4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney
.pdf
|
|
|
|
3 |
(-Аллергическая |
|
||
|
|
|
|
4 |
Аддисонова болезнь |
|||
|
|
|
|
5 |
Облучение |
|
|
|
|
|
|
|
6 -Иммунодефицитные состояния |
||||
|
|
|
|
7 |
-Новообразования-------------------- |
|||
|
|
|
|
Выявлена |
|
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 -Коллагеноз- |
|
|||
|
|
Сбор анамнеза |
|
|
|
|||
|
|
и объективное |
|
|
|
|||
|
|
обследование |
Заболевание желудочно- |
|||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
кишечного тракта |
|
||
Легкое/умеренное повышение |
|
|
■Заболевания кожи - |
|||||
(350-5000 эозинофилов/мм3) |
|
|
||||||
1 |
2 | Классифицировать |
|
|
|
|
|
||
Эозинофилия |
I согласно числу |
|
Отрицательный |
Идиопатическая |
||||
(>350 эозинофилов/мм3) ^ |
г |
1 |
||||||
анамнез; |
эозинофилия |
|||||||
11 |
Заметное повышение |
|
- отсутствие |
Наследственная |
||||
|
10 органной |
|||||||
|
(> 5000 эозинофилов/мм3) |
|
дисфункции |
эозинофилия |
||||
|
|
|
|
|
Заболевания кожи |
|||
|
|
|
|
|
“(смотри выше) |
|
||
|
|
Сбор анамнеза |
|
Выявлена |
Трехкратное |
Обнаружены |
||
|
|
|
патология |
|||||
|
|
и объективное |
|
|
исследование |
яйца глистов |
||
|
|
обследование |
|
|
||||
|
|
|
Отрицательные |
стула на |
и паразиты |
|||
|
|
|
|
наличие яиц |
|
|||
|
|
|
|
данные анамнеза |
глистов и |
|
||
|
|
|
|
и физикального |
паразитов |
|
||
|
|
|
|
исследования |
|
|
|
Яйца глистов/ паразиты не обнаружены
I Провести рентгеновское исследование грудной клетки
г-Лекарства----------------- |
— Синдром эозинофилии-миалгии |
||
-Аллергический ринит |
.-Бронхолегочный аспергиллез |
||
■_Астма----------------------- |
|||
-Крапивница |
LСиндром Черджа-Стросса |
||
|
|
||
(-Лимфомы |
|
|
|
-Карциномы |
|
|
|
-Лейкозы |
|
|
|
-Диспротеинемии |
.Аллергический гранулематозный |
||
-Болезнь Кимуры |
|
ангиит (синдром Черджа-Стросса) |
|
г-Васкулит---------------------- |
|||
Васкулит, сопровождающийся |
|||
-Ревматоидный артрит |
L |
||
повышением вязкости |
|||
-Гранулематоз Вегенера |
|
-Эозинофильный фасциит
-Эозинофильный гастроэнтерит
..Воспалительное заболевание кишечника Эозинофильный перитонит
-Узловатая эритема -Мультиформная эритема -Чесотка -Крапивница
-Буллезный пемфигоид -Вульгарный пемфигоид
-Грибовидный микоз/Синдром Сезари -Герпес беременных
-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности
rlso spo ra belli -Простейшие \_Dientamoeba fragilis
12 Паразитарные^
Висцеральный синдром
инфекции
"блуждающей личинки"
-Трихинеллез Гельминты- Тохосага
Идиопатический
Echinococcus
-гиперэозинофильный
Strongyloides
синдром
15гСиндром Леффлера Легочные инфильтраты— ^Эозинофильная пневмония
с эозинофилией |
«-Аллергический гранулематоз |
|
-Эозинофильный лейкоз |
г Кокцидиомикоз |
|
Грибковое заболевание- |
||
LАспергиллез |
||
Аллергическая |
||
|
||
Облучение |
|
|
Новообразования |
|
|
Коллагеноз |
|
|
Заболевание ЖКТ |
|
187 |
Заболевания системы крови |
Эозинофилия |
Эозинофилия (Продолжение)
Случай наследственной эозинофилии можно заподозрить, если: 1) имеется зна чительная эозинофилия; 2) отмечается се мейный характер заболевания и затронуто более чем одно поколение; 3) другие видимые причины эозинофилии отсутствуют. Наследственная гиперэозинофилия редка. Идиопатическая эозинофи лия представляет собой диагноз исключения ее необходимо отличать от идиопатического гиперэозинофилического синдрома. В случае последне го заметное повышение уровня эозинофилов со провождается органной дисфункцией, вероятно, вследствие прямого разрушительного воздействия
эозинофилов.
