4 курс / Фак. Терапия / Избранные_лекции_по_факультетской_хирургии_Леванович_
.pdf
Рис. 102. Эндоскопическое УЗИ. 1. Опухоль головки ПЖ. 2. Расширенный
терминальный отдел общего желчного протока
С этой целью для ПЭТ применяются радиофармацевтические препараты, меченные циклотронными радионуклидами. Возможности ПЭТ при обнаружении опухолей менее 2 см,
метастазов печени, метастатических лимфатических узлов превышают таковые при КТ. Большинство исследователей применяют ПЭТ при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных образований ПЖ. В литературе имеются сведения и о возможности определения при ПЭТ степени злокачественности опухоли в зависимости от интенсивности накопления препарата. Однако для оценки резектабельности ПЭТ не может заменить КТ (рис. 103). Кроме того, ПЭТ не позволяет поставить топический диагноз, поэтому его следует применять в сочетании с КТ. Основным недостатком исследования является необходимость использования дорогостоящей аппаратуры для производства радионуклидов, которые имеют короткий период полураспада (от нескольких минут до двух часов), что требует близкого расположения циклотрона к лаборатории (рис. 104).
К сожалению, большинство из перечисленных методов исследования (кроме ПЭТ) не позволяют с абсолютной точностью установить диагноз РПЖ. При них выявляется лишь
объемное образование и/или косвенные признаки его наличия, а какова природа «опухоли» – неизвестно. Только при ПЭТ можно установить злокачественный характер опухоли с точностью 60–90 % (такой разброс цифр объясняется пока еще недостаточным опытом
применения этого исследования). Кроме того, ни один из существующих методов исследования не позволяет точно установить распространение раковой опухоли ПЖ на окружающие органы и структуры (в первую очередь сосуды), что важно при предоперационной оценке стадии заболевания для определения лечебной тактики (операция, лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание).
Рис. 103. Компьютерная томография. Рак тела поджелудочной железы. Видна гиподенсная опухоль тела ПЖ с неровными, бугристыми контурами 6x6 см (1)
Рис. 104. Позитронная эмиссионная томография той же больной, что и на рис. 12. В
проекции выявленной на КТ опухоли отмечается очаг повышенного накопления 18Р-ФДГ диаметром 6 см с коэффициентом дифференциального накопления опухоль/нормальная ткань (КНД) 2,5–3 (1)
Эндоскопические исследования. При ФГДС диагноз основывается на визуальном обнаружении опухоли, прорастающей стенку полого органа, или на выявлении ее косвенных признаков (деформация и сдавление задней стенки пилороантрального отдела желудка, задневнутренней стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части ДПК, неровность деформированной поверхности стенки и плотность вдавленного участка).
Лапароскопия во многих случаях позволяет до операции ориентировочно установить локализацию опухоли, границы ее распространения. Однако, для того чтобы увидеть ПЖ, необходимо применение специальных манипуляторов и приемов (осмотр ПЖ производят через малый сальник, «окно» в желудочно-поперечноободочной связке). Лапароскопическая картина при опухолевой желтухе характерна: печень, как правило, увеличена, застойна, с зеленоватым оттенком, на ее поверхности можно выявить метастатические узлы. Желчный пузырь при блокаде дистального отдела желчного протока резко напряжен, увеличен в размере. При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование ДПК позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки ПЖ, а также судить о состоянии стенок самой ДПК. Деформация контуров, сужение просвета ДПК, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных
(рис. 105).
Рис. 105. Дуоденография в условиях гипотонии больной С. По медиальному контуру двенадцатиперстной кишки в верхней половине нисходящей части кишки имеется участок отсутствия рельефа слизистой оболочки на протяжении 2 см (1) и затекание контраста за
пределы кишки – полость распавшейся опухоли (2). Макропрепарат после операции (см.
рис. 106)
Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования : чрескожная чреспеченочная холангиография чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дистальной обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной
системы. Контрастное вещество не поступает в ДПК, конфигурация дистального отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера (рис. 107). При раке головки ПЖ, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки ПЖ распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.
Рис. 106. Макропрепарат той же больной после ПДР. Рак головки ПЖ,
прорастающий ДПК (3) и вызывающий резкий стеноз (2) выходного отдела желудка (1). Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков
является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации Фатеровой ампулы (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра-фия (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 1980-е годы. Диагностическая точность ЭРХПГ при РПЖ составляет 70–80 %.
