4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Мышечная _ слабость

■-Семейный периодический паралич -Сахарный диабет Гипо/гипертиреоз -Гипо/гиперкалиемия -Гиперкальциемия -Гипермагниемия -Гипофосфатемия Гиперпаратиреоз

-Дефицит витамина D Почечный ацидоз Синдром Кушинга РабдомиолизСиндром Мак-Ардла

Семейная миоглобинурия

6 -Мышечная дистрофия

Выявлены отклонения _ ® г Полимиозит

Обнаружены изменения в Выполнить мышечном биоптате биопсию мышц

Норма I ГЧреэмерная нагРУзка

—-— I 1-Ошибка исследования

-Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Дерматомиозит/полимиозит Амилоидоз

L C ap K 0 H fl0 3

8 Ревматическая полимиалгия

10 г Кортикостероиды (стероидная миопатия) -D -пеницилламин

-Колхицин

-Мышечная дистрофия -Врожденная миопатия ^Амилоидоз Дефицит

кислой

мальтазы

.Метаболические взрослых нарушения

Дефицит

карнитина

Эндогенный “ депрессивный психоз

Мышечная слабость (Продолжение)

О(СОЭ), несмотря на неспецифичность этого показателя, способствует выявлению миопа-Увелимение скорости оседания эритроцитов

тий, связанных с заболеваниями соединительной ткани или васкулитами. Если уровень мышечных ферментов не повышен, то увеличение СОЭ на фоне мышечной слабости служит показанием к про­ ведению ЭМГ для установления диагноза.

поясе у пожилых людей. Из-за выраженно­ го болевого синдрома пациент не может оказывать исследователю должное мышечное сопротивление, что воспринимается как мышечная слабость. Диаг­ ноз РП ставят, если результаты ЭМГ в норме, а СОЭ значительно повышена. РП часто сопровож­ дает височный артериит, диагноз которого подтвер­ ждают при биопсии стенки височной артерии.

Мышечную слабость могут вызывать раз­

9личные лекарственные препараты (см. пункт 10), причем чаще они выявляют мы­

шечную слабость, которая не проявлялась клиниче­ ски. В этом случае, невзирая на прием медикамен­ тов, следует думать о других возможных причинах мышечной слабости. Препарат следует отменить и обследовать пациента. Если слабость исчезла, то ее расценивают как медикаментозно индуциро­ ванную; если она сохраняется, несмотря на отмену препарата, следует провести ЭМГ и мышечную биопсию.

Стероидная миопатия, возникающая при

10применении препаратов системных стеро­ идных гормонов, проявляется мышечной

слабостью. Такая миопатия может развиваться при синдроме Кушинга, характеризующемся по­ вышением уровня надпочечниковых кортикосте­ роидов. Преимущественно поражаются мышцы

проксимальных отделов конечностей. Выражен­ ность мышечной слабости практически не зави­ сит от дозы препарата; появление симптомов мо­ жет происходить в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев с момента начала стероид­ ной терапии.

Врожденные миопатии развиваются вслед­ 11 ствие обменных или структурных наруше­ ний в мышечной ткани. Сывороточный уровень мышечных ферментов обычно в пределах нормы, заболевание медленно прогрессирует на протяжении многих лет. Чаще всего диагноз уста­ навливают на основании биопсии. Для диагности­ ки редких врожденных миопатий, а также миопатий, связанных с инфекциями, саркоидозом, амилоидозом и васкулитом, достаточно выполнения

только мышечной биопсии.

1

Мышечная

слабость

Боль в поясничной области

а также основную причину нетрудоспособ­ ности. В большинстве случаев боли в спине носят “доброкачественный” характер и большинство па­ циентов выздоравливают в течение трех месяцев. Менее 5% пациентов страдают хроническими боля­ ми в спине, которые только в редких случаях раз­ виваются как следствие серьезного заболевания.

леваниями, требующих углубленного и незамедли­ тельного обследования, в том числе и неврологи­ ческого. Если при этом выявлена мышечная сла­ бость, потеря чувствительности или выпадение рефлексов, проводят дальнейшее обследование. При соответствующих симптомах, выявленных во время первичного осмотра, всегда следует исклю­ чать аневризму брюшной аорты, так как ее разрыв сопровождается летальностью свыше 50%.