Заметная эозинофилия обычно сопрово ждает инвазивные паразитарные инфек ции и ряд первичных заболеваний кожи
(см. п. 9). Несмотря на наличие большого количе ства паразитов, число эозинофилов редко превы шает 25 000 на мм3 и обычно оказывается наибо лее высоким при трихинеллезе. Даже при заметно повышенном количестве эозинофилов (например, более 50 000/мм3), все же необходимо в первую очередь до рассмотрения гиперэозинофильного синдрома исключить заболевание кожи, паразитар ные инфекции, новообразования и коллагенозы. Гиперэозинофильный синдром является диагно зом исключения (см. п. 13).
Высокая и длительная эозинофилия сопро вождает паразитарные метазоонозные ин фекции. Паразитарные инфекции, вызван ные простейшими, реже сопровождаются большой
эозинофилией несмотря на то, что контакт с пара зитами значителен, и они могут внедряться в тка ни. Тропическую эозинофилию относят к легочной эозинофилии, хотя в настоящее время считают, что причиной является заражение филяриями.
К критериям идиопатического гиперэози нофильного синдрома относятся: 1) персистирующая эозинофилия более 1500 эози нофилов на мм3 в течение по меньшей мере 6 ме сяцев; 2) отсутствие данных за паразитарную, ал лергическую или другие установленные причины эозинофилии; 3) признаки и симптомы необъяс нимой дисфункции систем органов, которые свя зывают с эозинофилией. Необходимо иметь в виду, что дисфункция систем органов может наблюдать ся также у пациентов с другими формами эозино
филии.
Термином “легочные инфильтраты с эози
нофилией ” |
обозначается группа рас |
стройств, |
характеризующихся перифери |
ческой эозинофилией и легочными инфильтрата ми. Термин не указывает на этиологию, частота совпадений высока. Например, тропическая эози нофилия, причиной которой, как в настоящее вре мя известно, является филяриоз, была отнесена к легочным эозинофилиям, поскольку она клини чески проявляется инфильтратами в легких и пе риферической эозинофилией. Легочные эозино
филии сопровождают разнообразную группу рас стройств и обычно развиваются после других предрасполагающих заболеваний, включая гриб ковые инфекции, паразитарные инфекции, ново образования, а также при использовании некото рых лекарств. К легочным эозинофилиям также относятся синдром Леффлера, длительная легоч ная эозинофилия, легочная эозинофилия с астмой и аллергический гранулематоз (синдром Черд- жа-Стросса)
Синдром Леффлера отличается от других легочных эозинофилий и идиопатического гиперэозинофильного синдрома коротким доброкачественным клиническим течением. Он ха рактеризуется быстротечными легочными инфильт ратами и эозинофилией, которые разрешаются в те
чение 3 недель.
Диагностические критерии эозинофильного лейкоза включают: 1) резко выраженную персистирующую эозинофилию, связанную
споявлением незрелых форм либо в крови, либо
вкостном мозге; 2) более чем 5% бластных клеток
вкостном мозге; 3) тканевую инфильтрацию незре лыми эозинофилами и 4) острое течение на протя жении нескольких месяцев, сопровождающееся ане мией, тромбоцитопенией, чувствительностью к ин фекциям или кровотечениями. Заслуживает внима ния тот факт, что заметное повышение содержания витамина В12 в сыворотке было обнаружено у паци ентов с эозинофильным лейкозом, хотя его также наблюдали у пациентов с идиопатическим гиперэо зинофильным синдромом.
