4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

301

непосредственно в местах катастроф прямо в полевых условиях [Попов А.С. и др., 2007].

Одноигольный шприцевой плазмаферез у детей

Использование в интенсивной терапии новорождённых, особенно недоношенных, общепринятых методов детоксикации – гемосорбции и гравитационного (аппаратного или пакетного) плазмафереза наталкивается на целый ряд труднопреодолимых технических и методических трудностей, главными из которых являются: малая масса тела, а, соответственно, и малый объём циркулирующей крови; нестабильность гемодинамики, весьма чувствительной к дефициту ОЦК; дефицит "сосудистого капитала" младенцев, не позволяющий использовать катетеры диаметром более 0,6 - 0,8 мм, длительное

же нахождение катетеров в пупочных сосудах чревато тромбозами в портальной системе, септическими осложнениями.

Практически все известные методы с использованием различных аппаратов (в том числе и для мембранного плазмафереза) зарубежных фирм, имеют весьма значительные объёмы заполнения, сопоставимые с ОЦК ребёнка, и рассчитаны на скорости перфузии, превышающие возможности мелких сосудов и катетеров.

Используемые на практике методы шприцевого забора порций крови до 20 мл с последующим центрифугированием, удалением плазмы и возвратом сгущённой или разбавленной крови весьма утомительны и продолжительны (до 4 - 6 часов).

Не меньшие трудности проведения плазмафереза и у детей первых месяцев и лет жизни с массой тела до 15 - 20 кг, когда забор порций крови допустим не более чем до 100 - 150 мл, что также не позволяет в полной мере использовать наиболее распространённые центрифужные пакетные методы.

Мембранный плазмофильтр ПФМ оказался наиболее полно отвечающим всем требованиям для проведения плазмафереза у новорождённых (в том числе и недоношенных) и детей раннего возраста, поскольку имеет минимальный объём собственного заполнения (не более 15 мл) и может быть использован без каких-

либо аппаратов с помощью лишь одного шприца по одноигольной методике

[Воинов В.А. и др.,1996].

Работа происходит двухфазно. В течение первой фазы шприц заполняется вначале раствором антикоагулянта или донорской плазмы, а затем кровью ребёнка из венозного катетера. При второй фазе шприц нагнетает кровь, перемешанную с антикоагулянтом, в плазмофильтр и далее возвращает её в тот же катетер. В этот период и происходит отделение плазмы.

Поскольку переменный объём крови не превышает 4-8 мл, а отделение плазмы происходит постепенно, такая методика легко переносится детьми, даже

302

находящимися в критическом состоянии и с нестабильной гемодинамикой, в том числе и недоношенными младенцами с массой тела от 700 г.

Одноигольный мембранный плазмаферез на портативном аппарате «ГЕМОФЕНИКС»

С самого начала работ по созданию мембранного плазмофильтра и методик его применения мы стремились максимально упростить процедуру при сохранении всех элементов её безопасности. В частности, усилия были

направлены на изучение возможности проведения мембранного плазмафереза по одноигольной методике, а в условиях дефицита и даже отсутствия соответствующей аппаратуры, на создание безаппаратных методик. Так появился одноигольный безаппаратный плазмаферез, а затем была разработана и шприцевая методика.

Недостатками первой представлялась длительность процедуры, а второй - необходимость постоянной и довольно утомительной работы зажимами, требующей помощи второго ассистента.

Всё это стимулировало необходимость дальнейшего совершенствования методики мембранного плазмафереза и заставило обратиться к уже признанному в 1992 году аппарату «Гемос» (НПП «Биотех-М»), предназначенному для проведения гемосорбции по одноигольной методике. После введения системы

контроля давления в плазмофильтре оказалось возможным использование этого аппарата и для проведения мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ- 800. Поскольку этот плазмофильтр не имеет жёсткого корпуса, то доступно было измерение давления в нём, помещая его в специальное зажимное устройство с вмонтированным в одну из его створок датчиком давления. Основой аппарата

является камерный насос желудочкового типа с впускным и выпускным клапанами, который в период "диастолы" насасывает кровь из вены, а в период "систолы" направляет её в плазмофильтр с последующим возвратом в ту же вену.

