4 курс / Фак. Терапия / Воинов_Эфферентная_терапия_5_редакция

291

Учитывая все эти аспекты, в странах Европы и Америки давно уже создаются специальные банки собственной плазмы для отдельных лиц, которая в

замороженном состоянии может сохранять все свои целебные свойства не менее двух лет. Эта плазма даёт гарантию получения немедленной и полноценной

квалифицированной помощи при несчастных случаях и другой экстренной необходимости, от которых не может быть застрахован ни один человек. А

человек разумный должен всегда предусматривать все возможные превратности судьбы и быть максимально готовым к ним.

Заготовка аутоплазмы оправдала себя и в период подготовки к предстоящей серьёзной операции с риском значительной кровопотери. Так, А.В.Антоненко и соавт. (1998) сообщили об успешном опыте заготовки 600-800 мл аутоплазмы перед операциями в онкологической практике (до 20 литров аутоплазмы в год).

Перед кардихирургическими операциями с искусственным кровообращением потребность в аутоплазме составляет около 6,5 доз [Винокурова С.А. и др., 2007].

Резервирование аутоплазмы оправдало себя и в период подготовки к операциям на аорте, что позволило уменьшить сроки ИВЛ после операции на 5 часов, длительность пребывания в ОРИТ не менее, чем на 48 часов, а также уменьшить количество медикаментозных средств и снизить стоимость лечения [Шано В.П. и соавт., 2008]. Кроме того, опыт проведения более 2000 аутодонорских процедур в РНЦХ имени акад. Б.В.Петровского показал, что переливание

карантинизированной донорской СЗП однозначно ведёт к вторичной активации фибринолиза, в то время как использование аутоплазмы не только более безопасно в плане гемотрансфузионных осложнений, но и оказывает более выраженный гемостатический эффект по сравнению с донорской плазмой, что

особенно важно в кардиохирургии с использованием искусственного кровообращения [Морозов Ю.А. и др., 2008; Соловьёва И.Н. и др., 2008]. Заготовка аутоплазмы оправдала себя и в акушерстве, особенно в случаях

прогнозируемого риска кровотечений и при подготовке к кесареву сечению [Федорова Т.А. и др., 2008].

Но в какой мере является безопасной и безвредной заготовка собственной плазмы? В полной! И даже, более того, такая процедура представляется даже целебной, поскольку в организме человека всегда имеется определённое количество патологических продуктов - шлаков, аллергенов, аутоантител и других токсичных соединений как эндо-, так и экзогенного происхождения, особенно после пересечения "экватора" жизни. Многие из них ещё не проявили себя, но по

достижении определённой пороговой концентрации они способны вызвать то или иное заболевание. Своевременное удаление их из организма отдалит перспективу возникновения этих болезней, а если они уже имеются, то такая процедура будет носить и лечебный характер. Тем более что и заготовка

292

донорской плазмы и удаление её в лечебных целях носит одно и то же название - плазмаферез и может быть выполнено одним и тем же методом. Однако незначительные, подпороговые концентрации потенциально вредных веществ плазмы не окажут существенного негативного воздействия в тех случаях, когда речь пойдёт о сохранении здоровья и самой жизни этих «аутодоноров».

По правилам службы крови донором может быть только практически здоровый человек, не страдающий в данный момент не только каким-либо острым заболеванием (к примеру - респираторной инфекцией, гриппом), но и не имеющий хронических заболеваний, диапазон которых весьма широк. Поэтому донором может стать далеко не всякий. Но быть донором аутоплазмы, то есть собственной плазмы, может быть любой думающий на перспективу человек.

Кто в первую очередь должен проявить такую заботу о себе? Конечно это "группы лиц повышенного риска". Это и сотрудники спецподразделений и современные бизнесмены (как охранники, так и охраняемые), спасатели и пожарники, работники предприятий с неблагополучной экологической обстановкой (в том числе и радиационной).