188 |
Заболевания системы крови |
Эозинофилия |
|
|
3 (-Аллергическая------------------------- |
|||||
|
|
4 |
-Аддисонова болезнь |
||||
|
|
5 |
-Облучение |
|
|
||
|
|
g -Иммунодефицитные состояния |
|||||
|
|
7 |
-Новообразования-------------------- |
||||
|
|
Выявлена |
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
8 -Коллагеноэ- |
|
||||
|
Сбор анамнеза |
|
|
|
|
||
|
и объективное |
|
|
|
|
||
|
обследование |
- Заболевание желудочно |
|||||
|
|
9 |
|||||
|
|
|
кишечного тракта |
|
|||
Легкое/умеренное повышение |
|
L Заболевания кожи |
|
||||
(350-5000 эозинофилов/мм3) |
|
|
|||||
1 |
2 I Классифицировать |
|
|
|
|
|
|
Эозинофилия |
I согласно числу |
Отрицательный |
Идиопатическая |
||||
(>350 эозинофилов/мм3) |
|||||||
анамнез; |
|
эозинофилия |
|||||
11 |
Заметное повышение |
- отсутствие |
Наследственная |
||||
10 органной |
|
||||||
|
(> 5000 эозинофилов/мм3) |
дисфункции |
эозинофилия |
||||
|
|
|
|
Заболевания кожи |
|||
|
|
|
|
“(смотри выше) |
|
||
|
Сбор анамнеза |
Выявлена |
|
Трехкратное |
Обнаружены |
||
|
патология |
|
|||||
|
и объективное |
|
|
исследование |
яйца глистов |
||
|
(обследование |
|
|
||||
|
Отрицательные |
|
стула на |
и паразиты |
|||
|
|
|
наличие яиц |
|
|||
|
|
данные анамнеза |
|
глистов и |
|
||
|
|
и физикального |
|
паразитов |
|
||
|
|
исследования |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Яйца глистов/ |
|
||
|
|
|
|
паразиты не |
|
||
|
|
|
|
обнаружены |
|
||
|
|
|
, |
I |
I |
|
|
|
|
|
|
Провести |
|
рентгеновское
исследование грудной клетки
(-Лекарства----------------- |
— Синдром эозинофилии-миалгии |
||
-Аллергический ринит |
г Бронхолегочный аспергиллез |
||
■_ Астма------------------------ |
|||
-Крапивница |
*- Синдром Черджа-Стросса |
||
|
|
||
(-Лимфомы |
|
|
|
-Карциномы |
|
|
|
-Лейкозы |
|
|
|
-Диспротеинемии |
|
Аллергический гранулематозный |
|
-Болезнь Кимуры |
|
ангиит (синдром Черджа-Стросса) |
|
(-Васкулит----------------------- |
Васкулит, сопровождающийся |
||
-Ревматоидный артрит |
L |
||
повышением вязкости |
|||
-Гранулематоз Вегенера |
|
-Эозинофильный фасциит
-Эозинофильный гастроэнтерит
.-Воспалительное заболевание кишечника Эозинофильный перитонит
-Узловатая эритема -Мультиформная эритема -Чесотка -Крапивница
-Буллезный пемфигоид -Вульгарный пемфигоид
-Грибовидный микоз/Синдром Сезари -Герпес беременных
-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности
Isospora belli -Простейшие— ^Dientam oeba fragilis
Паразитарные^
Висцеральный синдром
"инфекции
"блуждающей личинки"
Трихинеллез Гельминты-(- Тохосага
Идиопатический
Echinococcus
г гиперэозинофильный
Strongyloides
синдром
15 г Синдром Леффлера Легочные инфильтраты— ^Эозинофильная пневмония
с эозинофилией |
LАллергический гранулематоз |
|
-Эозинофильный лейкоз |
г Кокцидиомикоз |
|
Ч"рибковое заболевание- |
||
L Аспергиллез |
||
Аллергическая |
||
|
||
Облучение |
|
|
Новообразования |
|
|
Коллагеноз |
|
|
Заболевание ЖКТ |
|
189 |
Заболевания системы крови |
Эозинофилия |
Тромбоцитоз |
|
холей миелоидного ряда, таких как хронический |
|||||
|
Тромбоцитоз — увеличение числа тромбо |