Если выявлены неврологические симпто­

3мы, включающие нарушения деятельности кишечника или мочевого пузыря, или об­

наружены отклонения при исследовании статуса больного, то следует в срочном порядке провести КТ или МРТ.

Оничной боли наводит на мысль о разрыве или расслоении аневризмы брюшной аор­Внезапное возникновение сильной пояс­

ты. Об этом следует думать, если при объектив­ ном исследовании статуса больного в мезогастральной области определяется пульсирующее об­ разование. Ретроперитонеальный разрыв аневриз­ мы может приводить к иррадиации боли по задней поверхности бедра. В отличие от острой скелет­ но-мышечной боли, при которой пациент обычно может найти положение, облегчающее боль, паци­ ент с разрывом или расслоением аневризмы аорты испытывает постоянную боль независимо от поло­ жения тела. Большинство аневризм брюшной аор­ ты возникают на фоне атеросклероза, поэтому чаще всего встречаются среди мужчин старше 50

лет. Более 50% из них имеют сопутствующую ар­ териальную гипертензию.

Иногда острая боль в пояснично-крестцовой 5 области может быть настолько сильной, что при объективном обследовании невозможно отличить истинную мышечную слабость от слабо­ сти, вызванной болью. В этих случаях, если при КТ не выявлено патологических изменений, можно сна­ чала провести пробное лечение и оценить его влия­

ние на симптоматику (см. пункт 6).

Обычно боль в спине возникает остро, ее 6 появление связано с новым нетипичным видом деятельности или значительными физическими нагрузками. Если при этом резуль­ таты неврологического обследования в пределах нормы и исключен разрыв аневризмы аорты, мож­ но провести пробный курс лечения, и если боль не исчезнет в течение нескольких недель, более тща­ тельно обследовать пациента. При первичном обследовании пациентов с болью в спине иногда используют рентгенологический метод, однако выявленные при этом нарушения могут быть не

связаны с имеющимся болевым синдромом.

Онедорогой способ обследования, который можно использовать при выявлении раз­Обзорная рентгенография —относительно

личных нарушений, начиная с патологии костей и заканчивая почечными камнями. Рентгеногра­ фические изменения играют лишь вспомогатель­ ную роль в диагностике большинства заболева­ ний. Кроме того, рентгенография часто визуализи­ рует сопутствующие изменения, не являющиеся истинными причинами болей в спине.

це у лиц старше 50 лет. Фактически ДЗС пред­ ставляют собой дегенеративное поражение диска, при котором постепенно происходит его коллапс. Это нарушает механическое равновесие костных структур, включая поверхности межпозвонковых суставов, что вызывает боль. Пациенты постоянно испытывают боль в поясничной области, которая периодически обостряется. При рентгенографии

определяется склерозирование междискового про­ странства и остеофиты по краю позвонков.

Различные доброкачественные и злокачест­ 9 венные заболевания тазовых органов часто вызывают боль в пояснице. К ним относят­ ся эндометриоз, лейомиома матки, менструальные

боли и даже беременность. У мужчин к боли в по­ яснице могут приводить заболевания предстатель­ ной железы, в том числе хронический простатит. Некоторые поражения тазовых органов, например опухоли, можно заподозрить на основании рентге­ нографического исследования и окончательно вы­ явить при прицельном исследовании органов таза. КТ или МРТ позволяют определить размер и рас­ пространенность опухоли.

Если окончательный диагноз не удается ус­ 10 тановить при исследовании объективного статуса и обзорной рентгенографии, следу­ ет продолжить обследование. КТ является чувст­

вительным методом при выявлении поражений поясничного отдела позвоночника, вызывающих сдавление и раздражение нервных корешков. При изотопном исследовании костей можно увидеть изменения, не визуализирующиеся при обычной рентгенографии.

