4 курс / Фак. Терапия / Избранные_лекции_по_факультетской_хирургии_Леванович_

Рис. 215. Брюшно-анальная резекция с формированием J-образного резервуара: А

– сформирован резервуаро-анальный анастомоз; Б – J-образный толстокишечный резервуар Кроме того, удаление прямой кишки влечет за собой потерю ее

резервуарно-эвакуаторной функции. Это обстоятельство приводит к ухудшению функциональных результатов операции – частые (до 6 и более раз в сутки) дефекации; многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника; императивные позывы на дефекацию; различной степени выраженности явления анальной инконтиненции (недержания кала) с подтеканием кишечного содержимого. Данный симптомокомплекс получил в мировой литературе название «синдром низкой передней резекции». Ведущим патогенетическим звеном подобных нарушений является удаление ампулы прямой кишки с потерей ее резервуарной и эвакуаторной функций. Для решения данной проблемы было предложено формирование толстокишечного резервуара в форме латинской буквы «J» (рис. 215). Но наряду с положительной оценкой резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара, существуют и функциональные недостатки таких операций:

эвакуаторные нарушения, проявляющиеся запорами в отдаленном периоде и специфические осложнения (несостоятельность колоанального анастомоза, некроз и воспаление резервуара).

Операция Гартмана заключается в резекции кишки (по онкологическим правилам), ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы

(снгмостомы) на передней брюшной стенке. Эту операцию выполняют при осложнениях рака прямой кишки, в частности обтурационной толстокишечной непроходимости, кровотечении, перфорации опухоли или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) – показана при низколокализованном раке прямой кишки (ниже 5–7 см от ануса) и

невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции. Операция заключается в удалении всей прямой кишки вместе со сфинктерным аппаратом, клетчаткой, лимфатическими узлами, дистальной частью сигмовидной кишки и формировании постоянной одноствольной колостомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке (рис. 216).

Рис. 216. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки: А – границы резекции;

Б – сформирована одноствольная колостома; В – ушитая промежностная рана с дренажем в полости малого таза

Принципы радикальной операции Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток. Проксимальная граница резекции должна располагаться на 12–15 см от опухоли. Дистальная граница резекции зависит от локализации опухоли. Для опухолей верхней трети прямой кишки (12–16 см выше зубчатой линии) актуальным является «правило 5–6 сантиметров» (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума). При локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Объясняется это тем, что интрамуральное (внутри стенки прямой кишки) распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра. Именно поэтому почти все опухоли прямой кишки могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает значительное улучшение качества жизни пациентов с раком прямой кишки.

Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы. Поскольку практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах мезоректума, то удаление и резекция прямой кишки должны выполняться без нарушения целостности ее висцеральной фасции, «в футляре» – т. н. «мезоректумэктомия».

Лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия рака прямой кишки преследует следующие цели: а) сокращение массы опухоли и перевод ее в операбельное состояние; б) резорбцию или инактивацию метастазов в регионарных лимфоузлах; в) снижение потенции раковых клеток к приживлению в отдаленных органах (профилактика отдаленных метастазов).

Лучевая терапия проводится по двум программам:

Обычное (классическое) фракционирование дозы по 2 Гр (Грэй) за сеанс до суммарной дозы 46–48 Гр. Операция выполняется через 2–3 недели после окончания курса лучевой терапии.

Крупное фракционирование – по 5 Гр за сеанс ежедневно до суммарной дозы в 25 Гр,

что по биологическому действию и терапевтическому эффекту равноценно 44 Гр обычного фракционирования. Больного оперируют через 24–48 часов после завершения курса, до развития лучевой реакции.

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы: 1) запоры; 2) кровотечения; 3) тенезмы;

4) лентовидный кал;

5) зуд в области заднего прохода.

2.Подкожный парапроктит характеризуется: 1) повышением температуры тела; 2) болями в заднем проходе при дефекации; 3) болями в глубине таза;

4) наличием припухлости с гиперемией кожи промежности;

5) отсутствием изменений кожи промежности.