миелолейкоз: 1) беспричинное упорное течение при |
|||||
1 |
увеличении количества тромбоцитов > 6 х 105/мм3; |
||||||
цитов до значений более 400 000/мм3 кро |
2) общая масса эритроцитов в норме; 3) наличие |
||||||
|
ви. Тромбоцитоз встречается в трех фор |
железа в костном мозге или ответа на пероральную |
|||||
мах: 1) автономный или первичный тромбоцитоз, |
терапию железом; 4) отсутствие коллагенового |
||||||
также известный как тромбоцитемия, 2) транзитор- |
фиброза при биопсии костного мозга; 5) отсутствие |
||||||
ное или физиологическое повышение количества |
филадельфийской хромосомы и 6) отсутствие со |
||||||
тромбоцитов и 3) вторичный или реактивный |
стояний, вызывающих вторичный тромбоцитоз. |
||||||
тромбоцитоз. |
Увеличение числа |
тромбоцитов |
|
Транзиторный тромбоцитоз является след |
|||
может клинически выразиться в склонности к кро |
|
||||||
вотечению или тромбозу или же в отсутствии сим |
3 |
ствием мобилизации имеющихся тромбо |
|||||
птомов. Другие изменения в лабораторных исследо |
|
цитов, а не истинного увеличения продук |
|||||
ваниях могут сопровождаться заметным увеличением |
ции тромбоцитов. Полагают, что тромбоциты |
||||||
количества тромбоцитов. К этим нарушениям отно |
переходят из краевого стояния в легочных сосудах |
||||||
сятся псевдогиперкалиемия (см. “Гиперкалиемия”, |
и селезенке в ток крови. Транзиторный тромбоци |
||||||
п.1), также как повышенный уровень кислой фос |
тоз развивается наиболее часто после физической |
||||||
фатазы, цинка, мочевой кислоты, фосфора и лак- |
нагрузки, стресса и высвобождения или введения |
||||||
татдегидрогеназы. |
|
адреналина. |
|
||||
2 |
Первичный тромбоцитоз или тромбоци |
|
Повышенное количество тромбоцитов яв |
||||
темия |
является диагнозом |
исключения. |
|
ляется обычно изолированным изменени |
|||
|
ем в случае транзиторного тромбоцитоза, а |
||||||
|
Тромбоцитемию диагностируют, если име |
|
|||||
ется значительное увеличение количества тромбо |
остальном КАК в норме. Изменения в КАК ука |
||||||
Ов |
|
|
|||||
цитов, обычно превышающее 1х109/мм3 и нет дру |
зывают на то, что тромбоцитоз связан с лежащим |
||||||
гих, связанных с ним заболеваний. Количество |
в основе заболеванием, а изменения будут зави |
||||||
тромбоцитов может быть повышенным на протя |
сеть от природы этой болезни. |
|
|||||
жении месяцев или лет. Более чем у 90% пациен |
|
Реактивный тромбоцитоз |
развивается |
||||
тов с тромбоцитемией количество лейкоцитов уве |
5 |
вследствие истинного увеличения выра |
|||||
личено, у пациентов со вторичным тромбоцитозом |
|||||||
|
ботки тромбоцитов. Число |
тромбоцитов |
|||||
оно обычно нормально. Спленомегалию, как пра |
редко превышает 1 0 6/ м м 3 при вторичном тромбо |
||||||
вило отсутствующую при реактивном тромбоци |
цитозе. Реактивный тромбоцитоз развивается по |
||||||
тозе, обнаруживают более чем у 80% пациентов |
сле ряда воспалительных и инфекционных болез |
||||||
с тромбоцитемией. При исследовании костного |
ней, хотя механизм, по которому стимулируется |
||||||
мозга |
