Диурез уменьшен. В случае продолжительной комы (12 ч) возможно развитие бронхопневмонии, коллапса, глубоких пролежней и септических осложнений. Нарушение функции печени и почек. Стадия 4 - посткоматозный период: непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка и пр.), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

Лечение. Промывание желудка (у больных в коматозном состоянии - после предварительной интубации), водно-щелочная нагрузка, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови. Во IIб, III стадии - раннее применение гемодиализа при отравлении барбитуратами длительного действия, детоксикационой гемосорбции при отравлении барбитуратами короткого действия или при смешанных отравлениях. В IV стадии - водно-электролитная нагрузка, диуретики.

Симптоматическая терапия. Интенсивная инфузионная терапия. Антибиотики.

КАРДИОТОКСИЧЕСКИЕ МЕДИКАМЕНТЫ

КЛОФЕЛИН

(клонидин, гемитон, катапресан)

Является α-адреномиметиком (клофелин - производное имидазолина, как нафтизин и галазолин), легко проникающее через гематоэнцефалический барьер. Способен стимулировать как α1-, так и α2-адренорецепторы (α-АР), но действие на вторые преобладает.

Антигипертензивный эффект клофелина связан прежде всего с его центральным действием: возбуждая постсинаптические α2-АР на мембранах тормозных нейронов продолговатого мозга, а также стволовых и гипоталамических структур, препарат уменьшает поток симпатической импульсации по преганглионарным симпатическим нервам.

Предполагается, что в основе снижения симпатической импульсации лежит стимуляция клофелином центров мозга, несущих депрессорную функцию.

Существенным в механизме действия клофелина является то, что он повышает чувствительность прессорных центров мозга к угнетающим их рефлекторным влияниям с барорецепторов сосудов (возрастает и их чувствительность к повышению артериального давления), повышает тонус парасимпатических нервов, чем обусловлено

вчастности, брадикардическое действие препарата.

Вантигипертензиновом эффекте клофелина может иметь значение его седативное действие.

Снижение артериального давления происходит главным образом за счет снижения сердечного выброса и частоты сокращений сердца; общее периферическое сопротивление сосудов изменяется незначительно, хотя емкостные сосуды расширяются. Он снижает сопротивление сосудов почек, увеличивает почечный кровоток, уменьшает содержание ренина в крови, однако для снижения артериального давления это особого значения не имеет.

Препарат хорошо всысывается при приеме внутрь; его биоусвояемость равна 75%. Клиренс плазмы крови равен 3 мл/кг*мин, 50-62% этой величины приходятся на выведение почками неизмененного клофелина. Период полувыведения равен 8-12 часов, обьем распределения составляет 2,1 л/кг.

81

Летальные дозы - более 0,1 мг/кг массы тела больного (40-50 таблеток по 0,15 мг для взрослого человека). При криминальных отравлениях клофелином часто используется препарат в форме глазных капель - тюбик-капельницы по 1,5 мл 0,125%, 0,25% или 0,5% раствора (содержащие соответственно 1,875 мг, 3,75 мг или 7,5 мг клофелина)

Клиника. При отравлениях легкой и средней степени тяжести - головокружение, головные боли, сухость во рту, сонливость. Умеренная гипотензия (систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст.); возможна гипертензия. Умеренная брадикардия (до 50 в 1 минуту).

При тяжелых отравлениях - выраженное угнетение сознания вплоть до комы, брадикардия - менее 50 в 1 минуту, гипотензия (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.).

Для отравлений клофелином характерны ортостатические коллапсы (симптом “Ваньки-встаньки”).

Лечение. Промывание желудка, активированный уголь внутрь, вазелиновое масло 1-2 мл/кг массы тела. Атропин - 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, эфедрин, изадрин, алупент (для устранения брадикардии); при неэффективности - кардиостимулляция. Форсированный диурез малоэффективный из-за прочной связи клофелина с белками плазмы крови. При тяжелых отравлениях - гемосорбция.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В настоящее время широко используется большое количество β- адреноблокирующих средств с различными фармакологическими и фармакокинетическими свойствами. Наиболее широко используемым и наиболее токсичным лекарственным веществом из этой групы является пропранолол.

Пропранолол блокирует β1 и β2 - адренорецепторы, а также обладает прямым мембранодепрессивным действием.

