4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

-Г епатит дельта

-Болезнь Вильсона

“Экстрамедуллярный гемопоэз

Выявлена

-Лимфома

патология

8 “Жировая инфильтрация

“Болезнь Гоше

|

Вып<олнить

-Амилоид

-Г ранулема

(начало на стр. 85) -

цвд в норме _1 биог1СИЮ

9 -Токсический гепатит

|

пече!НИ

-Гликогеновая инфильтрация

-Недостаточность альфа-1 -антитрипсина

Патологии

-Инфильтрация железом

не выявлено

10 -Цирроз

“Обструкция желчных путей

11 -Инфекция

13 г- Тромбоз печеночных вен

-Венозный застой

Выявлена

Перепончатость печеночных вен

Выполнить

14 Обструкция нижней полой вены

венографию

Патологии

_ Печень нормальна

не выявлено

(повторное обследование через 6 месяцев)

-Опухоль----- QПервичная

.-Болезнь Вильсона

Метастатическая

“Абсцесс

Очаговое

-Киста------------___-Поликистоз

-Экстрамедуллярный гемопоэз

-Эхинококковая киста

-Лимфома

поражение

ь Гемангиома

-Жировая инфильтрация

^Врожденный фиброз печени

паренхимы

-Болезнь Гоше

(начало на стр.

■| Провести КТ -

-Амилоидоз

Очаговое

-Г ранулема

поражение

-Токсический гепатит

паренхимы

-Гликогеновая инфильтрация

отсутствует

-Недостаточность альфа-1 -антитрипсина

-Инфильтрация железом

-Цирроз

-Обструкция желчных путей

Печень нормальна

-Инфекция

_ (повторное обследование

-Венозный застой

через 6 месяцев)

-Хронический активный гепатит

87

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гепатомегалия

88

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Асцит

чиной других 30% являются различные воспали­

может вызывать гипоонкотический асцит с низким

связано с имеющимися заболеваниями печени, та­

тельные состояния, включая инфекции. Остав­

ГАсАа вследствие развивающейся застойной сер­

кими как цирроз, хронический гепатит В, гепатит

шиеся случаи возникают вследствие врожденных

дечной недостаточности. В любом случае асцит, как

С, алкоголизм, а также другими инфекционными

нарушений, травм, лимфангиэктазии или являют­

правило, быстро разрешается после начала замести­

заболеваниями, включая туберкулез, кокцидиои-

ся идиопатическими.

тельной терапии гормонами щитовидной железы.

домикоз, микроспоридию, гистоплазмоз, бацил­

ю

Асцит с высоким содержанием белка в жид­

Существует множество причин асцита у боль­

лярный ангиоматоз и пневмоцисты.

кости может сочетаться с микседемой.

11 ных СПИДом. Несмотря на то, что асцит

Асцитическая жидкость может приобретать

может быть следствием самой ВИЧ-инфек­

гелеобразный характер. Микседема, в свою очередь,

ции, его наличие у этих больных наиболее вероятно

Цирроз

Портальная гипертензия—

Острая печеночная недостаточность

-Жировая печень при беременности

-Гепатома

„

■Васкулит

-Метастазы в печень

[-Обструкция нижнеи полой вены

_________-Обструкция печеночных вен

-Застойная печень--------------

- Констриктивный перикардит

-Синдром Бадда-Киари

■Уремический асцит

Застойная сердечная недостаточность

-Окклюзия портальной вены

Фиброма яичника

-Синдром Мейгса —

Струма яичника

АС высокий

Кистаденома яичника

Е

> 1,1 г/дл

иефротическиийН

синдром

LГипоальбуминемия-

89

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Асцит

90

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Повышенный уровень трансаминаз

91

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Повышенный уровень трансаминаз

Повышение уровня щелочной

и плаценте и является чувствительным, но не

Литература

фосфатазы

очень

специфичным

показателем

заболевания

Barloon TJ, Bergus GR, Weissman AM: Diagnostic

печени. Несмотря на то, что 5’-нуклеотидаза не яв­

1

В сыворотку щелочная фосфатаза высвобо­

ляется чувствительным показателем, она очень

imaging to identify the cause of jaundice. Am Fam

ждается главным образом из клеток желч­

специфична

для

гепатобилиарных

заболеваний.