Мы также накопили опыт применения этого аппарата при проведении более тысячи операций мембранного плазмафереза. Тем не менее, стали выявляться и некоторые недостатки методики, которые стали особенно видимыми с появлением нового плазмофильтра ПФМ-ТТ «РОСА», заключённого в жёсткий корпус. Это сразу исключило возможность измерения давления в плазмофильтре с использованием контактного датчика давления в зажимном устройстве. Возникла необходимость в разработке нового аппарата, сохранив принцип использования желудочкового типа насоса и одноигольной схемы подключения.

303

При разработке аппарата «ГЕМОФЕНИКС» с самого начала было решено отказаться от использования пяти внутренних клапанов в магистралях, которые значительно усложняли и, что более существенно с точки зрения потребителя, удорожали систему магистралей. Для этого были созданы специальные устройства для наружного пережатия трубок, синхронизированные с фазами цикла – забором и возвратом крови. Менее достоверное измерение давления в

плазмофильтре через его стенку было заменено на регистрацию давления прямо в потоке крови перед плазмофильтром с помощью датчика, отделённого от магистрали гидрофобным фильтром. Далее, учитывая современные международные требования безопасности операций, помимо ультразвукового датчика уровня крови в фильтре-капельнице после плазмофильтра был добавлен ещё один ёмкостной датчик, реагирующий на появление воздушных включений прямо в магистрали возврата крови (Патент РФ № 2203099 от 27.04.2003 г.).

Для облегчения работы оператора аппарата на его информационном табло (индикаторе) значительно расширен объём информации:

–введена возможность визуального контроля как заданного, так и текущего давления в магистрали перед плазмофильтром;

–постоянно регистрируется время забора и возврата крови (ранее, при работе с аппаратом «Гемос-ПФ», приходилось отслеживать эти параметры с секундомером в руках);

–помимо регистрации объёма пропущенной крови, введен учёт текущего времени перфузии;

–при выходе за пределы установленных параметров и возникновении «нештатных» ситуаций аппарат останавливается с выдачей не только звукового сигнала, но и сообщением на дисплее причины аварийной остановки;

–соединения в экстракорпоральном контуре с мембранным плазмофильтром, венозным катетером и датчиком давления в аппарате производятся через более надёжные соединители типа Луер-Лок.

На корпусе аппарата расположены два гнезда для закрепления стоек- держателей, на которых установлены фильтродержатель и два держателя для флаконов с растворами. С помощью крючков на стойках можно закрепить и пакеты с растворами. Насосный отсек с целью безопасности находится под съёмной защитной крышкой.

Панель управления в аппарате состоит из алфавитно-цифрового двухстрочного табло-индикатора, на котором отображаются основные параметры работы аппарата, сообщения о его состоянии и об аварийных ситуациях, которые могут возникнуть во время работы аппарата.

304

Более подробные сведения об особенностях проведения мембранного плазмафереза с плазмофильтрами «РОСА», а также и гемосорбции на аппарате «Гемофеникс», приведены в специальных руководствах и инструкциях.

Преимущества метода плазмафереза на аппарате «Гемофеникс»

Описанные методики работы с этим аппаратом представляются на наш взгляд наиболее предпочтительными. Его с успехом можно использовать и в практике интенсивной терапии и реанимации, и при лечении плановых больных с хронической патологией. Его с равным успехом можно применить и в педиатрической практике. Имеют целый ряд преимуществ в ургентных условиях, поскольку портативный и легко транспортируемый (в специальном кейсе) аппарат может быть развёрнут в любых мало-мальски пригодных помещениях, в том числе и в системе скорой помощи и медицины катастроф. Немаловажным преимуществом является одноигольный тип подключения к пациенту. Это особенно ценно при "плохих" венах, дефиците венозного доступа при обширных ожогах и т.п.

Преимуществом является адаптивность аппарата к условиям венозного забора и возврата. Аппарат практически сам выбирает наиболее оптимальные для конкретных условий параметры перфузии - длительность и забора и возврата

крови сообразно с заданным диапазоном максимального давления в камерах крови плазмофильтра. После установления оптимальных доз добавки антикоагулянта и, при необходимости, изотонического раствора натрия хлорида к потоку крови, аппарат далее может работать практически в автоматическом

режиме. Лишь время от времени контролируется количество добавляемых капель, продолжительность фаз, главным образом фазы изгнания, и также

периодически проводится восполнение удаляемого объёма плазмы плазмозаменителями, т. е. в процессе работы не требуется излишне напряжённого и постоянного контроля и каких либо утомительных манипуляций.