3. Наиболее рациональным методом лечения острого парапроктита является:

1)физиотерапия;

2)сидячие теплые ванны;

3)пункция гнойника с промыванием полости антибиотиками;

4)общая антибиотикотерапия;

5)вскрытие гнойника.

4. Типичными осложнения геморроя являются: 1) трещина анального канала;

2)кровотечение;

3)тромбоз геморроидальных узлов;

4)малигнизация;

5)выпадение узлов.

5. Заболевания анальной области, являющиеся показанием к операции:

1)параректальный свищ;

2)хроническая экзема анального канала;

3)острый парапроктит;

4)трещина анального канала;

5)полип анального канала.

6.У больного сильнейшие боли в анальной области после акта дефекации, кровотечение в виде 2–3 капель после стула, стуло-боязнь, хронические запоры, ваш предварительный диагноз: 1) геморрой;

2) рак прямой кишки;

3) острый парапроктит;

4) трещина анального канала;

5) параректальный свищ.

7.Метод, с которого вы начнете обследование больного трещиной анального канала:

1)аноскопия;

2)пальцевое исследование прямой кишки;

3)ректоскопия;

4)ирригоскопия;

5)колоноскопия.

8. Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется:

1)припухлостью тканей промежности с гиперемией кожи;

2)болями в глубине таза;

3)выделением слизи из ануса;

4)отсутствием изменений на коже промежности;

5)высокой температурой.

9.В приемное отделение доставлен мужчина 60 лет. Жалобы на высокую температуру, ознобы, распирающие боли в глубине таза, дизурические явления. В течение 2 дней у больного тенезмы с выделением слизи. Около года назад больному произведена аппендэктомия по поводу острого гангренозного аппендицита. Температура тела – до 39 °C. лейкоцитоз 19 х 109/л. При осмотре в правой подвздошной области старый послеоперационный рубец без признаков воспаления. Живот мягкий, безболезненный. При пальцевом исследовании прямой кишки кончиком пальца достигается болезненный инфильтрат. В анальном канале, в области задней крипты легкая инфильтрация слизистой. Ваш предварительный диагноз: 1) абсцесс Дугласова пространства;

2) острый пельвиоректальный парапроктит;

3) острый ретроректальный парапроктит;

4) острый цистит;

5) острый подслизистый парапроктит.

10.Больной жалуется на кровотечение после акта дефекации, характеризующееся выделением струйки алой крови, периодический зуд в области анального отверстия. Ваш предварительный диагноз: 1) геморрой;

2) рак прямой кишки;

3)острый парапроктит;

4)трещина анального канала;

5)параректальный свищ.

11. К клиническим проявлениям полного параректального свища относится:

1)выделение газов через свищ;

2)гнойное отделяемое из свища;

3)выделение жидкого кала из свища;

4)периодическое обострение болей с повышением температуры;

5)выделение мочи через свищ.

12.Клиническая картина параректального свища характеризуется: 1) гноетечением; 2) периодическими обострениями; 3) стулобоязнью; 4) нормальной температурой тела;

5) выделением гноя и крови из свищевого отверстия.

13.Хирургическое лечение анальной трещины включает: 1) растяжения сфинктера прямой кишки по Субботину;

2) антибиотики;

3) диатермокоагуляцию трещины;

4) иссечение трещины с боковой закрытой сфинктеротомией;

5) рассечение наружного сфинктера.

14.Оптимальным вариантом лечения острого ишиоректального парапроктита является:

1)широкое вскрытие гнойника радиальным разрезом;

2)трансректальное вскрытие гнойника;

3)пункция гнойника с последующим его дренированием и активной аспирацией;

4)брюшно-анальная резекция прямой кишки;

5)экстирпация прямой кишки.

15.Подкожный острый рецидивирующий парапроктит в типичных случаях характеризуется: 1) наличием параректальных свищей;

2) болями в глубине таза;

3) выделением слизи из ануса;

4) припухлостью промежности с гиперемией кожи;

5) отсутствием изменений на коже промежности.