Инфекционное поражение позвоночника

11представляет трудности для диагностики. В этот процесс могут вовлекаться диски или костные структуры. Результаты рентгеногра­

фического исследования неинформативны до тех пор, пока не сформируется абсцесс или не разо­ вьется остеомиелит, поэтому КТ или МРТ более чувствительны при диагностике инфекционного процесса. При наличии в анамнезе бактериемии

ивозникновении через несколько дней или недель после этого распространенной боли в пояснице можно думать о формировании эпидурального абсцесса. Быстрое прогрессирование боли с кореш­ ковыми симптомами и слабостью конечностей ука­ зывает на наличие эпидурального абсцесса. При ту­ беркулезном поражении позвоночника процесс воз­ никает в теле позвонка, приводя в конечном итоге к его компрессии. Острый пиелонефрит может проявляться болью в пояснице, но обычно она ло­ кализуется в боковых отделах живота.

1Сбор анамнеза

Боль в пояснице и объективное обследование

Неврологических симптомов нет

гипернатриемия 104, 105 гипокалиемия 106, 107

Альцгеймера болезнь 207 Амантадин

апластическая анемия 159 отек 44

Аменорея 214, 215, 216, 217 Амилаза

асцит 88 боль в животе 68, 70

Амилнитрат метгемоглобинемия 170

Амилоидоз 196 артериальная гипотония 40 артрит 254 белок Бенс-Джонса 196

геморрагическая сыпь 246 гепатомегалия 87 гиперкалиемия 113 гипопаратиреоз 114 дефицит фолиевой кислоты 167 диабет несахарный 104 дисфагия 65 желтуха 82, 83

желудочно-кишечное кровотечение 60 кардиомегалия 52 миопатия 258, 259

почечный канальцевый ацидоз 132 протеинурия 98, 99 спленомегалия 146 щелочная фосфатаза 93

Амилорид калий 112

Аминогликозиды гипокалиемия 106, 107 магний 126

острый канальцевый некроз 95 ототоксичность 204 паратиреоидный гормон 114

Аминоптерин дефицит фолиевой кислоты 166

Амиодарон лабораторная диагностика нарушений функ­

ции щитовидной железы 230 плевральный выпот 30

Ампициллин псевдомембранозный колит 56

Амфетамины зуд 243

нарушение сознания 210 Амфотерицин В

гипокалиемия 107 диабет несахарный 104 магний 126

острый канальцевый некроз 95 почечный канальцевый ацидоз 132

Анафилаксия артериальная гипотония 40, 41

диссеминированное внутрисосудистое свер­ тывание 140

Ангиит аллергический гранулематозный 189 гломерулонефрит 94

Ангиодисплазия желудочно-кишечное кровотечение 60

Ангионевротический отек 244 Андрогены

гирсутизм 218 терапия 172

Андростендион 218 Аневризма

боль в поясничной области 260 головокружение 205 диабет несахарный 104

Анемия 148, 149 апластическая 152, 158, 159 гемолитическая 153, 154, 155

гипербилирубинемия 80 иммунная 156, 157 лимфаденопатия 142

гипохромная 64 железодефицитная 150, 151, 153

алопеция 248 зуд 242

кардиомегалия 52 макроцитарная 160, 161 мегалобластная 178 микроцитарная 150, 151 нормоцитарная 152, 153 пернизиозная 164, 165 рефрактерная 168

среакцией на введение пиридоксина 168, 169

среакцией на введение тиамина 168, 169 сердечные шумы 50 спленомегалия 146, 147 Фанкони См. Фанкони синдром

Анестетики артериальная гипотония 40 гиперкапния 34, 35 олигурия 95

патология тромбоцитов 138 псевдонейтрофилия 178

Анионный разрыв 125, 130, 131 Анорексия нервная 18

аменорея 216 гиперхолестеринемия 233 гипокалиемия 108, 109 отеки 44

Антациды гипофосфатемия 122, 123 диарея 56 запор 54

Антиаритмические препараты обморок 42 снижение веса 18

Антибиотики волдыри 244 гиперкалиемия 110

гипокалиемия 106, 107 диабет несахарный 104 диарея 56, 57

нарушение синтеза факторов свертывания 140, 141

снижение веса 18

Антигипертензивные препараты головокружение 205 деменция 206 обморок 42 олигурия 95 отеки 44

