацию |
Пациенты с сепсисом нуждаются в боль |
|
десатурация возникает быстро. При подго |
шом количестве жидкости. Начальное бо |
||
товке к интубации следует начинать инфу |
люсное введение кристаллоидов (например, |
||
зионную терапию. В случае снижения АД |
раствор Хартмана) составляет 20–30 мл/ |
||
используйте |
вазопрессоры. Кетамин реже |
кг массы тела — то есть около 2 литров для |
|
остальных анестетиков способен вызывать |
взрослого весом 70 кг. Далее жидкость вво |
||
гипотензию. У крайне тяжелых пациентов, |
дится по потребности, с оценкой ответа на |
||
больных без сознания любой внутривенный |
увеличение объема (отдельные болюсы). В |
||
анестетик может вызвать тяжелый коллапс. |
исследовании Rivers et al. пациенты получа |
||
Иногда такие больные могут быть интуби |
ли в среднем 5 литров жидкости в первые |
||
рованы в условиях местной анестезии путем |
6 часов терапии: при этом не было показа |
||
распыления анестетика в гортани во время |
но какого-либо увеличения потребности в |
||
прямой ларингоскопии. |
вентиляции.8 |
||
|
|
|
|
260 |
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
Выбор жидкости не является решающим |
нию сепсиса Surviving Sepsis Campaign 2012.64 |
|||||||
в тактике проведения инфузионной терапии. |
— Прим. редактора). Впрочем и в исследова |
|||||||
Раствор Хартмана имеет определенные пре |
нии Rivers поддержание ЦВД на уровне 8–12 |
|||||||
имущества по сравнению с 0,9 % раствором |
мм рт. ст. являлось одной из составляющих |
|||||||
NaCl, который в отсутствие первого тоже |
комплекса |
«ранней |
целенаправленной |
|||||
допустимо использовать. Раствор Хартмана |
терапии», что в целом позволило снизить |
|||||||
является более близким по составу к внекле |
смертность в случае септического шока. |
|||||||
точной жидкости, чем 0,9 % раствор NaCl и |
Трудно сказать, какие из частей предложен |
|||||||
редко вызывает развитие гиперхлоремиче |
ного протокола были наиболее значимыми |
|||||||
ского метаболического ацидоза. Растворы |
и, в идеале, для получения подобных резуль |
|||||||
глюкозы для инфузионной терапии сепсиса |
татов в своих клиниках, мы должны лечить |
|||||||
не подходят. Коллоиды теоретически оста |
наших пациентов столь же комплексно, как |
|||||||
ются в сосудистом русле дольше, чем кри |
это делали авторы исследования. В условиях, |
|||||||
сталлоиды, однако проницаемость капилля |
где нет достаточных ресурсов для реализа |
|||||||
ров при сепсисе нарушается. Исследование |
ции комплексного подхода, будет сложно до |
|||||||
SAFE, сравнившее альбумин и солевой рас |
биться подобных результатов. |
|||||||
твор, не обнаружило каких-либо отличий в |
При наличии газоанализатора по насы |
|||||||
результатах лечения и показало, что для по |
||||||||
щению кислородом венозной крови, взятой |
||||||||
лучения такого же волемического эффекта, |
из центрального венозного катетера (ScvO2), |
|||||||
как и у альбумина, объем солевого раствора |
мы можем судить о доставке кислорода тка |
|||||||
должен быть больше лишь в 1,3 раза.10 У па |
||||||||
ням. Снижение показателя ScvO2 ниже 70 % |
||||||||
циентов с тяжелым сепсисом внутривенная |
свидетельствует, что экстракция кислорода |
|||||||
инфузия |
гидроксиэтилкрахмалов |
ассоции |
||||||
тканями увеличена из-за его недостаточной |
||||||||
ровалась с более высокой смертностью по |
доставки. Доставка кислорода зависит от |
|||||||
сравнению с использованием раствора Хар |
||||||||
сердечного |
выброса, |
концентрации гемо |
||||||
тмана.11 |
|
|
|
|
глобина и насыщения артериальной крови |
|||
Результаты |
недавнего |
многоцентрового |
||||||
кислородом. Этот показатель можно повы |
||||||||
исследования оспаривают целесообразность |
сить за счет увеличения сердечного выброса |
|||||||
проведения болюсной инфузионной терапии |