Как это ни парадоксально, но заботу должны проявить и вполне здоровые женщины перед планируемой беременностью, поскольку риск возникновения в родах осложнений, опасных для её жизни, также как и для здоровья будущего ребёнка, достаточно высок. Никогда не поздно обеспечить безопасность родов и в течение самой беременности. Лучшие условия возникают на границе I и II триместров беременности, когда проявления раннего токсикоза уже купированы, а поздний токсикоз ещё себя не проявил. При этом плазмаферез может играть спасительную роль и в предупреждении этого позднего токсикоза, учитывая постепенный характер накопления патологических метаболитов. Но даже и в III

триместре возможна заготовка аутоплазмы в предвидении возможности родоразрешения путём кесарева сечения и такой подход вполне себя оправдывает [Дюгеев А.Н., Фомин М.Д., 1994; Фомин М.Д., 1996; Серов В.Н. и др., 1998; Ветров В.В. и др., 2004, 2009; Рогачевский О.В., 2005].

Но, в принципе, ни один человек не может быть застрахован от тяжёлых заболеваний или травм, когда только немедленный плазмообмен может помочь сохранить и жизнь и здоровье.

По правилам организации службы крови в нашей стране донор может сдать 500 - 600 мл плазмы за один раз и повторить такую процедуру через две недели. В практике лечебного плазмафереза повторные сеансы проводятся через день. За 3 - 4 раза может быть получено 1,5 - 2 литра плазмы. Это минимально необходимый объём. Через год, повторив такой курс плазмафереза, может быть получено ещё столько же, что сможет обеспечить практически любые потребности. На следующий год очередные 1,5 - 2 литра заменят плазму с истекающим сроком годности. Таким образом, проходя ежегодно курс

293

плазмафереза, можно и пополнять банк своей собственной плазмы, и проводить профилактику возможных заболеваний, и даже предотвращать преждевременное старение, поскольку после удаления плазмы даётся мощный импульс обновления внутренней среды, омоложения её основных ингредиентов. При всём этом предотвращаются всякие возможности инфицирования, аллергизации и других посттрансфузионных осложнений.

Заготовка аутоплазмы впрок целесообразна и в предвидении сложной операции в ближайшем будущем, что даст дополнительную гарантию благополучного общего исхода заболевания [Рагимов А.А. и др., 2005]. Это особенно целесообразно у лиц, страдающих тем или иным проявлением аллергии, когда переливание чужеродной плазмы представляет существенную опасность. Как показали исследования А.О.Гаврилова и соавт. (2004)

восстановление основных гематологических показателей после забора аутоплазмы происходит через 5-7 дней, что и определяет оптимальный срок такого забора перед операцией.

Кроме того, в некоторых экстренных случаях спасительную роль играет забор плазмы у одногруппных (предварительно обследованных) родственников или

знакомых для проведения обменного плазмафереза при тяжёлых заболеваниях и осложнениях, сопровождающихся эндотоксемией. По законам службы крови стран Европы и Америки в таких случаях можно получить до 1 - 1,2 л плазмы, что может обеспечить и детоксикацию и иммуностимуляцию у пациента. При этом повторный

обменный плазмаферез с привлечением того же родственника возможен уже через день. Исследования, проведенные в Гематологическом научном центре РАМН С.В.Валамовой и соавт. (2004), показали, что регулярный забор плазмы в объёме 800 мл с замещением только изотоническим раствором натрия хлорида в изоволемическом режиме до 17 раз каждые 2 недели не приводил к существенному снижению содержания общего белка и иммуноглобулинов, что показывает безопасность и приемлемость такого метода в службе крови. Однако такой подход ещё требуется узаконить.

Использовавшиеся ранее архаичные методы заготовки донорской крови и плазмы (слив плазмы после 2-4 суточной седиментации крови) приводили к непозволительным потерям эритроцитной массы, исчислявшимся (в масштабах страны) в несколько десятков тонн в год. Сейчас, когда заработали реальные экономические механизмы, такие потери тем более непозволительны. Кроме того, в настоящее время резко сократилось и число доноров, привлекающихся на массовые заборы крови.

