Аллергозы (l23; l50, l50.0)

Аллергия - одно из самых распространенных состояний людей конца ХХ века. Термин «аллергия» был предложен Пирке. Аллергия означает специфически измененное состояние реактивности организма после контакта с аллергеном. При этом имеется в виду повышенная чувствительность, связанная с иммунным ответом на чужеродное вещество.

Исследования показывают, что в возникновении аллергии нет различий ни по возрасту, ни по полу, ни по расовым признакам, ни по месту проживания. Решающим условием является контакт с иммуногеном. В качестве последних выступают много различных веществ – гетерологические белки, вводимые в виде антисывороток, различные гормоны, энзимы, пищевые продукты, диагностические средства и лекарства.

Реакции повышенной чувствительности подразделяются на 4 типа. Первые 3 типа называют реакциями повышенной чувствительности немедленного типа (ПЧНТ), и они опосредованы антителами, вырабатываемыми В-клетками иммунной системы.

Первый тип - анафилактические реакции. Они возникают при повторном контакте (явном или скрытом) того или иного антигена с организмом примерно на 5-7 день. Связаны эти реакции с выработкой В-лимфоцитами так называемых реагиновых антител, относящихся к иммуноглобулинам класса Е. Эти антитела разносятся с током крови и оседают на поверхности тучных клеток тканей или циркулирующих базофилов, связываясь с Fc фрагментами на поверхности этих клеток. При очередном поступлении антиген связывается с реагинами, что приводит к мгновенному выделению ряда вазоактивных веществ (в частности гистамина, 5-гидрокситриптамина, брадикинина и так называемого медленно реагирующего вещества анафилаксии). Соответственно в организме и возникают анафилактические реакции. Примером таких реакций могут служить сенная лихорадка, анафилактический шок.

Второй тип - так называемые цитотоксические или, правильнее, цитолитические реакции. Этот тип реакции возникает также при попадании в организм антигена, связанного с клетками (например, группово-несовместимые эритроциты, имеющие чужеродные для реципиента антигены групп крови или стрептококки). В этом случае антитела, уже существующие в крови (групповые факторы) или выработанные В-лимфоцитами, соединяются с антигеном в присутствии комплемента, что приводит также к быстрой цитолитической реакции. Аллергическими реакциями такого типа являются, например, гемолиз, наступающий при переливании чужеродной крови, иммунные гемолитические анемии или постстрептококковый гломерулонефрит.

Третий тип - реакции, опосредованные циркулирующими в крови токсическими иммунными комплексами. В этом случае растворимые антигены циркулируют в крови, В-клетки вырабатывают антитела против них. В присутствии комплемента возникают реакции антиген-антитело, образуются так называемые токсические комплексы. Последние оседают на стенках мелких сосудов кожи, суставов, почек и повреждают их. К реакциям подобного типа относятся некоторые варианты лекарственной аллергии, в частности сывороточная болезнь и феномен, называемый местной реакцией Артюса.

Четвертая аллергическая реакция относится к повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ). Она проявляется медленнее, обычно не ранее 24 часов с момента контакта с антигеном. Эта реакция обусловлена взаимодействием антигена с иммунологически активированными лимфоидными клетками (Т-лимфоцитами). При этом выделяются вещества, известные под названием лимфокинов (фактор переноса, активность, трансформирующая лимфоциты, фактор ингибирующий миграцию и лимфотоксин). Примерами 4 типа аллергической реакции являются реакции туберкулинового типа, контактный дерматит, аутоиммунные реакции, реакции по отторжению гомотрансплантанта.

Лекарственная аллергия (L23; L50, L50.0$ Y 40 – Y59)

Одними из самых распространенных аллергических реакций немедленного типа в настоящее время являются аллергозы лекарственные, т. е. развивающиеся при парентеральном введении или приеме внутрь различных медикаментов. Многие лекарства могут вызвать реакции гиперчувствительности, одни в большей, другие в меньшей степени. Например, сердечные гликозиды и тетрациклин редко дают аллергию, тогда как пенициллин и неспецифические противовоспалительные препараты - часто. В данном учебнике мы неоднократно говорили о необходимости у каждого больного собирать анамнез по наличию аллергического фона (подробнее о нем см. ниже). Дело в том, что у человека, имеющего ранее какие-либо проявления аллергии, какие-то фоновые аллергические стигмы, лекарства более часто вызывают реакции.