путем инфузии или использования инотроп |
|||||||
у детей с сепсисом. Это подробно описано на |
ных препаратов, увеличивая кислородную |
|||||||
с. 151. |
|
|
|
|
емкость крови за счет гемотрансфузии, уве |
|||
Цели инфузионной терапии |
|
личивая SaO2 путем повышения FiO2. По |
||||||
При проведении инфузионной |
терапии |
требность тканей в кислороде может быть |
||||||
уменьшена при ИВЛ и седации (Вместе с тем, |
||||||||
необходимо |
контролировать такие пара |
|||||||
метры как частота сердечных сокращений, |
на стадии развернутого септического шока |
|||||||
артериальное давление, состояние перифе |
может преобладать дефицит потребления |
|||||||
рической перфузии (температура кожи, ско |
нежели доставки кислорода, связанный с |
|||||||
рость наполнения капилляров), темп диуре |
микроциркуляторным |
митохондриальным |
||||||
за и уровень сознания. Многие специалисты |
дистрессом. — Прим. редактора). |
|||||||
Некоторые газоанализаторы могут изме |
||||||||
считают, что определение ЦВД не является |
||||||||
целесообразным, поскольку давление в пра |
рять концентрацию лактата, который явля |
|||||||
вом предсердии не коррелирует с давлением |
ется важным неспецифическим маркером |
|||||||
и объемами левых полостей сердца, поэтому |
тканевой гипоксии. Нормальная концентра |
|||||||
все рекомендации по измерению ЦВД для |
ция лактата составляет менее 2,5 ммоль/л в |
|||||||
контроля |
инфузионной |
терапии |
сегодня |
венозной крови и менее 1 ммоль/л — в ар |
||||
продолжают оставаться спорными (Хотя до |
териальной. Как было показано в недавнем |
|||||||
сих пор включены в рекомендации по лече |
исследовании, пациенты ОИТ с установ |
Основы интенсивной терапии
4. Применение вазопрессоров и инотроп- |
выброс не улучшается на фоне инфузионной |
|
ных препаратов |
терапии, требуются препараты инотропного |
|
Представлены примеры. Используйте тот пре- |
ряда. Адреналин оказывает как инотропный, |
|
так и сосудосуживающий эффекты и, как |
||
парат, с которым вы хорошо знакомы или те, |
||
правило, весьма эффективен. Применение |
||
которые доступны в ваших условиях. Если это |
||
добутамина, который является инотропным |
||
возможно, необходимо использовать надеж- |
||
препаратом и вазодилататором одновремен |
||
ные перфузоры. При наличии используйте |
||
центральный венозный доступ или надежную |
но, требует специальных навыков — введе |
|
периферическую канюлю максимального диа- |
ние этого инодилатора может вести к даль |
|
метра. |
нейшему снижению АД. Добутамин лучше |
|
Адреналин и норадреналин |
использовать в комбинации с норадренали |
|
ном, однако титровать дозу двух вазоактив |
||
• С помощью перфузора (если возможен цен- |
ных препаратов без прямого контроля сер |
|
тральный венозный доступ): |
дечного выброса крайне трудно. |
|
– Разведите 5 мг в 50 мл (или 4 мг в 40 мл). |
Согласно Кохрэйновскому обзору 2004 |
|
– Начните введение с 1–5 мл/час и титруй- |
года нет убедительных доказательств в |
|
те в зависимости от реакции. |
пользу какого-либо одного вазопрессора из |
|
– Для пациента весом 50 кг доза в 0,1 мкг/ |
всех известных.15 Несмотря на ряд недавних |
|
исследований, посвященных сравнению ва |
||
кг/мин соответствует скорости 3 мл/час. |
||
• Приотсутствииперфузора: |
зоактивных препаратов, это утверждение |
|
по-прежнему актуально. Рекомендации |
||
– Разведите 5 мг в 500 мл. Скорость введе- |
||
компании «Выживая при сепсисе» 2012 |
||
ния необходимо контролировать посто- |
(Surviving Sepsis Campaign 2012)40 позицио |
|
янно. |
нируют в качестве вазопрессора первой ли |
|
|
–При использовании педиатрических на- нии при септическом шоке норадреналин (И боров для инфузии (60 капель в мл) нач- исключают из рекомендаций допамин, при
ните со скорости 10–50 капель в минуту. сутствовавший ранее — Прим. редактора).