Поэтому один оператор вполне может одновременно проводить по меньшей мере две операции в одном помещении.

С помощью аппарата «Гемофеникс» можно проводить забор плазмы и у доноров, тем более что в этих условиях одноигольное подключение более предпочтительно. Получение требуемого объёма плазмы производится достаточно быстро, а качество получаемой плазмы отвечает всем требованиям службы крови. Мобильность аппарата позволяет получать аутоплазму в условиях хирургических отделений или прямо по ходу операций, а также в отделениях интенсивной терапии от родственников. Кроме того, возможно получение более концентрированной плазмы с содержанием последней до 90% в фильтрате, по

305

сравнению с 70% в обычных условиях, что немаловажно в лечении тяжелобольных.

С помощью аппарата «Гемофеникс» можно с равным успехом проводить и одномоментную непрерывную плазмосорбцию и даже обычную гемосорбцию, т. е. этот аппарат при всей своей простоте и миниатюрности, может заменить целый

комплекс сложной аппаратуры для обеспечения любых задач эфферентной терапии и детоксикации. Он с успехом позволяет проводить плазмаферез или гемосорбцию у больных, находящихся в крайне тяжёлом состоянии, даже в условиях нестабильной гемодинамики и угрозе кровотечений.

Простота и безопасность метода мембранного плазмафереза с аппаратом «Гемофеникс» открывают возможности более широкого внедрения эфферентной терапии, вплоть до амбулаторно-поликлинической практики [Теребов С.Д. и др., 2005] и медицины катастроф [Попов А.С. и др., 2007].

Перспективы развития методов каскадного мембранного плазмафереза

Развитие современной медицины предъявляет и новые требования к методам эфферентной терапии. В частности, стимулируется развитие методов более селективного плазмафереза, когда можно удалять из организма лишь наиболее патогенные компоненты плазмы, возвращая назад пациенту нормальные её фракции.

Каскадный плазмаферез впервые был внедрён в клиническую практику в 1980 году в Японии, когда T. Agishi с коллегами предложил первый фильтр для разделения уже полученной плазмы на низко- и крупномолекулярные фракции. С

тех пор и начала развиваться эта новая прогрессивная медицинская технология с охватом всё расширяющегося спектра заболеваний. Главными среди них

являются гиперхолестеринемии при атеросклерозе с тяжелейшими сосудистыми поражениями сердца, головного мозга, аорты и периферических артерий, вызывающие инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы с разрывами аорты и гангрену нижних конечностей. В общей сложности, такие сосудистые расстройства являются наиболее частой причиной смерти в нашей стране (более 50% от общей смертности).

Кроме того, доказана эффективность каскадного плазмафереза и при

различных формах тяжелейших и неизлечимых аутоиммунных заболеваний в самых разных областях медицины. В гематологии это миеломная болезнь, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, парапротеинемия и макроглобулинемия, гемолитико-уремический синдром, моноклональная гаммапатия и амилоидоз; в ревматологии это системная красная волчанка,

306

склеродермия, ревматоидный артрит, язвенный колит и болезнь Крона; в пульмонологии – фиброзирующие альвеолиты и саркоидоз; в неврологии – рассеянный склероз, злокачественная миастения, синдром Гийена-Барре и хроническая воспалительная полинейропатия; в дерматологии – пузырчатка и буллёзный пемфигоид, эпидермальный токсический некролиз (синдром Лайела); АВО и резус несовместимость в трансплантологии и акушерстве; в нефрологии – гломерулонефрит с тяжёлым нефротическим синдромом; в хирургии и реаниматологии – сепсис и полиорганная недостаточность, а также при различных отравлениях, фульминантных формах гепатита с острой печёночной недостаточностью и многих других. При всех этих упомянутых выше заболеваниях получены самые оптимистические результаты их лечения, не достижимые ранее ни с помощью стандартных методов эфферентной терапии, в том числе и массивного плазмообмена, ни с помощью самых современных медикаментов.

За эти годы появилось не мало моделей таких устройств, главным образом японских. Как правило, эти вторичные (каскадные) фильтры изготовляются на основе половолоконной технологии, как и многие устройства для гемодиализа, гемофильтрации и мембранного плазмафереза. По такой же половолоконной технологии изготовлен и вторичный каскадный фильтр Albusave фирмы Dideco (Италия).