Патогенез. Ряд лекарственных средств (например, инсулин) являются белками и, следовательно, могут быть антигенами (иммуногенами) и вести прямо к аллергическим реакциям. Большинство же лекарств - химические соединения, в принципе не обладающие иммунизирующими свойствами. Однако при попадании в кровь они могут коньюгироваться с белками крови. Такие соединения уже могут быть антигенами и давать типичные аллергические реакции. Химические соединения, которые при взаимодействии с белком образуют комплекс с антигенными свойствами, называют гаптенами. После соединения гаптена с белками крови дальнейшие пути аллергических реакций такие же, как и для любого другого антигена. Лекарственные реакции чаще всего идут по третьему типу ПЧНТ.

Лекарственная аллергия чаще всего наблюдается среди тех групп населения, которые имеют частый контакт с медикаментами (медработники, работники аптек и фармацевтической промышленности, химики, работники некоторых сельхозслужб). При этом, чем дольше срок контакта, тем чаще наблюдаются аллергические реакции. Однако реакции достаточно часты и среди всех слоев населения при введении в организм тех или иных медикаментов. К сожалению, до настоящего времени нет тестов, которые могли бы определить возможность аллергических реакций у того или иного человека. Это следует из того факта, что лекарственные средства, за редким исключением, не сами по себе являются аллергенами, а становятся таковыми при соединении с различными белками крови и тканей организма.

Клинические проявления лекарственной аллергии различны. Во-первых, это реакции острого типа, развивающиеся мгновенно или в течение часа после попадания медикамента в организм (анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, приступы бронхиальной астмы, острая гемолитическая анемия). Во-вторых - это реакции подострого типа, возникающие в первые сутки после введения лекарств (агранулоцитоз, макуло-папулезная экзантема, тромбоцитопения). В-третьих, реакции затяжного типа, развивающиеся в течение нескольких суток с момента попадания медикамента в организм (сывороточная болезнь, аллергические васкулиты, артриты и т. д.).

Как синдромы или нозологические единицы могут встречаться множество аллергических реакций. Это острая крапивница, отек Квинке, узловатая эритема, экссудативная многоформная эритема (синдром Стивена-Джонсона), фиксированные дерматиты, геморрагический микротромбоваскулит, эпидермальный токсический некролиз (синдром Лайелла), аллергический ринит, коньюнктивит, бронхиальная астма и многие другие.

Анафилактический шок (АШ – T78.2)

Наиболее грозной аллергической реакцией немедленного типа является анафилактический шок

Этиология. Чаще всего анафилактический шок возникает при повторном введении в организм антигена (аллергена), хотя он может возникнуть и при отсутствии анамнеза введения данного вещества ранее. Довольно частыми причинами данного заболевания являются лекарства - все антибиотики, особенно пенициллин, бициллин, стрептомицин, витамины и др. йодсодержащие вещества, яды насекомых, некоторые пищевые вещества. В принципе любое лекарственное средство может стать причиной анафилактических реакций, в том числе даже применяемые для лечения аллергических состояний (хлорид кальция, преднизолон, антигистаминные препараты).

Медикаментозный анафилактический шок регистрируется у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Особую настороженность должен вызывать пенициллин. По данным ВОЗ, на каждые 70 тысяч больных, получающих пенициллин, регистрируется 1 случай анафилактического шока. Чаще всего шок развивается при парентеральном введении препарата. При этом нет четкой дозозависимости - иногда тяжелый шок развивается при использовании шприца, которым ранее другим вводился пенициллин, при небольшой примеси пенициллина в воздухе.

О патогенезе анафилактического шока говорилось выше