При наличии обычных инфузионных си- |
Крупнейшее |
европейское обсервационное |
||
стем (20 капель в мл) скорость должна |
исследование SOAP16 показало, что назначе |
|||
быть меньше в три раза (3–15 капель в |
ние допамина является независимым фак |
|||
минуту). |
тором риска смерти у больных с шоком (из |
|||
– Для пациента весом 50 кг: педиатриче- |
которых 38 % были с септическим шоком). |
|||
ский набор (60 кап/мл) = 0,1 мкг/кг/мин = |
Последующее |
многоцентровое рандоми |
||
30 капель в минуту, обычная система (20 |
зированное контролируемое исследование |
|||
кап/мл) = 0,1 мкг/кг/мин = 10 капель в ми- |
(РКИ), сравнивающее допамин и норадре |
|||
нуту. |
налин (SOAP–II)17, не выявило различий в |
|||
Допамин и добутамин |
28-дневной летальности. У всех пациентов, |
|||
• Введениеспомощьюперфузора: |
получавших допамин, чаще возникали арит |
|||
мии, а при кардиогенном шоке допамин до |
||||
– Разведите 250 мг в 50 мл. |
||||
стоверно увеличивал летальность. Адрена |
||||
|
||||
– Начните со скорости 5 мкг/кг/мин. |
лин вызывает преходящий лактат-ацидоз, |
|||
– Для пациента весом 50 кг 5 мкг/кг/мин |
тахикардию и гипоперфузию кишечника.9, 18 |
|||
соответствует скорости введения 3 мл/ |
Вместе с тем, многоцентровое РКИ (CATS)19, |
|||
час. |
сравнившее |
сочетание норадреналина и |
||
• Препарат также может быть использован |
добутамина с адреналином у пациентов с |
|||
и без инфузионного насоса, как указано |
септическим шоком, не выявило каких-либо |
|||
выше. |
различий в уровне летальности, продол |
|||
|
жительности вазоактивной поддержки или |
|||
|
|
|
|
|
Основы интенсивной терапии |
|
263 |
ного снижения сердечного выброса. Перио |
компоненты этого протокола являются наи |
||||||
дические болюсы вазопрессоров, например, |
более значимыми, при этом, по-прежнему, в |
||||||
метараминола (0,25–1,0 мг), препарата с |
практике ОИТ отношение к гемотрансфузии |
||||||
комбинированным эффектом эфедрина (3–9 |
остается неоднозначным. |
|
|
||||
мг) или адреналина (0,05 мг) могут дать вам |
Важно отметить, что для большинства |
||||||
представление о том, на какой именно из |
специалистов, работающих в областях с |
||||||
препаратов пациент лучше отреагирует. Без |
ограниченными ресурсами, измерение ScvO2 |
||||||
условно, некоторые из больных не отвечают |
недоступно и реализовать данную стратегию |
||||||
на симпатомиметическую поддержку из-за |
терапии невозможно. Кроме того, несмотря |
||||||
крайней степени тяжести состояния. Расце |
на инициативы ВОЗ по улучшению работы |
||||||
нив ситуацию как инкурабельную, сосредо |
служб переливания крови во многих странах |
||||||
точьтесь на создании комфортных условий |
риск осложнений гемотрансфузии все еще |
||||||
для предотвращения излишних страданий |
остается значимым. В ряде мест скрининг на |
||||||
пациента. |
|
|
|
предмет трансмиссивных инфекций, нали |
|||
Гемотрансфузия |
|
|
чие антител и совместимость может быть не |
||||
Увеличение концентрации |
гемоглобина |
столь тщательным, а ограниченные ресурсы |
|||||
должны быть зарезервированы для тех, кто |
|||||||
является |
одним из |
способов увеличения |
|||||
действительно нуждается в этом, имея наи |
|||||||
доставки |
кислорода, |
однако |
переливание |
||||
большие шансы выжить. |
|
|
|||||
крови несет определенный риск. В ряде об |
|
|
|||||
сервационных исследований показано, что |
Антибиотикотерапия и контроль очага |
||||||
гемотрансфузия у пациентов в критическом |
Внутривенное введение антибиотиков в |
||||||
состоянии ассоциируется с более высокой |
адекватной дозе следует начинать как можно |
||||||
смертностью.21 Исследование TRICC по |
раньше, после забора крови на посев. Назна |
||||||
казало, что у больных ОИТ рестриктивная |
чение эффективных антибиотиков в тече |
||||||
тактика трансфузионной терапии с поддер |