Клиника. При легких отравлениях - явления умеренной гипотензии и брадикардии.

При более тяжелых отравлениях, особенно бета-блокаторами с мембранодепрессантным механизмом действия (пропранолол) - тяжелая гипотензия, выраженная брадикардия, атривентрикулярная блокада, кардиогенный шок и асистолия На ЭКГ обычно - удлинение интервала PR, нормальная продолжительность комплекса QRS, расширение которого отмечается только при очень тяжелых

отравлениях.

Отмечаеются также судороги, коматозное состояние, остановка дыхания. У больных (особенно при сопутствующей бронхиальной астме) возможно развитие тяжелого бронхоспазма. Может иметь место гипогликемия и гиперкалиемия.

Лечение. Обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - ИВЛ. Промывание желудка зондом, противопоказана индукция рвоты (из-за опасности развития судорожного синдрома). Активированный уголь.

Для лечения брадикардии - атропин, 0,01-0,03 мг/кг внутривенно, изопротеренол 2-20 мкг/мин внутривенно капельно под контролем частоты сердечных сокращений или внешняя чрескожная кардиостимуляция. Лечение бронхоспазма. Обязательно наблюдение за больными и кардиомониторирование в течении не менее 6 часов с момента приема яда.

Если брадикардия или гипотензия не устраняются, используют специфический

антидот β-блокаторов - глюкагон 0,1-0,3 мг/кг внутривенно струйно, при необходимости повторно.

При наличии расширения комплекса QRS - натрия гидрокарбонат 1-2 мэкв/кг.

82

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антагонисты кальция (АК) (или, как их еще называют, блокаторы кальциевых каналов) очень широко применяются в настоящее время для лечения различных заболеваний (стенокардия, гипертензия, гипретрофическая кардиомиопатия, суправентрикулярные аритмии, мигрень и др.), поэтому отмечается увеличение отравлений этими медикаментами.

Механизм токсичности. АК замедляют проникновение ионов кальция через клеточные кальциевые каналы. В результате коронарной и периферической вазодилатации восстанавливается сердечная сократимость, понижается активность синусового узла и атриовентикулярного соединения. АК, такие как верапамил, обладают влиянием как на артериальное давление, так и на сердечную проводимость, а то время как группа нифедипина не оказывает воздействия на функцию проводимости.

Соотношение между терапевтической и токсической концентрациями невелико, поэтому токсические эффекты могут уже отмечаться при использовании терапевтических доз. Дозировки, паревышающие терапевтические, должны применяться только по жизненным показаниям.

Клиника. Первичными эффектами интоксикаций антагонистами кальция являются гипотензия и брадикардия. Гипотензия обусловлена периферической вазодилатацией и снижением частоты сердечных сокращений. Брадикардия может быть проявлением синусовой брадикардии, атривентрикулярных блокад II или III степени или идиовентрикулярного ритма. Большинство АК не влияет на внутрижелудочковую проводимость, поэтому длительность комплекса QRS не превышает нормы. В то же время отмечается удлинение интервала PR.

Некардиогенные проявления отравлений АК включают появление тошноты и рвоты, угнетение сознания (вплоть до коматозного состояния), метаболический ацидоз (в результате гипотензии) и гипергликемию (в результате блокирования освобождения инсулина).

Лечение. Промывание желудка, активированный уголь. Не использовать индукцию рвоты.

Для лечения брадикардии - атропин (0.5-2 мг внутривенно), изопротеренол (2-20 мкг/мин внутривенно капельно) или чрескожный или внутренняя кардиостиммуляция

Специфическая терапия. Кальция хлорид10% - 5-10 мл внутривенно или кальция глюконат 10% - 10-15 мл внутривенно. Препараты кальция устраняют угнетение сердечной сократимости, но не устраняют эффектов угнетения синусового узла и периферическую вазодилатацию. При необходимости препараты кальция вводятся повторно до концентрации кальция в плазме крови - 3-4 мг/дЛ (но не выше 13 мг/дЛ).

Рекомендуется также введение адреналина (1-4 meq/min первоначально) и глюкагон, 5-10 мг внутривенно.

В качестве специфического антидота также был предложен 4-аминоперидин.

ХИНИДИН и ХИНИДИНОПОДОБНЫЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

(См. Бета-блокаторы)

83