В США в 1982 году был разработан первый вторичный фильтр на основе плоских трековых мембран из поликарбоната с порами размерами 50 нм, собранных в конструкции из параллельно расположенных слоёв [Lentz M.R., 1999].

Обычно через такие вторичные фильтры с площадью фильтрации до 2м2

пропускается уже полученная в ходе первичного плазмафереза плазма в объёме 3-5 литров со скоростью 20-30 мл/мин и под давлением до 300-500 мм рт.ст.

Имеется немало преимуществ каскадного плазмафереза перед плазмообменом.

Прежде всего, это возможность исключить дорогостоящие альбумин и донорскую свежезамороженную плазму, что позволяет избежать и целый ряд побочных осложнений, таких как возможность занести пациенту вирусы не только гепатита и ВИЧ, но и целый ряд других опасных вирусов (Эпштейна-Барр, цитомегаловирусов), которые в плановом порядке не контролируются в донорских средах. Кроме того, всегда имеется риск тяжёлых аллергических реакций, вплоть анафилактического шока, на чужеродные белки. Отсутствие необходимости

использования донорской плазмы делает ненужными и проведение тестов на АВО-совместимость с донорскими средами.

Кроме того, в процессе проведения каскадного плазмафереза с одномоментным возвратом плазмы, очищенной от крупномолекулярных фракций,

меньше опасность развития дефицита циркулирующего объёма крови

308

аутоиммунной нефропатией отмечен высокий уровень задержки не только IgA, IgM и ЦИК, но и IgE, что показывает перспективы в лечении и аллергических заболеваний. У больного с гиперлипидемией отмечен высокий уровень задержки

атерогенных ЛПНП и триглицеридов с сохранением и даже некоторым увеличением антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

Всё вышеизложенное указывает на существенные преимущества метода каскадного плазмафереза, однако до сих в нашей стране даже не предпринималось и попыток разработки таких устройств и в тех немногих центрах, где применяются эти методы, каскадные фильтры приходится закупать за рубежом. Это приводит к резкому удорожанию такого лечения, доходящего до 16000 рублей за процедуру.

Поэтому представляется крайне актуальными разработки в этом направлении в нашей стране, что заставило отечественную компанию «Трекпор Технолоджи» приступить и к такой работе, поскольку здесь на самом современном уровне уже налажен весь технологический цикл создания пористых трековых мембран, самого модуля мембранного плазмофильтра и соответствующей аппаратуры. И если здесь могут производить мембраны с порами 0,4 мкм (400 нм), то принципиально доступна технология получения и меньших пор, для чего заложен новый производственный комплекс НПК «Бета» в Дубне, где планируется установка нового и более мощного циклотрона-ускорителя для производства мембран пористостью 10-50 нм. Разрабатывается и новый модуль каскадного (вторичного) плазмофильтра, а новый аппарат для каскадного плазмафереза «Гемофеникс-М» уже создан и проходит доклинические испытания.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

Приведенные в работе материалы, не претендуя на всесторонний анализ

опыта проведения эфферентной терапии при самых разных видах острых и хронических заболеваний, вскрывают лишь роль в их патогенезе нарушений

состава внутренней среды с накоплением ряда патологических продуктов как экзо- так и эндогенного происхождения. Наступающий каскад метаболических

расстройств приводит к вторичным нарушениям клеточного и гуморального иммунитета с развитием замкнутых порочных кругов, разорвать которые ни сам организм, ни медикаментозная терапия не в состоянии. Именно эти расстройства и определяют масштаб проявлений и общий исход таких заболеваний.

Задачей данной работы было обоснование показаний к использованию эфферентных методов детоксикации и коррекции состава внутренней среды в комплексе лечебных мероприятий, уточнение выбора наиболее оптимальной

309

тактики с учётом патогенетических особенностей возникновения и течения отдельных видов заболеваний.

Среди методов эфферентной терапии самым универсальным и эффективным является плазмаферез, а мембранный плазмаферез с помощью плазмофильтров «РОСА» представляется самым простым, безопасным и доступным для применения не только в крупных специализированных центрах, но и практически в любом лечебном учреждении.