Physician 54(2):556-562, 1996.

ных путей, клеток слизистой оболочки тон­

В качестве альтернативного метода определения

Coffman DA, ChalstreyJ, Smith-Laing G: Gastroin­

кой кишки, плаценты и костных остеобластов. Из­

источника щелочной фосфатазы может использо­

testinal Disorders. New York, Churchill Living­

мерение уровня ЩФ наибольшее значение имеет

ваться тепловая инактивация (фракционирование).

stone, 1986.

для

проведения

дифференциальной диагностики

Различия между печеночной и костной щелочной

Cohen S: Clinical Gastroenterology: A Problem-Ori­

между обструкцией желчных путей (холестазом)

фосфатазой основываются на том, что ЩФ, проис­

ented Approach. New York, John Wiley & Sons, 1983.

и паренхиматозным заболеванием (см. алгоритм

ходящая из костной ткани является термолабиль­

Dill JE: Diagnosis and treatment of right upper quad­

дифференциальной диагностики при желтухе).

ной, а печеночная ЩФ —термостабильной.

rant abdominal pain. Va Med Q 123:27-29, 1996.

Уровень щелочной фосфатазы обычно измеряется

з

Плацента является активным источником

Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds):

при рутинном биохимическом исследовании. При

щелочной

фосфатазы,

уровень

которой

Sleisenger and Fordtron’s Gastrointestinal and Liver

изолированном

повышении щелочной

фосфатазы

в сыворотке может повышаться на позд­

Disease. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.

до начала тщательного обследования необходимо

них сроках беременности. Через три недели по­

Frank BB: Clinical evaluation of jaundice. JAMA

оценить клиническую симптоматику. Например, не

сле родоразрешения он возвращается к норме.

262(21 ):3031 -3034, 1989.

следует придавать значения изолированному повы­

Изофермент Ригана —это изофермент щелочной

Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symp­

шению уровня щелочной фосфатазы у здоровых

фосфатазы,

который

идентичен плацентарному,

toms in chronic constipation. Dis Colon Rectum

подростков мужского пола (образование ЩФ кост­

но обнаруживается при определенных опухолях,

40(8):902—906, 1997.

ными остеобластами) или у здоровых беременных

особенно при раке легкого (см. п. 6).

Lancaster-Smith MJ, Chapman C (eds): Gastroenterol­

(плацента). Щелочная фосфатаза кишечного про­

Любые повреждения,

которые

приводят

ogy. Littleton, MA, PSG, 1985.

исхождения у некоторых индивидуумов может

к повышению активности остеобластов, мо­

Lancaster-Smith MJ, Williams K: Problems in

составлять до 60% от ее общего количества в сыво­

гут вызвать повышение уровня

щелочной

Gastroenterology. Philadelphia, FA Davis, 1982.

ротке, но при этом в отсутствие явного заболева­

фосфатазы. Иногда заболевания костей, такие как

McGuire HH: Gains and losses in the modern diagno­

ния кишечника является маловероятной причиной

О

sis of abdominal pain. Va Med Q 124( 1): 14-17, 1997.

остеогенная саркома и метастатическая карцино­

повышенного уровня ЩФ. Самые высокие уровни

ма, можно заподозрить на основании обнаруже­

McHutchison JG: Differential diagnosis of ascites.

щелочной фосфатазы отмечаются при обструкции

ния повышенного уровня ЩФ при рутинном био­

Semin Liver Dis 17(3):191-201, 1997.

желчных путей или болезни Педжета. Щелочная

химическом исследовании крови.

Schmidt E, Schmidt FW: Progress in the enzyme di­

фосфатаза может быть повышена в три и более

Повышенный уровень щелочной фосфата­

agnosis of liver disease: reality or illusion? Clin

раза по сравнению с нормальными величинами.

5

Biochem 23:375-382, 1990.

2

Основным источником щелочной фосфата­

зы вследствие нормального роста костей

Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, et al: Impact

зы у небеременных взрослых являются кос­

часто обнаруживается при биохимическом

of CT on diagnosis and management of acute abdo­

ти и печень. Уровень щелочной фосфатазы

анализе крови у детей и подростков.

men in patients

initially

treated without surgery.