обнаруживается значительное увеличение |
выработка тромбоцитов, обычно неизвестен. Ко |
|||||
числа мегакариоцитов. Существует пять диагно |
личество тромбоцитов может возвращаться к нор |
||||||
стических критериев эссенциальной тромбоците- |
мальному уровню, если основное заболевание из |
||||||
мии, которые помогают отличить это расстройство |
лечивается. Если количество других компонентов |
||||||
от истинной полицитемии и злокачественных опу |
крови |
отличается от нормы, тромбоцитоз может |
быть вторичным, связанным с гематологическими нарушениями, такими как анемия или истинная полицитемия. Определение уровня фибриногена в плазме может помочь различить миелопролиферативные заболевания и реактивный тромбоцитоз вследствие злокачественной опухоли и воспали тельных и инфекционных заболеваний. Фибрино ген плазмы относится к реактантам острой фазы и повышается при реактивном тромбоцитозе, обыч но до уровней, превышающих 5 г/л, но остается низким в случае миелопролиферативных заболева ний. Если анамнез, физическое обследование и ис следование крови не дают достаточно оснований для постановки диагноза, необходимо выполнить исследование костного мозга. Последнее может выявить лейкоз или миелофиброз.
6 |
Спленэктомия может привести к повыше |
нию количества тромбоцитов до 1 0 6/ м м 3 |
|
|
крови. Увеличенное число тромбоцитов на |
блюдается в течение первых нескольких дней по сле спленэктомии, но возвращается к норме в тече ние недель или месяцев после операции.
Оцию тромбоцитами тромбоцитопоэза и спе цифически стимулировать выработку тромВинкристин может вмешиваться в регуля
боцитов, приводя к тромбоцитозу.
В течение одной-двух недель после отмены 8 препаратов, вызывающих тромбоцитопению, таких как метотрексат или алкоголь, может наступить эффект рикошета. Рикошетный
тромбоцитоз был отмечен в случаях, когда проводи лось лечение дефицита витамина В12. Тромбоцитоз наблюдается, возможно, так же как феномен “рико шета” после лечения преднизолоном идиопатиче ской тромбоцитопенической пурпуры.
190 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитоз |
|
Значительное |
|
Эссенциальная тромбоцитемия |
|
|
увеличение количества ----- |
2 Первичный тромбоцитоз |
|
|
|
тромбоцитов (>109/м м 3) |
|
|
|
|
dПодсчитг1ТЬ |
Транзиторный |
-Рожднение ребенка |
|
|
эличество |
-Физическая нагрузка |
|
|
Тромбоцитоз- — 1общее к< |
— З тромбоцитоз - |
|
||
(>400 000 |
Ітромбоцитов |
Стресс |
|
|
тромбоцитов/мм1*)" |
(физиологический) |
|
||
|
|
|
Введение адреналина |
|
|
Небольшое/умеренное |
|
|
|
|
увеличение количества |
|
|
-Лейкоз |
|
тромбоцитов (<109/м м 3) |
|
|
|
|
|
КАК в норме |
Миелопролиферативные |
-Множественная миелома |
|
Выполнить КАК |
|
заболевания |
Миелофиброз |
|
|
|
|
Истинная красноклеточная полицитемия
КАК изменен
Патология костного мозга
|
Выполнить |
L 5 Вторичный _ |
аспирацию и |
тромбоцитоз |
биопсию |
|
костного мозга |
|
Костный мозг в |
|
норме, усиленный |
|
костномозговой |
|
ответ |
|
_ Реактивный _ |
|
тромбоцитоз |
-Послеоперационный-------- |
|_гСпленэктомия |
||
тресс |
|||
|
|
||
-Злокачественная опухоль- |