Рис. 107. Чрескожная гепатохолангиограмма: рак головки поджелудочной железы.
1 – игла, 2 – внутрипеченочные желчные протоки, 3 – отключенный (блокированный опухолью) желчный пузырь.
Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз
или обструкция протока ПЖ), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия ГПП или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака на некотором расстоянии от ГПП изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет (рис. 108). Ангиография (АГ). При РПЖ возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости к железе: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен ПЖ: 1) спленопортография, 2) чрескожная чреспеченочная портогепатография, 3) целиакография. Для опухоли характерны смещение, деформация, окклюзия сосудов. Диагностическая точность метода составляет около 70 % (рис. 109).
Рис. 108. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография. Рак
головки ПЖ, механическая желтуха.
Контрастированы терминальный отдел общего желчного протока (2) и главного панкреатического протока (1) в области головки и тела ПЖ. Общий печеночный проток (4)
заполнен контрастом только в месте слияния долевых печеночных протоков, имеется продленный его стеноз в месте опухоли (3). Желчные протоки выше препятствия расширены, увеличение желчного пузыря (5) Биопсия ПЖ. Верификации диагноза при объемных образованиях ПЖ придается большое значение, так как от этого зависит выбор метода лечения. С этой точки зрения для уточнения диагноза или выбора лечебной тактики показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) ПЖ под контролем УЗИ или КТ. Метод доступный, относительно безопасный для больного и достаточно надежный.
Рис. 109. Целиакограмма: рак головки поджелудочной железы. Артериальная фаза.
Ампутация желудочно-двенадцатиперстной артерии (1), обеднение сосудистого рисунка в зоне опухоли (2).
Рис. 110. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Рак тела поджелудочной железы. На снимке видна гиподенсная, с неровными, бугристыми
контурами опухоль диаметром 4,5 см (1) в центре которой имеется гиперэхогенный участок
– кончик иглы (2)
Дооперационная ТИАБ выполняется при дифференциальной диагностике рака ПЖ и ХП, верификации рака ПЖ с целью проведения химиолучевой терапии до или без операции. При этом диагностическая точность ТИАБ составляет 67–96 %. Однако игловую биопсию не
рекомендуют применять пациентам, которым предстоит операция, особенно радикальная, так как даже после повторных исследований и получения негативных результатов, особенно при опухолях менее 2 см, нельзя исключить злокачественную опухоль и в маленькие опухоли сложно попасть иглой. Кроме того, имеется опасность имплантационного метастазирования по ходу пункционного канала и опухолевого обсеменения брюшной полости. Исключением является ТИАБ при планировании предоперационной химиолучевой
терапии (рис. 110). Есть сведения о применении ТИАБ под контролем эндоультрасонографии. При этом возможна биопсия небольших (менее 2 см) опухолей ПЖ и увеличенных регионарных лимфатических узлов. Диагностическая точность метода при биопсии опухоли составляет 92–97 %, лимфатических узлов – 85–91 %. Из-за сложности это исследование еще не получило широкого распространения.
Для диагностики и верификации РПЖ в настоящее время, кроме тонкоигольной аспирационной биопсии, применяют интрабилиарную биопсию через чрескожный желчный
дренаж, эндоскопическую браш-биопсию, цитологическое исследование желчи и панкреатического сока, полученных эндоскопически. Диагностическая точность таких исследований достигает 90 %, а специфичность – 100 %.
Как уже упоминалось, ни один из имеющихся в настоящее время методов диагностики РПЖ не дает абсолютно достоверных результатов. Для получения максимальной
информации следует проводить комплексное применение нескольких исследований, имеющихся в распоряжении клиницистов. Показано, что если предоперационное определение стадии рака головки ПЖ при помощи КТ, ангиографии и лапароскопии не выявляет признаков нерезектабельности, то резектабельность приближается к 80 %. Диагностический алгоритм РПЖ отличается в каждом конкретном случае и нередко зависит от возможностей учреждения. Но даже при использовании современных методов диагностировать РПЖ и определить его стадию до операции нередко бывает довольно сложно, и истинное распространение опухоли удается установить лишь при лапаротомии.