Внедрение в нашей стране современных методов заготовки плазмы позволило бы при резком сокращении числа доноров, не только не уменьшить, но даже увеличить объёмы заготавливаемой плазмы. Это особенно важно в свете

планируемых производств по приготовлению и выпуску различных препаратов из

294

донорской плазмы. Если кадровый донор может сдать в год до 2 литров крови, из которой может быть получено рутинным способом 900 - 1200 мл плазмы, то донор плазмы - до 15 - 17 литров последней.

Когда мы говорили о современных методах заготовки плазмы, то имелись в виду различные аппаратные методы с использованием не только центрифуг, но и мембранных плазмофильтров. Получение от донора непосредственно плазмы с экстренным её замораживанием, кроме того, приводит к максимальному сохранению всех её свойств и компонентов, главным образом факторов свёртывающей системы, без которых, например, невозможно изготовление антигемофильных препаратов.

МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Анализ всего вышеприведенного материала со всей убедительностью показывает обоснованность использования эфферентной терапии в лечении многих заболеваний, как острых, так и хронических. Из всех методов эфферентной терапии наиболее эффективным является плазмаферез, а среди

методик последнего мембранный плазмаферез оказался не только наиболее физиологичным, но и более доступным в практике самой широкой сети лечебных учреждений. Это же отмечалось и при анализе использования мембранного плазмафереза за 20 лет в США [Siami G.A., Siami F.S., 2001). Подчёркивались бóльшая простота и безопасность, меньшая травма крови, а также потеря лейкоцитов и тромбоцитов, по сравнению с центрифужными методами. В Японии предпочтение также отдают мембранным технологиям, считая центрифужные аппараты более громоздкими и дорогими [Kawamura A., 2003].

Тем не менее, мембранный плазмаферез оказался наименее освещённым в отечественной медицинской литературе. Гемосорбции посвящено несколько капитальных работ [Николаев В.Г., 1984; Лопухин Ю.М., 1985], также, как и гравитационно-центрифужному плазмаферезу [Гаврилов О.К., 1984; Гаврилов О.К., Гаврилов А.О., 1995]. Этот пробел в некоторой мере был восполнен в наших монографиях («Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез»), вышедших в

1997, 1999, 2002 и 2006 годах.

Многочисленные фирмы за рубежом («Gambro», «Fresenius», «Cobe», «Dideco», «Terumo») шли по пути создания и производства плазмофильтров на базе пористых полых волокон. Это достаточно сложная технология, обеспечивающая создание высокофункциональных, но дорогостоящих мембранных устройств. Если для целей гемодиализа удалось снизить себестоимость продукции и довести цену диализаторов до 15 долларов США, то

295

стоимость плазмофильтров остаётся более 100 долларов, достигая 250 долларов. К этому надо добавить, что каждый из этих плазмофильтров требует комплект одноразовых магистралей стоимостью 10 - 15 долларов. Кроме того, фирмы, производящие плазмофильтры, создают и свои аппараты, стоимостью от 25.000 до 100.000 долларов, без которых невозможно провести операцию мембранного плазмафереза. Поэтому, закупив один из таких аппаратов с первичным комплектом плазмофильтров, мы "на всю оставшуюся жизнь" становимся рабами данной фирмы, вынужденными продолжать закупать плазмофильтры и все иные

расходные материалы у той же фирмы или же этот аппарат останется памятником потраченным средствам и несбывшимся надеждам. Всё это вместе взятое делает

практически недостижимым использование импортных плазмофильтров в нашей стране.