ние первого часа повышает выживаемость |
||||||
жанием концентрации гемоглобина на значе |
при септическом шоке.24, 25 Отсутствие со |
||||||
ниях 70–90 г/л весьма эффективна и, вероят |
ответствующих антибиотиков в условиях |
||||||
но, имеет преимущества пред либеральной |
ограниченных ресурсов является основным |
||||||
стратегией гемотрансфузии с целевой кон |
препятствием на пути обеспечения эффек |
||||||
центрацией гемоглобина 100–120 г/л.23 Но |
тивного лечения сепсиса. Выбор антибак |
||||||
при этом лишь 5 % пациентов из всех вклю |
териальных препаратов зависит от веро |
||||||
ченных поступили с первичным сепсисом, |
ятного источника инфекции, это должны |
||||||
средняя концентрация лактата была меньше |
быть препараты широкого спектра с учетом |
||||||
2 ммоль/л, а время нахождения в ОИТ не бо |
локальной резистентности. Даже там, где |
||||||
лее 72 часов. Характер пациентов и подход к |
выбор ограничен, эффективную |
терапию |
|||||
гемотрансфузии в исследовании Rivers et al. |
обеспечивает логический подход. |
Напри |
|||||
отличались (см. блок 5). Протокол ранней |
мер, комбинация ампициллина, гентамици |
||||||
целенаправленной терапии |
подразумевал |
на и метронидазола обеспечивает отличное |
|||||
проведение гемотрансфузии с целью поддер |
перекрытие возбудителей абдоминального |
||||||
жания гемоглобина на значении выше 100 |
сепсиса. В ряде случаев полезно обсудить |
||||||
г/л, если никакими другими способами не |
ситуацию с микробиологом. При наличии |
||||||
удавалось повысить значение ScvO2 до 70 %. |
соответствующих условий можно |
быстро |
|||||
В целом, в исследуемой группе гемотранс |
выполнить окраску по Граму. В идеале, пре |
||||||
фузия потребовалась 68 % пациентов (64 % |
жде чем назначить антибактериальные пре |
||||||
в первые 6 часов с момента поступления) по |
параты, необходимо провести забор на посев |
||||||
сравнению с 45 % в контрольной группе (19 % |
раневого отделяемого, мочи, мокроты, аспи |
||||||
в первые 6 часов). Сложно сказать, какие |
рата из трахеи, ликвора или прочих сред. |
||||||
|
|
|
|
|
|||
Основы интенсивной терапии |
|
|
265 |
тельность ИВЛ.33 Сочетание ежедневных |
гидрокортизона и плацебо при септическом |
|||||||
тренировок |
самостоятельного дыхания (с |
шоке, было показано, что глюкокортикоиды |
||||||
помощью Т-образного переходника или не |
позволяли ускорить разрешение шока, но не |
|||||||
большого давления поддержки) на фоне |
влияли на выживаемость. В это исследова |
|||||||
спонтанного пробуждения при прекращении |
ние включались все пациенты с септическим |
|||||||
седации (но не анальгезии) может сокращать |
шоком, в том числе те, кто реагировал на |
|||||||
длительность ИВЛ и снижать летальность.34 |
вазопрессоры, с положительным АКТГ те |
|||||||
Активированный протеин С |
|
|
стом.39 |
|
|
|
||
|
|
В соответствии с рекомендациями Sur- |
||||||
Как было показано в одном из исследова |
||||||||
viving Sepsis Guidelines 2012 года назначе |
||||||||
ний, рекомбинантный активированный про |
||||||||
теин C (rhAPC) может снижать летальность |
ние гидрокортизона не рекомендовано, при |
|||||||
условии что пациенты реагируют на инфу |
||||||||
при тяжелом сепсисе.35 В последующем, про |
||||||||
веденные исследования не подтвердили пре |
зионную терапию и вазопрессоры, причем |
|||||||
имуществ этого препарата с его исключени |
применять АКТГ тест не нужно.64 |
|||||||
ем из протоколов.64 |
|
|
Питание и профилактика стрессовых язв |
|||||
Глюкокортикоиды при сепсисе |
|
|
Доказательная |
медицина |
рекомендует |
|||
|
|
всем пациентам, которые, как ожидается, |
||||||
Пациентам, имевшим в анамнезе дли |
||||||||
не смогут принимать пищу в течение трех |
||||||||
тельную гормональную терапию или недо |
дней, проводить энтеральное питание через |
|||||||