Диагностический алгоритм рака поджелудочной железы При подозрении на РПЖ больного первоначально обследуют с помощью УЗИ, КТ,
выполняют ФГДС, исследуют уровень опухолевых маркеров СА 19-9 и СЕА. При выявлении патологии и признаков желчной гипертензии для уточнения диагноза применяют методы прямого контрастирования желчных путей и панкреатических протоков (или МРХПГ), а при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс сосудов следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии (портографии) или СКТ-портографии. Для верификации опухоли выполняют ТИАБ под контролем УЗИ или КТ, а также субоперационную биопсию.
Диагностическая лапаротомия является заключительным этапом диагностики, а в большинстве случаев и лечения РПЖ. Почти у половины больных, у которых на основании данных дооперационных исследований опухоль признается резектабельной, во время ревизии органов брюшной полости и ПЖ выявляют отдаленные метастазы или местное распространение опухоли (в основном на воротную или верхнюю брыжеечную вену). При диагностической лапаротомии, особенно при неподтвержденном диагнозе РПЖ, следует выполнять интраоперационную ТИАБ опухоли ПЖ со срочным цитологическим исследованием полученного материала. Диагностическая точность метода составляет 80–90 % и зависит от размеров опухоли. Трудности возникают при интраоперационной диагностике, когда имеется небольшая (до 3 см) опухоль в толще железы. В клинике были оперированы 57 таких пациентов. На основании ревизии органов брюшной полости, в том числе и с применением биопсии, у них невозможно было исключить РПЖ – во всех случаях была выполнена резекция ПЖ. При этом у половины пациентов при гистологическом исследовании удаленного препарата выявили РПЖ, в остальных случаях – хронический панкреатит. Мы являемся сторонниками выполнения резекции ПЖ при невозможности исключить рак. Разумеется, такая тактика допустима лишь в учреждениях, имеющих большой опыт операций на ПЖ и достигших определенных успехов в снижении послеоперационной летальности.
Дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита
Наиболее сложной и не решенной до настоящего времени является проблема дифференциального диагноза РПЖ и хронического панкреатита (ХП), особенно при
локализации патологического процесса в головке. Определенное значение имеет возраст и пол больных. Пик заболеваемости раком ПЖ приходится на возраст 60–70 лет, а хроническим панкреатитом болеют люди более молодого возраста, обычно 35^5 лет. Подавляющее большинство больных хроническим панкреатитом (более 80 %) – мужчины. Злоупотребление алкоголем на протяжении 10–15 лет до начала заболевания также более характерно для пациентов с ХП.
Почти у всех больных РПЖ (более 90 %) заболевание начинается постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при ХП большинство пациентов отмечают острое начало заболевания и связь его с алкогольными или пищевыми эксцессами. Длительность клинических проявлений при РПЖ составляет 2–3 мес., а при ХП
– более года.
Ведущими симптомами РПЖ и ХП являются боль и потеря массы тела, а для рака головки ПЖ характерна и желтуха.
На основании данных УЗИ и КТ провести дифференциальную диагностику РПЖ и ХП сложно даже в специализированном учреждении.
Уровень СА 19-9 при РПЖ, как правило, превышает 100 Е/мл, тогда как при ХП такой уровень наблюдается крайне редко, что также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний.
ТИАБ позволяет выявить опухолевые клетки лишь у 80 % больных РПЖ, поэтому делать выводы, исключающие рак, на основании данных ТИАБ, нельзя.
Перечисленные клинические, лабораторные и инструментальные признаки могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике РПЖ и ХП, но окончательное заключение нередко возможно лишь во время операции и после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.
Информация, полученная при диагностике РПЖ и дооперационном определении его стадии является основой планирования лечения для каждого конкретного пациента. В результате обследования больных РПЖ выделяют следующие подгруппы:
1)Диагноз РПЖ не вызывает сомнения (в том числе диагноз может быть верифицирован), имеются клинические и инструментальные признаки его распространения (местное распространение или наличие отдаленных метастазов) – 35–40 % случаев:
а) требуется паллиативная операция (по поводу механической желтухи, дуоденальной непроходимости) – 70–80 % больных из этой подгруппы (чаще при раке головки ПЖ);
б) показаний к паллиативной операции нет, возможно проведение лучевой или химиолучевой терапии – 10–15 % больных (в основном при раке тела, хвоста и КО ПЖ) (местнораспространенный рак, больной достаточно сохранный);
в) возможно проведение только химиотерапии – 10–15 % больных (имеются отдаленные метастазы, состояние больного не позволяет провести лучевую терапию).