Попытки наладить производство мембранных плазмофильтров на базе полых пористых волокон в нашей стране, копируя зарубежные модели, не увенчались успехом, главным образом, из-за отсутствия соответствующей отечественной промышленной технологии и материалов. Более продуктивной оказалась идея создания плазмофильтра с использованием плоских пористых, так называемых трековых мембран, разработанных коллективом учёных Объединённого института ядерных исследований (г. Дубна) и института кристаллографии (Москва) под руководством академика Г.Н.Флёрова (Флёров Г.Н. и др., 1977, 1987). Их получают с помощью бомбардировки ядрами аргона в ускорителе с последующим травлением в щелочном растворе. В тех местах, где прошло такое ядро, остались следы (след по-английски track, откуда и пошло название мембраны) с деструкцией материала и при травлении там формируются абсолютно круглые одинаковые поры, размер которых зависит от концентрации щелочного раствора и времени экспозиции. Первый такой плазмофильтр ПФМ- 800 был допущен для клинического применения в 1992 году.

Основой устройства является плоская пористая трековая лавсановая мембрана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,5 мкм, что позволяет

свободно проходить через последние всем жидким компонентам крови и задерживать все форменные элементы. Герметизация камер обеспечена технологией сборки, однако плазмофильтр не имеет жёсткого корпуса и должен быть обязательно помещён в специальное многоразовое зажимное устройство.

Тем не менее, в процессе внедрения этого плазмофильтра в клиническую практику выявился ряд его недостатков, которые во многом зависели от его уязвимости из-за отсутствия жёсткого корпуса. Несмотря на налаженный в цехе выходной контроль каждого плазмофильтра на герметичность его камер, в процессе последующей сборки, хранения и транспортировки могла нарушаться целостность его внутренних структур, что приводило к появлению излишнего проскока форменных элементов крови в фильтрат. Это легко себе представить,

296

поскольку мембраны толщиной всего 10 мкм (размер лейкоцита) окружены с обеих сторон сетками, и малейшее сдавливание могло их травмировать и нарушать их целостность. Такие дефекты оставались уже незамеченными и выявлялись лишь в процессе плазмафереза, поэтому нередко раздавались упрёки в недостаточной надёжности этих плазмофильтров.

Всё это заставило приступить к их модернизации. Для этого отечественная компания «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» приступила не только к разработке нового плазмофильтра, но и к созданию полного промышленного цикла его производства в НПК «Альфа» в городе Дубна Московской области. Для этого был изготовлен собственный ускоритель для «бомбардировки» мембраны, травильная установка для формирования пор и цех для сборки плазмофильтров. На настоящий момент

это предприятие является единственным в России производителем плазмофильтров и аппаратуры для мембранного плазмафереза, соответствующим GMP и другим требованиям международных стандартов.

Основой плазмофильтра нового поколения ПФМ-ТТ «РОСА» является такая

же плоская пористая мембрана и он также состоит из перемежающихся камер для крови и плазмы, но имеет и ряд конструктивных отличий [Патент № 2156156 от 20.09.2000г.]. В частности, обеспечена более надёжная герметизация камер и жёсткий корпус с тремя штуцерами для входа и выхода крови и выхода плазмы.

При этом обеспечивается и более надёжное подсоединение магистралей к этим штуцерам по типу Луер-Лок.

Комплекс медико-биологических испытаний этого плазмофильтра показал его высокие функциональные свойства. Испытания проводились в стендовых опытах с использованием донорской крови в двух режимах: постоянного пропускания крови через плазмофильтр с помощью роликового насоса (фиксированная скорость 40-60-80 мл/мин при переменном давлении) и при пропускании крови через плазмофильтр под действием силы тяжести (постоянное давление 150 мм рт.ст. при переменной скорости). Результаты испытаний приведены в табл. 3 и 4.

297

Таблица 4

Фильтрационная способность плазмофильтра РОСА при одноигольном безаппаратном плазмаферезе с пропусканием 500 мл крови через плазмофильтр под действием силы тяжести (150 мм рт.ст., n = 6).

Результаты проведенных испытаний показали, что при обеспечении постоянного потока крови через плазмофильтр «Роса» со скоростью 70-80 мл/мин удаётся получить до 1 л плазмы в час, что вполне соответствует современным требованиям.