статочность коры надпочечников, при кри |
зонд.40 Различий в эффективности питания |
|||||||
тическом состоянии требуется проведение |
через тонкокишечный и желудочный зонд |
|||||||
заместительной стероидной терапии. Ис |
||||||||
не существует. В случае невозможности или |
||||||||
пользованию кортикостероидов |
при |
лече |
плохой переносимости питания через желу |
|||||
нии сепсиса посвящено много исследований, |
дочный зонд или послеоперационного па |
|||||||
но и сейчас этот вопрос остается дискута |
реза верхних отделов ЖКТ, предпочтение |
|||||||
бельным. |
|
|
|
следует отдавать питанию через кишечный |
||||
В одном многоцентровом РКИ продемон |
||||||||
зонд, который в последнем случае можно |
||||||||
стрировано снижение летальности у паци |
установить во время лапаротомии. Многое |
|||||||
ентов с рефрактерным септическим шоком |
определяет эвакуаторная способность же |
|||||||
и относительной надпочечниковой |
недо |
лудка. Такие прокинетики, как эритроми |
||||||
статочностью при использовании гидрокор |
цин и метоклопрамид полезны у пациентов |
|||||||
тизона (по 50 мг каждые 6 часов) и флудро |
с непереносимостью питания и большим |
|||||||
кортизона.36 В исследование были включены |
остаточным объемом желудка. В случае не |
|||||||
пациенты, у которых гипотензия сохраня |
достаточного энтерального питания необхо |
|||||||
лась несмотря ни на инфузию жидкости, ни |
димо использовать также и парентеральную |
|||||||
на введение вазопрессоров. Интересно, что |
нутритивную поддержку.40, 41 Применение |
|||||||
эффект от |
кортикостероидов |
проявлял |
доказательно обоснованных алгоритмов ну |
|||||
ся только у пациентов, нечувствительных |
тритивной поддержки в канадских отделени |
|||||||
к АКТГ-тесту (когда уровень кортизола в |
ях интенсивной терапии обеспечивало более |
|||||||
крови не поднимается должным образом в |
длительное проведение энтеральной под |
|||||||
ответ на введение синтетического адрено |
держки и улучшало клинические исходы.42 |
|||||||
кортикотропного гормона — АКТГ). В двух |
Желательно, чтобы во всех ОИТ использо |
|||||||
мета-анализах показано снижение смерт |
вался протокол энтерального питания, под |
|||||||
ности, но лишь при длительной терапии ма |
разумевающий |
постепенное |
увеличение |
|||||
лыми дозами кортикостероидов.37, 38 В более |
объема питательной смеси до необходимого |
|||||||
позднем большом многоцентровом исследо |
значения, с регулярным контролем объема |
|||||||
вании CORTICUS, посвященном сравнению |
остаточного содержимого желудка. |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
Основы интенсивной терапии |
|
|
|
|
267 |
|
|
Лапаротомия и перитонит не являются |
ла улучшить состояние и течение заболева |
||||
противопоказанием для энтерального пи |
ния, но не выживаемость, а у 19 % пациентов |
|||||
тания — в нескольких исследованиях были |
в исследуемой группе развивалась гипогли |
|||||
показаны |
преимущества |
раннего |
назо |
кемия.47 Немецкое многоцентровое иссле |
||
еюнального питания в этой группе.43, 44 В |
дование интенсивной инсулинотерапии у |
|||||
большинстве исследований |
используются |
пациентов с тяжелым сепсисом VISEP было |
||||
специально разработанные смеси и спосо |
остановлено из-за неприемлемо высокой ча |
|||||
бы их доставки, но они часто не доступны |
стоты гипогликемии в исследуемой группе |
|||||
в развивающихся странах. В приведенных |
(12 %).48 В недавно опубликованном иссле |
|||||
выше двух исследованиях применялись сме |
довании NICE–SUGAR сравнивался интен |
|||||
си, приготовленные на больничных кухнях |
сивный (4,5–6,0 ммоль/л) и обычный (< 10 |
|||||
(описаны даже рецепты). Пациентам часто |
ммоль/л) режимы контроля гликемии. Было |
|||||
назначают больничные бульоны, супы, мо |
установлено, что в контрольной группе были |