в сыворотке может повышаться в норме при бере­

При злокачественных образованиях, не за­

AJR 168:171-177,

1997.

менности и росте или при распространенных и ин­

6

трагивающих кости и печень, может образо­

Stelling HP, Maimon HN, Smith RA, et al: A com­

фильтративных

поражениях

печени при отсутст­

вии значительного повышения уровня билирубина.

вываться изофермент щелочной фосфатазы,

parative study of fecal occult blood tests for early de­

что приводит к повышению ее уровня в сыворотке.

tection of gastrointestinal pathology. Arch Intern

Определение

в

сыворотке

уровня

фермента

5’-нуклеотидазы позволяет дифференцировать ко­

Один из подобных ферментов, изофермент Ригана,

Med 150:1001-1005, 1990.

стное или печеночное происхождение щелочной

идентичен плацентарному изоферменту и наиболее

Wanke CA: Practical approach to diarrheal illness.

фосфатазы. 5’-нуклеотидаза обнаруживается в ос­

часто обнаруживается при раке легкого. Изофер­

Mediguide Infect Dis 17( 1): 1 -8, 1997.

новном в желчных канальцах печени и отсутству­

мент Ригана редко определяется у здоровых лиц.

Wilcox CM, Forsmark CE, Darragh T, et al: High-

ет в костях. Другой фермент, используемый для

protein ascites in patients with the acquired immu­

выявления заболевания печени, у-глютамилтранс-

nodeficiency syndrome.

Gastroenterology 100:

пептидаза. Этот

фермент отсутствует

в костях

745-748, 1991.

92

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Повышение уровня щелочной фосфатазы

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Повышение уровня щелочной фосфатазы

94

Заболевания почек

может развиваться при стрептококковой инфекции,

снижения сердечного выброса, вазодилатации, на­

ные антибиотики, амфотерицин В, пентамидин,

токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, кори,

блюдающейся при сепсисе, рабдомиолиза, послеро­

ванкомицин, фоскарнет, тяжелые металлы, такие

сифилисе, микоплазменной инфекции, болезни ле­

дового кровотечения и панкреатита. При отсутст­

как свинец и ртуть, а также противоопухолевые

гионеров и пятнистой лихорадке Скалистых гор.

вии адекватного лечения преренальные формы

препараты на основе тяжелых металлов (циспла-

Ишемическая форма острого канальцево­

олигурии могут прогрессировать, приводя к разви­

тин), эндотоксин, миоглобин, белок Бенс-Джонса,

11 го некроза (ОКН) развивается при сни­

тию ишемического ОКН.

йодированные контрастные вещества, фторсодер­

жении перфузии почечных канальцев. Са­

Многие вещества являются токсичными

жащие обезболивающие, органические раствори­

мой частой причиной ишемии канальцев является

12 для почечных канальцев. Наиболее рас­

тели, этиленгликоль, парацетамол и гербициды.

гипотония вследствие уменьшения объема крови,

пространенные токсины - аминогликозид-

95

Заболевания почек

Олигурия

Лабораторные показатели

Гематурия чаще

встречается у

больных

Изолированные кисты почек редко вызы­

Гематурия

з

с серповидными

эритроцитами

(Hb AS),

вают гематурию. Однако у 10-15% боль­

чем при гомозиготной форме заболевания

ных с поликистозом почек может наблю­

(Hb SS). Гематурия безболезненна, и в 80% случа­

даться макроили микрогематурия. Выраженную

Гематурия — это наличие повышенного

D

1

ев ее источником является только левая почка.

гематурию иногда может вызывать кровотечение

числа эритроцитов (Э) в моче. В норме

Как и при других коагулопатиях, этим состояниям

из кист при поликистозе почек.

в моче может появляться до 1 х 10 6 эрит­

очень часто сопутствуют заболевания мочевых пу­

Четыре процента всех опухолей мочевыво­

роцитов в сутки. Тем не менее обнаружение более

тей (см. пункт 2 ).