16.При ирригоскопии при раке прямой кишки выявляют: 1) глубину инвазии опухоли в

стенку кишки;

2)наличие регионарных метастазов;

3)распространенность опухолевого процесса по кишке;

4)локализацию опухоли;

5)отдаленные метастазы.

17.Какой из симптомов относится к первичным проявлениям рака прямой кишки?

1)вздутие живота;

2)примесь крови в стуле;

3)чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации;

4)лентовидный кал;

5)тенезмы.

18.Облигатным предраковым заболеванием прямой кишки является: 1) ворсинчатые

опухоли; 2) неспецифический язвенный колит;

3) множественные аденоматозные полипы;

4) ювенильные полипы;

5) семейный диффузный полипоз.

19.При выполнении резекции прямой кишки от края опухоли в дистальном направлении необходимо отступить: 1) 2 см;

2) 3 см;

2) 4 см;

4) 6 см;

5) 10 см.

20.При локализации резектабельного рака прямой кишки в средне– и верхнеампулярном отделе, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью показано выполнение: 1) брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по Кеню-Майлсу;

2) операции Гартмана;

3) передней аппаратной резекции прямой кишки;

4) двуствольной колостомы;

5) все методики допустимы.

21.Для точного определения стадии опухолевого процесса по критерию N (классификация TNM) при раке прямой кишки необходимо выполнить: 1) биопсию лимфатического узла;

2) мезоректумэктомию с гистологическим исследованием всех лимфоузлов;

3) компьютерную томографию таза;

4) эндоректальное УЗИ;

5) магнитно-резонансную томографию таза.

22.Наиболее частыми симптомами рака прямой кишки являются: 1) кровянистые выделения из прямой кишки;

2) рвота;

3) профузные поносы;

4) запоры;

5) неприятные ощущения в области прямой кишки.

23.Осложнением рака прямой кишки является: 1) кишечная непроходимость;

2)кровотечение;

3)метастазы в печень;

4)ректовагинальный свищ;

5)канцероматоз брюшной полости.

24. Симптомы, чаще всего встречающиеся при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. 1) тенезмы с выделением темной крови, слизи и гноя;

2) смена запоров и поносов;

3)непроизвольное отхождение газов;

4)боли в правой подвздошной области и над лобком;

5)изменение формы каловых масс.

25. У больного 60 лет выявлена карцинома прямой кишки (нижний край опухоли на 12 см от анального отверстия), отдаленных метастазов не выявлено, целесообразно выполнить следующую операцию: 1) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки по Кеню-Майлсу;

2)операцию Гартмана;

3)переднюю резекцию прямой кишки;

4)наложение колостомы;

5)илеостомию.

Рекомендуемая литература

Основная

Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.

Дополнительная Виттекинд К., Грин Ф.Л. Хаттер Р.В.П. и др.: Под ред. Ганцева Ш. X. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей. 5-е издание. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 408 с.

Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. М.:

Дедалус, 2005. 256 с.

Онкология / Под ред. Под редакцией В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 560 с.

Ривкин В. Л., Файн С. Н., Бронштейн А. С. и др. Руководство по колопроктологии. М. Медпрактика-М, 2004. 488 с.

Яицкий Н.А., Седов В. М., Васильев С. В. Опухоли толстой кишки. М.: МЕД пресс-информ, 2004. 376 с.

Ответы на тестовые задания для самоконтроля

К теме «Заболевания молочной железы»

1 – 1, 2, 3, 4, 5;

2 – 3;

3 – 3;

4 – 1, 2, 3, 4, 5;

5 – 2;

6 – 1, 2, 3, 4;

7 – 1;

8 – 3;

9 – 2;

10 – 1, 2, 3, 4, 5;

11 – 2;

12 – 5;

13 – 3;

14 – 2, 3, 4;

15 – 3;

16 – 3;

17 – 4;

18 – 1, 2, 3, 4, 5;

19 – 3;

20 – 5;

21 – 1, 2, 3, 4;

22 – 2;

23 – 1, 2, 3, 4, 5;

24 – 3;

25 – 4.