|||||
локо и прочие продукты через назогастраль |
меньше частота тяжелых гипогликемий и |
|||||
ный зонд, при этом точно сказать, какова ка |
смертность.49 В результате, в большинстве |
|||||
лорическая и нутритивная ценность данных |
ОИТ сегодня принята тактика поддержания |
|||||
продуктов, не может даже специалист. |
|
концентрации глюкозы ниже 10 ммоль/л.40 |
||||
|
Энтеральный путь также может приме |
Пациенты с сепсисом имеют высокий |
||||
няться для возмещения дефицита электро |
риск как гипотак и гипергликемии. Концен |
|||||
литов, особенно там, где внутривенные рас |
трацию глюкозы крови необходимо контро |
|||||
творы калия недоступны. |
Гипокалиемия |
лировать у всех пациентов, но постоянный |
||||
поддерживает парез ЖКТ: введение раство |
мониторинг гликемии в областях с ограни |
|||||
|
ров калия через назогастральный зонд мо |
ченными возможностями весьма затрудни |
||||
жет предотвратить ее развитие. |
|
телен. Подкожное введение инсулина каждые |
||||
|
В соответствии с рекомендациями «Вы |
4–6 часов в зависимости от концентрации |
||||
живая при сепсисе»64 профилактика стрес |
глюкозы крови является альтернативой кон |
|||||
совых язв ЖКТ проводиться ранитидином. |
тролируемому внутривенному введению там, |
|||||
Поскольку |
применение антацидов увели |
где нет необходимого оборудования. |
||||
чивает риск развития вентилятор ассоции |
Анальгезия, седация и миорелаксанты |
|||||
|
рованной пневмонии, оно должно прекра |
Некупированная боль у пациентов с сеп |
||||
щаться, как только отпадет необходимость |
сисом увеличивает потребность в кислороде, |
|||||
— сегодня нам неизвестно, насколько хорошо |
вызывает тахикардию и страдания. Самым |
|||||
энтеральное питание защищает от стрессо |
безопасным подходом в данной ситуации |
|||||
вых язв. |
|
|
|
будет внутривенное использование опио |
||
|
Контроль гликемии |
|
|
идных анальгетиков. Их титруют малыми |
||
|
После исследования Van Den Berghe 2001 |
дозами до достижения анальгетического |
||||
года был повсеместно принят строгий кон |
эффекта. Малые дозы кетамина (0,2 мг/кг) |
|||||
троль гликемии, поскольку было продемон |
обладают хорошим потенцирующим эффек |
|||||
стрировано снижение смертности у хирур |
том, тогда как в больших дозах он может вы |
|||||
гических пациентов ОИТ при поддержании |
зывать дезориентацию. Не забывайте назна |
|||||
концентрации глюкозы в пределах 4,4–6,1 |
чать парацетамол. А вот назначения НСПВС |
|||||
ммоль/л по сравнению с 10,0–11,1 ммоль/л.45 |
у пациентов с сепсисом следует избегать из- |
|||||
Следует отметить, что 62 % из включенных в |
за повышенного риска почечной недостаточ |
|||||
исследование пациентов подверглись |
опе |
ности и язвенного поражения ЖКТ. |
||||
|
рации на сердце. Следующее исследование, |
Проведение седации у неинтубированных |
||||
проведенное у пациентов ОИТ,46 показало, |
пациентов с сепсисом потенциально опасно. |
|||||
что интенсивная инсулинотерапия позволя |
Дезориентация и возбуждение могут быть |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
268 |
|
|
Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA |
вызваны |
гипоксией, снижением перфузии |
вым расстройствам.52 Применение фикса |
|||||||||
головного мозга или внутричерепной па |
ции пациента в некоторых ситуациях может |
||||||||||
тологией, которые могут усугубляться при |
быть предпочтительнее |
медикаментозной |
|||||||||
седации. Психический статус пациента мо |
седации, но это решение необходимо прини |
||||||||||
жет улучшиться с началом проведения ин |
мать взвешенно. Такая тактика должна ис |
||||||||||
тенсивной терапии и является важным мар |
пользоваться, только если пациент остается |
||||||||||
кером перфузии органов. Кетамин является |
неадекватным, несмотря на то, что и болевой |
||||||||||
относительно |