Антигистаминные препараты лейкопения 176 потоотделение 208 снижение веса 18

Антидепрессанты головокружение 205 деменция 206 трициклические

гиперкапния 34 кардиомиопатия 52 нарушение сознания 210 обморок 42

Антиметаболиты апластическая анемия 159 мегалобластная анемия 168 нейтропения 176

Антитиреоидные препараты лейкопения 176

Антихолинергические препараты деменция 206 потоотделение 208

Антрациклины апластическая анемия 159 нейтропения 176

Аортальный стеноз артериальная гипотония 40 кардиомегалия 53

Аплазия эритроцитов 152 Аппендицит 74, 75, 76

боль в животе 66, 69, 72, 73 Аргинина гидрохлорид 110 Артериальная гипертония 46, 47, 48, 49 Артериальная гипотония 40, 41 Артериит

височный 200 лихорадка 17 снижение веса 18

Такаясу протеинурия 99 Артериовенозный свищ 51

кардиомегалия 52 эритроцитоз 171

Артралгия 252, 253, 254, 255 Артрит 252, 253, 254, 255

воспалительный 254, 255 отек 45 ревматоидный 254, 255

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 90 гепатит 84, 85 гипербилирубинемия 82, 83

застойная сердечная недостаточность 84, 85 инфаркт миокарда 36, 72, 73 цереброваскулярные заболевания 90

Аспирация и кашель 22, 23 Аспирин

ацидоз 130 волдыри 244 гепатит 86 гипогликемия 237 нефрит 95 ототоксичность 204

патология тромбоцитов 138 Астма

обморок 43 пневмоторакс 24 эозинофилия 186, 187

Асцит 88, 89 Атеросклероз

аневризма 260 стеноз почечной артерии 48

Аутоиммунные заболевания кровохарканье 26 тромбоцитопения 194

Аутосенсибилизация к эритроцитам 246 Ахалазия 64 Ацетазоламид

периодический гипокалиемический паралич 108

Ацетаминофен гипонатриемия 102 гипогликемия 237

токсический гепатит 86 Ацетанилид

метгемоглобинемия 170 сульфгемоглобинемия 172

Ацидоз гиперфосфатемия 124, 125 диарея 132 калий 110

метаболический 110, 130, 131 молочнокислый 130 почечный канальцевый 106, 107, 132

гипомагниемия 126 респираторный 32, 33, 110, 131

Ацидурия, оротовая 168 Ашермана синдром

Б

Бадда-Киари синдром 86 Базедова болень См. Болезнь Грейвса

Бактериемия лихорадка 14 олигурия 95

Банти синдром 146 Барбитураты

артериальная гипотония 40 гиперкапния 34 гипонатриемия 102 сульфонилмочевина 236

Бартера синдром 106, 107, 136, 137 эритроцитоз 173

Бейкера киста 45 Бензойной кислоты соли 244 Бензол

апластическая анемия 158 нейтропения 176 нейтрофил ия 178

Бенс-Джонса белок 196 острый канальцевый некроз 95

Беременность апластическая анемия 158 асцит 89 гепатомегалия 86

диссеменированное внутрисосудистое свер­ тывание 140, 141

дисфункция щитовидной железы 228 зуд 242 олигурия 95

тромбоз синуса твердой мозговой оболочки

200

фолиевой кислоты дефицит 166 холестаз 81 щелочная фосфотаза 92 эктопическая 77

Берже болезнь 96 Бериллиоз

витамин D 118 спленомегалия 147

Бета-адреномиметики периодический гипокалиемический паралич

108, 109 Бета-блокаторы

больные сахарным диабетом 236 гиперкалиемия 111 отек 44 потоотделение 208 триглицериды 234 цианоз 28

Бехчета болезнь 255 кровохарканье 26 одинофагия 65

Бикарбонат 130, 131 132, 133 гиперкапния 32, 33 гипонатриемия 100

Биопсия гепатомегалия 87

гипербилирубинемия 81 кашель 22

метастазы в кожу волосистой части головы 248

хроническая диарея 58 хронический гепатит 86

Бифосфонат гипокалиемия 116

Боковой амиотрофический склероз гиперкапния 32