-Карцинома |
||
-Лимфома |
|||
|
|
||
-Острое кровотечение |
|
||
-Железодефицитная |
|
|
|
анемия |
Остеомиелит |
||
|
|||
Гемолитическая |
Туберкулез |
||
анемия |
-Острая ревматическая лихорадка |
||
|
|||
Инфекционное__ |
Бактериальные инфекции |
||
заболевание |
-Подострый бактериальный эндокардит |
Винкристин
Лекарства
8L Эффект рикошета
гЦирроз
-Ревматоидный артрит
-Саркоидоз
. Воспалительное- заболевание -Язвенный колит
-Региональный энтерит -Узелковый периартериит -Височный артериит -Гранулематоз Вегенера
191 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитоз |
Тромбоцитопения
Количество тромбоцитов в норме составля 1 ет 150 000-400 000/мм3, обычно оно опре деляется с помощью автоматического обо рудования. Тем нс менее оценку числа тромбоци тов можно провести, исследовав мазок перифери ческой крови. В норме в поле зрения при масляной иммерсионной микроскопии должно визуализиро ваться более 10 тромбоцитов. Тромбоцитопения определяется как падение количества тромбоци тов ниже 150 000/мм3. При уровне тромбоцитов, превышающем 40 000 спонтанное кровотечение встречается редко, но если количество тромбоци тов падает ниже 10000/мм3,оно часто оказывается
тяжелым.
Если определена томбоцитопения, важно 2 собрать полный анамнез и провести объек тивное обследование, поскольку они могут предоставить максимум информации для проведе ния дифференциального диагноза. У каждого
взрослого пациента необходимо предположить связь с приемом лекарств и собрать обширный ле карственный анамнез. Нужно уточнить, были ли в анамнезе заболевания, для лечения которых при менялись цитотоксические препараты и ионизирую щее излучение. Сбор анамнеза последней трансфу зии, контакта крови с экстракорпоральным оборудо ванием или недавнего кровотечения с массивным переливанием также представляется полезным. Важным с диагностической точки зрения является обнаружение спленомегалии и петехий.
Исследование мазка периферической кро
зви поможет в диагностике псевдотромбоцитопении, позволяя выявить агрегаты тром
боцитов или гигантские тромбоциты, которые не учитываются автоматическим оборудованием.
Овивается при мегалобластной анемии (де фицит витамина В12 или фолевой кислоты),Нарушение созревания мегакариоцитов раз
так же как и при тяжелом дефиците железа. При
исследовании костного мозга обнаруживают нор мальное количество мегакариоцитов, но в тяже лых случаях их количество может быть снижено или они могут отсутствовать.
Применение цитотоксических препаратов 5 относится к частым причинам поврежде ния костного мозга, ведущего к тромбоцитопении. Другими препаратами, способными вы звать повреждение костного мозга, выражающееся в тромбоцитопении, могут быть золото, сульфа
ниламиды, этанол, тиазиды и эстрогены.
|
Мегакариоцит часто |
представляет собой |
6 |
участок репликации |
вирусов с последую |
|
щим снижением созревания мегакариоци- |
та. К вирусным инфекциям, вызывающим тромбоцитопению, относятся корь (включая вакцинацию против кори), грипп, краснуха, мононуклеоз, ли хорадка денге, тайская геморрагическая лихорад ка, ВИЧ-инфекция и СПИД.