безопасным препаратом, но |
синдром, и другие возможные причины воз |
|||||||||
может усугубить дезориентацию и возбуж |
буждения устранены. Важно не прекращать |
||||||||||
дение. Бензодиазепины могут вызвать угне |
общение с пациентом и помнить, что фикса |
||||||||||
тение дыхания, особенно, если их сочетать с |
ция не должна ему вредить. Например, мож |
||||||||||
опиоидами. У крайне возбужденных паци |
но изготовить из бинтов или пеленок «бок |
||||||||||
ентов, при риске причинения ими себе вре |
серские перчатки». |
|
|
|
|
|
|||||
да, единственным вариантом может стать |
Заместительная почечная терапия |
|
|
|
|||||||
анестезия, интубация и вентиляция на фоне |
Пациенты с |
сепсисом |
имеют высокий |
||||||||
продолжающейся седативной терапии. При |
|||||||||||
риск развития повреждения |
почек, |
но за |
|||||||||
возбуждении |
и дезориентации полезным |
||||||||||
местительная почечная терапия (ЗПТ) вряд |
|||||||||||
препаратом является галоперидол. |
|||||||||||
ли будет доступна в местах с ограничен |
|||||||||||
В зависимости от целей, пациенту, нахо |
ными возможностями. Риск почечной не |
||||||||||
дящемуся на ИВЛ, седативные препараты |
достаточности может быть снижен за счет |
||||||||||
могут назначаться в виде периодических |
адекватной инфузионной |
терапии, |
поддер |
||||||||
болюсов или постоянной инфузии.9 Еже |
жания почечного перфузионного давления |
||||||||||
дневное ослабление («прерывание седации») |
и сердечного выброса (если нужно, то с по |
||||||||||
позволяет оценить неврологический статус |
мощью инотропных препаратов) и отказа от |
||||||||||
пациента |
и |
снижает продолжительность |
применения нефротоксических препаратов |
||||||||
ИВЛ и длительность пребывания пациента |
(например, НСПВС и гентамицин). Доказа |
||||||||||
в ОИТ.50 Регулярное ежедневное прекраще |
тельства в пользу эффективности малых доз |
||||||||||
ния седации с сеансами пробного самостоя |
допамина как нефропротектора отсутствуют. |
||||||||||
тельного |
дыхания снижают длительность |
Лактат-ацидоз необходимо корригировать |
|||||||||
госпитализации и отдаленную летальность |
улучшением кровообращения, а не бикарбо |
||||||||||
в течение года.34 |
натом натрия.9 |
|
|
|
|
|
|
||||
Если это возможно, следует избегать при |
При |
необходимости |
проведения |
ЗПТ |
|||||||
менения миорелаксантов в связи с риском |
и ее доступности она может быть реали |
||||||||||
развития длительной мышечной слабости |
зована в виде непрерывной веновенозной |
||||||||||
(полинейропатия критических состояний). |
гемофильтрации |
(НВВГФ) |
или |
периоди |
|||||||
Однако они могут быть абсолютно показаны |
ческого гемодиализа.9 Непрерывная ВВГФ |
||||||||||
в острую фазу ОРДС для облегчения про |
обеспечивает |
большую |
стабильность |
||||||||
ведения протективной вентиляции легких. |
гемодинамики и лучший контроль баланса |
||||||||||
Использование миорелаксантов без адек |
жидкости, но не улучшает выживаемость.53 |
||||||||||
ватной седации неприемлемо. |
Некоторыми работами было показано улуч |
||||||||||
Как медикаментозная седация, так и фик |
шение |
исходов |
при высокоинтенсивной |
||||||||
сация пациента несут определенные риски.51 |
НВВГФ (скорости замещения 35 мл/кг/час |
||||||||||
В одном обсервационном исследовании, про |
и 45 мл/кг/час предпочтительнее 20 мл/кг/ |
||||||||||
веденном в европейских ОИТ, было показа |
час)54, однако последние крупные исследова |
||||||||||
но, что и длительная седация, и физические |
ния не подтвердили эти результаты (разли |
||||||||||
способы фиксации пациента без седации |
чий между 20 мл/кг/час, 35 мл/кг/час или 40 |
||||||||||
приводили к посттравматическим стрессо |
мл/кг/час получено не было).55, 56 |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Основы интенсивной терапии |
|
|
|
|
|
|
269 |