Исследовалось и качество получаемой плазмы с учётом как степени «проскока» форменных элементов крови и травмы крови в плазмофильтре, так и степени «просеивания» отдельных компонентов плазмы. Результаты

представлены в табл. 5.

Таблица 5

Данные лабораторного контроля при испытаниях плазмофильтров ПФМ-ТТ «Роса» (n = 10)

достаточно высокое, отвечающее критериям даже службы крови для донорской

298

плазмы, при минимальной травме крови. С другой стороны, и по критериям «просеивания» видно, что сквозь поры можно удалить даже такие высокомолекулярные соединения, как иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы.

Более того, с помощью специальных методов контроля каждого плазмофильтра удалось добиться практически 100-процентной их надёжности. При этом надо учитывать, что получение практически бесклеточной (главным образом – безлейкоцитарной) плазмы намного увеличивает безопасность её переливания, поскольку многие возбудители вирусных инфекций находятся в крови именно в лейкоцитах или лимфоцитах. Эти факты являются ещё бóльшим обоснованием для применения мембранных плазмофильтров «РОСА» в службе крови при заготовке донорской плазмы.

Дополнительные испытания мембранного плазмафереза на аппарате «Гемофеникс» с плазмофильтрами «Роса» в донорском режиме, проведенные в Гематологическом научном центре РАМН, также подтвердили возможность его применения в службе крови [Калинин Н.Н. и др., 2005]. При этом содержание эритроцитов в полученной плазме составило 0,9±0,14х 109/л, а примесь лейкоцитов 0,08±0,0007х109л. Содержание общего белка в плазме составило 62,8г/л (исходное содержание в крови донора 74,0 г/л), фибриногена – 1,8±0,2 г/л (исходно – 2,3±0,2 г/л) и концентрация фактора VIII – 83,3±10% (исходно –

132,2±19%).

Эти данные и успешные результаты клинических испытаний послужили основанием для Комиссии по новой медицинской технике Минздрава России дать разрешение на их промышленный выпуск и клиническое применение как для лечебного, так и донорского плазмафереза.

Методы мембранного плазмафереза

Такое множество показаний для плазмафереза в самых разных клинических ситуациях - от реанимации до амбулаторной терапии, от неонатологии до геронтологии, предполагает и разные методические подходы к проведению таких операций. Имеется четыре группы методов мембранного плазмафереза с плазмофильтрами «РОСА». Первая группа включает двухигольные методы, условно называемые аппаратными, с постоянным потоком крови через плазмофильтр с помощью аппаратов БП-05, ПФ-О,5 или иных роликовых насосов. Второй метод - безаппаратный, поскольку для его проведения не требуется никаких насосов и аппаратов, а кровь забирается у пациента и пропускается через плазмофильтр под действием только силы тяжести. Третий метод - шприцевой для новорождённых и детей раннего возраста. Четвёртый - одноигольный с помощью малогабаритных аппаратов серии «Гемофеникс».

299

Каждый из этих методов имеет свои особенности, недостатки и преимущества, делающие их предпочтительными для определённых клинических ситуаций. Для

каждого из них выпускаются и соответствующие системы магистралей в комплекте с плазмофильтрами «РОСА».

Двухигольный мембранный плазмаферез на аппарате БП-05

Наиболее подходящим аппаратом для проведения двухигольного мембранного плазмафереза с плазмофильтрами ПФМ-ТТ «РОСА» следует признать блоки БП-05, выпускаемые Электромеханическим заводом “Авангард” (город Саров Нижегородской области) в комплекте перфузионной системы СП-01, предназначенные для гемодиализа. Их достоинством является наличие, как основного перфузионного насоса, так и насоса для подачи антикоагулянта, а также встроенной системы не только контроля перфузионного давления, но и

аварийного выключения аппарата при превышении заданного уровня этого давления. Имеется возможность также и контроля воздушных включений на линии возврата крови. Для работы на таком аппарате выпускается специальный комплект магистралей одноразового использования (НПО «Новопласт», Санкт- Петербург).