192 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитопения |
|
r-Розетки тромбоцитов/гранулоцитов |
|
|
|
і- Псевдотромбоцитопения |
-Тромбоцитарные агглютинины |
|
|
|
|
Lf игантские мегакариоциты |
|
|
|
|
Нарушенное |
Дефицит витамина В12 |
||
|
Дефицит фолиевой кислоты |
|||
|
созревание 4 |
|||
|
Дефицит железа |
|
||
|
|
|
-Лекарства |
|
|
Повреждение _ |
-Химикаты |
||
|
костного мозга |
-Ионизирующее излучение |
||
|
|
|
'-Инфекция |
|
|
|
|
|
Анемия Фанкони |
|
|
|
|
■Врожденная— Амегакариоцитарная |
|
|
|
|
анемия |
|
Недостаточность, |
|
Мегакариоцитарная |
|
|
костного мозга |
|
||
|
|
|
|
анемия |
|
Сниженный_ |
|
|
Апластическая |
|
тромбопоэз |
|
|
Приобретенная 4- анемия |
|
|
|
|
L Циклическая |
|
|
|
|
тромбоцитопения |
|
Инфильтрация_ |
|
■Миелофиброз |
|
|
|
Лимфома/лейкоз |
||
|
костного мозга |
|
||
|
|
■Карцинома (метастатическая) |
||
|
|
|
|
|
|
■-Дефицит тромбопоэтина |
|||
|
|
Мегалобластные |
|
("Синдром Ди Гульельмо |
|
|
анемии |
|
*-Миелодиспластические синдромы |
|
Неэффективный |
|
|
|
|
"тромбопоэз |
|
|
Аутосомно-доминантная |
|
|
Наследственные^ |
тромбоцитопения |
|
|
|
Аномалия Мея-Хеглина |
||
Нормальное или |
заболевания |
|
||
|
■Синдром Вискотта-Олдрича |
|||
повышенное |
|
|
|
количество
мегакариоцитов
Потеря тромбоцитов на периферии
(продолжение на стр. 195)
"или их разрушение
193 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитопения |
Тромбоцитопения (Продолжение)
При состояниях, вызванных гиперспленизмом, может происходить секвестрация тром боцитов и снижение их числа в циркули рующей крови. Обычно 70% тромбоцитов циркули руют в периферической крови, а 30% находятся в селезенке. Если развивается увеличение селезен ки, баланс меняется таким образом, что более 80% тромбоцитов накапливаются в селезенке, а количе ство циркулирующих тромбоцитов заметно умень шается. Тромбоциты накапливаются, но не разру шаются увеличенной селезенкой. Полагают, что секвестрация тромбоцитов вслед за гипотермией является следствием агрегации тромбоцитов. Ко личество тромбоцитов возвращается в норму при
нормализации температуры тела.
При иммунной тромбоцитопении антитела вызывают разрушение или преждевремен ную секвестрацию и удаление тромбоци
тов из кровотока селезенкой и ретикулоэндотелиальной системой. Иммунное разрушение тромбо цитов может сопровождаться также иммунным разрушением эритроцитов. Для доказательства ге молиза при дифференциальной диагностике им мунных тромбоцитопений необходимо исследо вать мазок крови. При изоиммунной неонатальной тромбоцитопении материнские антитела направле ны против тромбоцитарного антигена (ТА 1) на по верхности тромбоцита. Эти антитела проходят че рез плацентарный барьер, разрушая тромбоциты плода, содержащие ТА 1. Это расстройство встре чается очень редко, поскольку у 98% популяции ТА 1 содержится на поверхности тромбоцитов.
Иммунная тромбоцитопения, вызванная ле карствами, в некоторых случаях является следствием действия лекарства как гаптена, связывающегося с белком плазмы с образованием основного антигена. Образующиеся в результате иммунные комплексы обладают высоким сродством к мембране тромбоцита и вызывают его разрушение. К лекарствам, наиболее часто оказывающимся причиной этой формы тромбоцитопении, относят ся хинидин, хинин и сульфаниламиды. Антилимфоцитарный глобулин вызывает тромбоцитопе
нию, реагируя с поверхностными антигенами тромбоцита. Тяжелая тромбоцитопения, которую иногда наблюдают при лечении гепарином, явля ется следствием действия индуцированных гепа рином антитромбоцитарных антител.
