Клинические данные

Данные расспроса

Жалобы больных циррозами печени примерно те же, что и у больных хроническими гепатитами, однако имеются и более характерные для цирроза.

Так, больные нередко отмечают прогрессирующее похудание и истощение, развитие импотенции, периодическое повышение температуры. Если развивается портальная гипертония, то появляются жалобы на увеличение живота (из-за упорного и резкого метеоризма или асцита). Ряд больных могут предъявлять жалобы на кровавую рвоту (разрыв расширенных вен пищевода) или черный стул.

Anamnesis morbi и vitae в общих чертах совпадают с таковыми при гепатитах. Здесь особый акцент должен быть сделан на выявление систематического злоупотребления алкоголем, нарушения питания, пищевого и трудового режима после перенесенного вирусного гепатита и т. д.

Данные объективного исследования

Осмотр. При циррозах печени осмотр может выявить более или менее патогномоничные симптомы, которые носят название периферических признаков цирроза печени. Это - редкие волосы, появление сосудистых звездочек («паучков», телеангиоэктазий) на коже лица, туловища, рук, гинекомастия, видимые коллатерали на передней брюшной стенке (рис 34), асцит, эритема ладоней и стоп, атрофия тестикул, белые ногти, пальцы в виде «барабанных палочек».

Рис. 34. Расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке при циррозе печени.

Характерен землисто-серый оттенок кожных покровов; на коже могут быть множественные расчесы из-за упорного зуда, а при склонности к печеночной недостаточности - различные геморрагии. В области век могут наблюдаться ксантомы (плотные липидные образования) и ксантелазмы (более плоские липидные образования) желтоватого цвета.

Обращает на себя внимание атрофия сосочков языка, его покраснение, заеды у углов рта.

При билиарных цп ведущим симптомом может оказаться желтуха (наряду с другими признаками цирроза).

Пальпация. При отсутствии асцита нередко прощупывается печень, которая значительно уплотнена, край ее заострен, истончен, поверхность гладкая, иногда бугристая.

Одновременно с печенью может пальпироваться и селезенка, которая бывает плотна, безболезненна.

При асците выявление печени и селезенки может быть затруднено, хотя в этом случае помогает так называемая баллотирующая - толчкообразная пальпация. Особенно хорошо состояние печени и селезенки может быть оценено после выпускания асцитической жидкости путем пункции передней брюшной стенки троакаром. Эта манипуляция обычно производится с лечебной или диагностической целью.

Перкуссия вне отсутствия асцита позволяет определить размеры цирротически измененной печени и степень увеличения селезенки.

У ряда больных циррозом печени бывает затруднительно определить причину увеличения живота - то ли это метеоризм, то ли асцит. В этих случаях дифференциации помогает перкуссия. При метеоризме звук будет тимпанический, а при асците тупой. Перкутируя в положении больного стоя и лежа на боку, можно определить степень асцита.

Данные дополнительного обследования

При циррозах применяют те же методы обследования, что и при гепатитах, причем при всех формах выявляются более или менее выраженные отклонения от нормы.

Билирубин при первичном и вторичном билиарном циррозе печени повышен, преимущественно прямой. С гипербилирубинемией могут протекать и другие формы.

В выяснении этиологии болезни в какой-то мере можно опираться на определение класса иммуноглобулинов. Так, при алкогольном преимущественно увеличены IgA, при вирусном - IgG, первичном билиарном антимитохондриальные антитела и Ig M.

Помощь в диагностике цирроза оказывает ультразвуковое исследование, которое может установить увеличение или уменьшение печени, неровность контуров, выявить в паренхиме эхопозитивные структуры различной величины.

Получили распространение и рентгенологические методы: артериография и флебография печени, спленопортография и компьютерная томография. Установлено, что при циррозе возникают более или менее характерные внутриорганные изменения сосудов. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или чрескожная чреспеченочная холангиография при первичном склерозирующем холангите выявляет стриктуры и четкообразные расширения желчных протоков.

Имеются факты значимости генетических маркеров. Так, у больных первичным билиарным циррозом печени преобладающим типом HLA является DR-3 и DR-4.

Важнейшим дополнительным методом диагностики циррозов является биопсия. При первичном билиарном циррозе выявляется значительное уменьшение числа междольковых желчных протоков и резко положительная окраска на медь в перипортальных участках и по периферии узлов регенерации, нарушение архитектоники, фиброз портальных трактов. При вирусных гепатитах находят дезорганизацию архитектоники, образование псевдодолек, ступенчатые некрозы с воспалительной инфильтрацией в периферических отделах псевдодолек при отсутствии жировой дистрофии. При алкогольном циррозе, как и при гепатитах, находят алкогольный гиалин в цитоплазме геаптоцитов на фоне морфологических признаков цирроза.

Течение. Как уже указывалось выше, цирроз печни приводит к множественному поражению внутренних органов и систем организма и курабильность его в поздних стадиях очень мала. Различают компенсированное и декомпенсированное течение циррозов печени. Компенсированное – когда выявляются клинические и дополнительные признаки цирроза, однако все они не нарушают относительно удовлетворительного общего состяния человека, позволяют ему вести умеренного качества и активности жизнь. Декомпенсированный цирроз – это гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, асцит, печеночная энцефалопатия с соотвествующими нарушениями общего состояния больно. В этой стадии заболевание требует постоянного амбулаторного или стационарного лечения, выражены симптомы общей интоксикации, органной и полиорганной недостаточности.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН - N00)

Гломерулонефрит - это заболевание с преимущественным поражением клубочков почек и вовлечением в процесс всех почечных структур, ведущее значение в патогенезе которого играют иммунологические процессы на фоне генетической предрасположенности.

В настоящее время различают несколько вариантов ГН в дифференциации которых основное значение имеет морфологическое исследование биоптата почек.

Рассмотрим основные варианты болезни.