двух или трех эритроцитов в поле зрения при ру­

8 дящих путей происходят из выстилающего

тинном анализе мочи требует дальнейшего обсле­

Выделение с мочой более 1 г белка в сутки,

их эпителия. Самой частой опухолью яв­

дования. Для выявления гематурии наиболее ин­

как правило, указывает на повреждение

ляется переходно-клеточная карцинома, состав­

клубочков. Некоторые поражения клубоч­

ляющая более 90% всех опухолей мочеточника.

формативно исследование средней порции мочи.

Оков или диспротеинемии, такие как множествен­

Оставшиеся 8-10% опухолей представляют собой

Показано, что курение, интенсивные нагрузки и

ная миелома, могут сопровождаться потерей более

плоско-клеточные карциномы. Иногда встречают­

лихорадка могут вызывать гематурию при отсутст­

вии каких-либо патологических изменений. Поло­

1 г белка в день, но гематурия обычно для них не

ся аденокарциномы. Эти опухоли наиболее часто

жительные результаты определения крови в моче

характерна.

возникают на шестом десятке лет и преобладают

с помощью тест-полосок в отсутствие эритроци­

Компьютерная томография (КТ), усилен­

в соотношении 4 : 1 у мужчин.

тов могут указывать на наличие миоглобина при

5

ная экскреторной

урографией, дает в не­

9

Опухоли мочевого

пузыря встречаются

некрозе мышц, свободного гемоглобина при внут­

сколько раз более точные результаты, чем

преимущественно у

мужчин. Заболевае­

рисосудистом гемолизе или лизис эритроцитов

традиционная внутривенная урография, даже до­

мость раком мочевого пузыря значитель­

в мочевом пузыре при сниженном осмолярном

полненная томограммами. Кроме того, она позво­

но возрастает у курильщиков. Чаще всего рак мо­

давлении мочи. Гемоглобинурия может быть свя­

ляет снизить общее облучение и дозу контраста.

чевого пузыря встречается у лиц, курящих сигаре­

зана с приемом внутрь или вдыханием некоторых

К более усовершенствованному методу визуализа­

ты. Также высока заболеваемость раком мочевого

токсинов, таких как монооксид углерода, ядови­

ции мочевых путей относится спиральная КТ, ко­

пузыря как среди лиц, курящих трубки и сигары,

тые грибы, нафталин, сульфаниламиды и соедине­

торая почти в 90% случаев устраняет необходи­

так и жующих табак.

ний, содержащих олово. Появление эритроцитар­

мость использования контраста.

Гематурией могут сопровождаться как ост­

ных цилиндров свидетельствует о наличии внут-

10

рипочечной аномалии. Наиболее часто появление

6

Среди опухолей почки 85% занимает по­

рые, так и хронические формы гломеруло-

эритроцитарных цилиндров связано с гломеруло­

чечно-клеточный

рак (аденокарцинома),

нефрита, моча цвета «мясных помоев» и

нефритом и почечным васкулитом.

при этом пик заболеваемости приходится

эритроцитарные цилиндры указывают на гемату­

Хотя спонтанные кровотечения из мочевых

на шестой десяток лет. Наследственность, вирусы,

рию, источник которой находится в паренхиме

2

гормоны, а также экзогенные факторы могут иг­

почки. Гематурия не является специфичной для

путей могут возникать при использовании

рать этиологическую роль в возникновении этой

какой бы то ни было формы гломерулонефрита.

антикоагулянтных препаратов, а также при

оухоли. У курильщиков заболеваемость аденокар­

Однако наиболее частыми заболеваниями, сопро­

коагулопатиях, некоторые исследования показали,

циномой возрастает в 2-8 раз. Этиологическим

вождающимися гематурией, являются мезан-

что более чем у 50% больных с подобными наруше­

фактором также может послужить употребление

гиоиролиферативный гломерулонефрит, фокаль­

ниями имеются заболевания мочевых путей. По­

пищевых продуктов, содержащих нитрозамины,

но-сегментарный гломерулосклероз и IgA нефрит

этому

таким больным целесообразно проводить

а также кофе и пищи, богатой жирами.

(болезнь Берже).

96

Заболевания почек

Гематурия