Двухигольный мембранный плазмаферез возможен и при использовании иных аппаратов с роликовыми насосами, в том числе и импортного производства. Даже если имеется всего один роликовый насос, на котором осуществляют гемосорбцию, то и в этом случае имеется возможность провести двухигольный плазмаферез. Во всех таких случаях достигается скорость кровотока 60-80 мл/мин с удалением до 1 литра плазмы в час. Наиболее употребима такая методика в практике отделений реанимации и интенсивной терапии.

Одноигольный безаппаратный мембранный плазмаферез

Специальная аппаратура для проведения мембранного плазмафереза доступна далеко не всем лечебным учреждениям, хотя отечественные насосные системы и не столь дорогие, как зарубежные аппараты. Специальные

рефрижераторные центрифуги и аппараты для гравитационного плазмафереза могут себе позволить иметь лишь достаточно крупные и специализированные центры эфферентной терапии. Тем не менее, потребности в плазмаферезе в самых разных областях медицины столь велики, что предлагаемая безаппаратная

методика мембранного плазмафереза может найти себе применение даже в самых небольших больницах и их отделениях, в медсанчастях и даже в системе скорой помощи и медицины катастроф, т. е. и в военно-полевых условиях.

300

Для обеспечения проведения безаппаратного мембранного плазмафереза требуются элементарные условия процедурного кабинета и обычная трансфузионная прикроватная стойка, на которую фиксируется специальный кронштейн с плазмофильтром, а в инфузионные гнёзда стойки устанавливаются флаконы с растворами.

Основной принцип работы системы заключается в заборе крови от пациента и пропускании её через плазмофильтр под действием только силы тяжести.

Работа системы происходит трёхфазно.

Первоначально перемещают раствор натрия цитрата и натрия хлорида в пакет для сбора крови в дозе, необходимой для обеспечения антикоагуляции и реологии в соответствии с выбранной методикой.

При второй фазе кровь забирается в пакет для её сбора, минуя плазмофильтр.

При третьей фазе, после полного заполнения пакета кровью его перемещают

в верхнюю позицию и открывают путь крови через плазмофильтр с возвратом её в ту же вену. В этот период и происходит отделение плазмы. Во время возврата

сгущённой крови возможно её синхронное разбавление изотоническим раствором натрия хлорида или иным плазмозаменителем (вплоть до донорской плазмы).

При этой методике плазмаферез проходит более медленно с получением 450

– 600 мл плазмы в час, однако пациенты переносят такой режим более спокойно.

За это время у них успевает полнее восстановиться объём циркулирующей плазмы за счёт резервов внесосудистых и тканевых пространств. Поэтому такой метод наиболее приемлем у взрослых пациентов с хроническими заболеваниями. Его вполне можно применять даже в амбулаторных условиях.

Преимуществом безаппаратного мембранного плазмафереза, по сравнению с рутинным пакетным (центрифужным) плазмаферезом, является возможность немедленного возврата крови сразу после наполнения пакета (при центрифугировании возврат возможен лишь через 15-20 минут), а также полностью замкнутый экстракорпоральный контур (без «расстыковок» его компонентов), исключающий возможность как микробной контаминации, так и «перекрёстного» возврата пациентам крови, взятой у другого больного. Это определяет и бóльшую безопасность процедуры в целом, и возможность её проведения на выезде.

Исключительная простота и безопасность метода безаппаратного мембранного плазмафереза, доступного для освоения даже процедурной сестре,

а также возможность его проведения без использования какой либо специальной дорогостоящей аппаратуры, открывают пути для его применения в самой широкой сети лечебных учреждений, где подготовлены специалисты эфферентной терапии. Он нашёл применение и в системе МЧС для проведения плазмафереза