Тем не менее, при всей простоте этого метода, для его освоения требуется специальная подготовка медицинского персонала, как врачей, так и процедурных медсестёр. Кроме того, они должны владеть также и всеми остальными методами детоксикации и эфферентной терапии - методами гемосорбции, плазмосорбции, облучения крови ультрафиолетовыми и лазерными лучами, электрохимического окисления и озонирования крови, мембранной оксигенации и ультрафильтрации крови, методами магнитной обработки крови.

Для такой работы должны быть организованы общебольничные отделения или кабинеты эфферентной терапии с возможностью проведения процедур, как на месте, так и по вызову в отделения интенсивной терапии и реанимации (Воинов В.А., 2000). Поэтому мобильный характер аппаратуры и простота методик

позволяет использовать мембранный плазмаферез и на догоспитальном этапе оказания экстренной поимощи пострадавшим при землетрясениях, техногенных

катастрофах и других видах массовых поражений в рамках медицины катастроф [Попов А.С. и др., 2007; Божьев А.А. и др., 2008].

Обширность показаний к проведению эфферентной терапии в самых разных областях медицины - от неонатологии до геронтологии и от реаниматологии до амбулаторного проведения процедур, определяет высокие требования к профессиональной подготовке врачей, занимающихся вопросами эфферентной терапии, и даже требует выделения этой области медицины в особую специальность. Только высокий профессионализм таких врачей может обеспечить должный уровень выполнения всех требований безопасности этих операций, преемственности и ответственности.

Более широкое внедрение методов эфферентной терапии в клиническую практику несомненно повысит качество лечебно-профилактической помощи населению. При мембранном плазмаферезе с плазмофильтрами «РОСА» при минимальной травме крови можно получать самую высококачественную плазму,

что открывает перспективы их использования и в службе крови для получения донорской плазмы и других препаратов крови.

310

ЛИТЕРАТУРА

Абакумов М.М., Александрова И.В., Рей С.И. и др. Раннее применение плазмафереза в комплексном лечении гнойного медиастинита // Хирургия. – 2008.

– № 2. – С. 4-9.

Абдуллаев А.А., Кузнецов А.Н., Люсов В.А. Сочетанное использование

плазмосорбции и энтеросорбции в комплексном лечении больных в остром периоде инфаркта миокарда // Тер. арх. – 1995. – Т. 67, № 6. – С. 11-14.

Абубакирова А.М., Сидельникова В.М. и др. Плазмаферез в комплексной терапии плацентарной недостаточности // Тез. докл. VI конф. моск. общества гемафереза. – М., 1998, - С. 46.

Абубакирова А.М., Бурлев В.А., Сидельникова В.М., Агаджанова А.А.

Изменение параметров транспорта кислорода и кислотно-основного состояния

крови под действием лечебного плазмафереза у беременных с антифосфолипидным синдромом // Тез. докл. VII конф. моск. общества гемафереза. – М., 1999, - С. 14.

Авдеев С.Н. Острый респираторный дистесс-синдром // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 330-338.

Агаджанова А.А. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. – 1999. – № 3. – С. 6-8.

Агаджанова А.А., Абубакирова А.М., Сидельникова В.М. Влияние лечебного

плазмафереза на степень активности аутоиммунного процесса при антифосфолипидном синдроме у больных с привычным невынашиванием беременности // Тез. докл. VII конф. моск. общества гемафереза. – М., 1999, - С. 10.

Агафонова А.В. Морфо-функциональные особенности эритроцитов и механизм развития анемии у беременных женщин с различными формами ЦМВИ: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Томск. – 1999. – 24с.

Азизова О.А. Роль окисленных липопротеидов в патогенезе атеросклероза //

Эфферентная терапия. – 2000. – Т. 6, № 1. – С. 24-31.

Айламазян Э.К., Петрищев Н.Н., Мозговая Е.В. и др. Лечение сосудистых осложнений у больных инсулин-зависимым сахарным диабетом во время беременности // Акушерство и гинекология. – 2000. – № 2. – С. 18-22.

Акиньшина В.С., Фотеева Т.С., Шевелева Г.А и др. Изучение адаптогенного действия плазмафереза у женщин в менопаузе // Тез. докл. XI конф. моск. общества гемафереза. – М., 2003. – С. 6.

Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Митин А.С., Рык А.А. Плазмаферез и плазмосорбция в лечении острой печёночной недостаточности // Тез. докл. VII конф. моск. общества гемафереза. – М., 1999. – С. 16.