Ктеме «Неопухолевые заболевания пищевода»

1 – 3, 5;

2 – 1, 2, 4, 5;

3 – 1, 5;

4 – 1, 2, 3, 4, 5;

5 – 1;

6 – 1, 2, 4, 5;

7 – 1, 2, 5;

8 – 5;

9 – 2, 3, 5;

10 – 1, 3, 4;

11 – 5;

12 – 1, 3;

13 – 2;

14 – 4;

15 – 5;

16 – 1;

17 – 1;

18 – 2;

19 – 2;

20 – 1;

21 – 1;

22 – 1;

23 – 2;

24 – 3, 4, 5;

25 – 4.

Ктеме «Опухоли пищевода»

1 – 1, 2, 3;

2 – 3;

3 – 1, 2, 3;

4 – 2, 3;

5 – 1, 2, 3, 4, 5;

6 – 2, 4;

7 – 1, 2, 3, 4, 5;

8 – 1, 2, 3, 4, 5;

9 – 3, 4, 5;

10 – 1, 2, 3, 4, 5;

11 – 1, 2, 3, 4;

12 – 4;

13 – 1, 2, 3, 4, 5;

14 – 1, 2;

15 – 4;

16 – 2, 3, 4;

17 – 1, 3;

18 – 4;

19 – 3;

20 – 2;

21 – 1, 4;

22 – 1, 2, 3, 4, 5;

23 – 2, 3;

24 – 4;

25 – 1, 2, 3, 4.

Ктеме «Опухоли желудка»

1 – 1;

2 – 5;

3 – 3;

4 – 1;

5 – 1;

6 – 5;

7 – 3;

8 – 1;

9 – 4;

10 – 4;

11 – 3;

12 – 4;

13 – 4;

14 – 3;

15 – 2;

16 – 1;

17 – 4;

18 – 1, 2, 3, 4, 5;

19 – 3;

20 – 5;

21 – 5;

22 – 3;

23 – 2;

24 – 3;

25 – 5.

Ктеме «Цирроз печени и портальная гипертензия»

1 – 1, 2, 3, 4;

2 – 1;

3 – 1, 3, 5;

4 – 1, 2, 3, 4, 5;

5 – 2, 4;

6 – 2, 4;

7 – 2;

8 – 1, 2, 3, 4;

9 – 1, 3, 5;

10 – 5;

11 – 2;

12 – 4;

13 – 4;

14 – 1, 3, 5;

15 – 1, 3;

16 – 1;

17 – 3;

18 – 3, 4;

19 – 1;

20 – 1, 2, 3, 4, 5;

21 – 1, 3, 5;

22 – 2, 3, 4;

23 – 1, 2, 3, 4, 5;

24 – 2;

25 – 4.

Ктеме «Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной железы»

1 – 3;

2 – 1, 2, 3;

3 – 3;

4 – 2;

5 – 2;

6 – 1, 2, 3;

7 – 1, 2, 3, 5;

8 – 4;

9 – 4;

10 – 1, 2, 3;

11 – 1;

12 – 4;

13 – 2;

14 – 3;

15 – 3;

16 – 3, 4, 5;

17 – 3, 5;

18 – 3;

19 – 1, 2, 3;

20 – 2;

21 – 1, 2, 3;

22 – 1, 2, 3;

23 – 1;

24 – 1, 2, 3, 4, 5;

25 – 1, 3, 5.

Ктеме «Опухоли поджелудочной железы»

1 – 5;

2 – 2;

3 – 1, 2, 3, 4;

4 – 2;

5 – 1;

6 – 4;

7 – 4;

8 – 1, 2, 3, 4;

9 – 3;

10 – 2;

11 – 3;

12 – 2;

13 – 1, 2, 3, 4;

14 – 1, 2, 3, 4;

15 – 2, 3, 4, 5

16 – 3;

17 – 1, 2, 3, 4;

18 – 2;

19 – 1, 2, 3;

20 – 3;

21 – 1;