2)Диагноз РПЖ не вызывает сомнения, признаков его распространения до операции не выявлено, не исключается возможность радикальной операции – 30–40 % случаев.
3)Имеется объемное образование ПЖ, характер которого до операции установить не удалось, но нельзя исключить РПЖ (возможно наличие другой опухоли, хронического псевдотуморозного панкреатита) – 15–20 % случаев РПЖ.
Лечение Операция является основным методом лечения РПЖ. Однако радикальное
вмешательство часто является невозможным из-за наличия отдаленных метастазов, прорастания магистральных сосудов, тяжести состояния больного (механическая желтуха, печеночная недостаточность). Выполнение операции (даже паллиативной) на высоте желтухи сопровождается высокой послеоперационной летальностью (до 40 %). Улучшению результатов операции, снижению риска развития послеоперационных осложнений, снятию синдрома холемии и желчной гипертензии способствует предварительная декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная
холецистостомия, |
чрескожная |
чреспеченочная |
холангиостомия, |
эндобилиарное |
наружно-внутреннее дренирование, эндоскопическое транспапиллярное назобилиарное дренирование желчного протока, эндоскопическая папиллосфинктеротомия через опухоль большого дуоденального сосочка. Декомпрессия желчных путей, как правило, способствует быстрой регрессии симптомов холестаза, которая сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей.
Вторым этапом выполняют радикальную операцию, а при неоперабельности – тот или иной вид паллиативного вмешательства.
Рис. 111. Холецистоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну. 1 –
опухоль головки ПЖ, 2 – желчный пузырь, 3 – тощая кишка, 4 – межкишечный анастомоз по Брауну, 5 – холецистоеюноанастомоз.
Паллиативные операции составляют до 80 % всех вмешательств, которые выполняют при РПЖ, так как опухоль рано метастазирует и распространяется на близлежащие органы. Они преследуют следующие цели: 1) устранить холестаз и желчную гипертензию, 2) ликвидировать непроходимость желудка или ДПК при наличии таковой, 3) уменьшить болевой синдром. Для устранения механической желтухи применяются различные виды билиодигестивных анастомозов или наружное дренирование желчных путей с реинфузией желчи. Соустье желчного пузыря с тонкой кишкой (операция Монастырского) выполняется при проходимом пузырном протоке. Операция технически несложна и малотравматична, но существенным ее недостатком является опасность развития рецидива желтухи при прорастании опухолью пузырного протока (рис. 111).
Гепатикоэнтероанастомоз производится в случаях, когда опухолевый инфильтрат распространяется по желчному протоку в направлении ворот печени, захватывая пузырный проток и оставляя свободным общий печеночный проток, или только долевые протоки печени. При распространении опухоли в ворота печени иногда накладывают анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками (рис. 112).
Рис. 112. Схема операции наложения обходного гепатикоеюноанастомоза при раке головки ПЖ, осложненном механической желтухой. Анастомоз сформирован на дренаже,
выведенном через анастомозированную кишку. 1 – общий желчный проток, 2 – тощая кишка, 3 – дренаж, 4 – поджелудочная железа, 5 – опухоль головки ПЖ
С целью устранения или предупреждения возникновения явлений непроходимости ДПК производят формирование гастроэнтероанастомоза, чаще – впередиободочного с
межкишечным соустьем (рис. 113). Для уменьшения болевого синдрома применяют интраоперационную алкоголизацию чревного сплетения (40 мл 50° спирта). Наружное дренирование блокированного главного панкреатического протока способствует купированию вторичного панкреатита и уменьшению болей.
В последнее десятилетие, в связи с развитием эндовидеохирургии, для уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни больных нерезектабельным РПЖ
выполняют торакоскопические спланхникэктомии. Известно, что чувствительные нервные волокна, проводящие болевые импульсы от ПЖ входят в солнечное сплетение, далее в составе внутренностных нервов, в основном больших и через симпатические ганглии следуют в проводящие пути спинного мозга.