Тромбоцитопения развивается при мно гих аутоиммунных заболеваниях. Полагают, что тромбоцитопения, сопровождающая
анафилаксию, возникает вследствие связывания иммунных комплексов с тромбоцитами. Тромбо циты затем удаляются из кровотока селезенкой. К аутоиммунным заболеваниям, связанным с ан тителами, к тромбоцитам относятся ревматоид ный артрит, болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, миастения беременных и СКВ. Лимфоретикуляр ные и инфекционные заболевания также сопро вождаются тромбоцитопенией, хотя наличие при этих состояниях антитромбоцитарных антител в циркулирующей крови не доказано. К некото рым лимфоретикулярным расстройствам, сопро вождающимся тромбоцитопенией, относятся ту беркулез, ХЛЛ, некоторые лимфомы, саркоидоз и болезнь Ходжкина. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является иммунной тромбоцитопенией. ИТП не сопровождается гемо лизом. Отсутствие гемолиза помогает дифферен цировать это заболевание от тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) (см. п. 14). Посттрансфузионная тромбоцитопения развива ется у некоторых пациентов, отрицательных по ТА 1 (см. п. 8). Антитела к ТА 1 образуются у па циентов, перенесших переливание, и, как считают, приводят к формированию иммунных комплек сов, которые скапливаются на поверхности тром боцитов, приводя к их разрушению.
Тромбоцитопения разведения развивается в результате потери тромбоцитов при мас сивном кровотечении. Потеря тромбоци тов в экстракорпоральном оборудовании происхо
дит вследствие секвестрации и расхода тромбоци тов в кровяном насосе и трубках, так же как это происходит при экстракорпоральном кровообра щении с пульсирующим кровотоком.
Лекарства вызывают снижение количества тромбоцитов посредством иммунных ме ханизмов (см. п. 9) или прямого токсиче ского влияния препарата на тромбоциты. Ристоце-
тин и гепарин приводят к снижению количества циркулирующих тромбоцитов, способствуя агре гации тромбоцитов.
Синдром Эванса представляет собой бо лезнь, при которой аутоантитела направ лены против эритроцитов и тромбоцитов.
Синдром Эванса является гемолитической анеми ей с положительной пробой Кумбса, что позволя ет отличать его от ИТП. СКВ часто сопровождает ся тромбоцитопенией. Разрушение тромбоцитов при СКВ происходит под действием антитромбо цитарных антител.
Гемолитико-уремический синдром разви вается главным образом в раннем детстве и может быть вариантом ТТП. Этот син
дром характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточ ностью. В отличие от ТТП, неврологические нару шения встречаются редко.
Полагают, что в случае ДВС тромбоцито пения развивается вследствие вовлечения в патологический процесс тромбоцитов.
При ДВС тромбин, способствующий скапливанию тромбоцитов, уменьшает их число в кровотоке. По вышенное количество связанного с тромбоцитами IgG обнаруживается более чем у 50% пациентов с тромбоцитопенией при ДВС, однако такое разру шение тромбоцитов может частично быть опосредо вано иммунологически.
ТТП характеризуется следующей триадой: тромбоцитопенией, гемолитической ане мией и неврологическими изменениями.
ТТП обычно сопровождается лихорадкой и почеч ной недостаточностью. Этиология неизвестна, но тромбоцитопения развивается вследствие усилен ной агрегации тромбоцитов при диффузном тром бозе. ТТП рассматривалась как прототип неимму нологических причин тромбоцитопении, хотя иммунологический механизм может также быть вовлеченным в этиологию заболевания.
194 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитопения |
Гемолиз в мазке отсутствует
Исследование мазка (продолжение периферической
состр. 193) крови на
признаки гемолиза
Гемолиз в мазке
г Наследственная тромбоцитопения |
|
|
|
|
|
|
гСпленомегалия |
|
|
|
|
-Секвестрация- |
Гипотермическая анестезия |
|
|
|
|
Венозный стаз |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцитопения, вызванная заболеванием ИТП матери |
|||
|
|
|
|||
|
Ожоги |
г Аллоантитела - [ Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения |
|||
|
8 г Иммунное— |
|
9 рЛекарства |
|
|
|
|
LАутоантитела- 1 0 -Аутоиммунные заболевания |
|||
Потеря или разрушение— |
|
LИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) |
|||
|
|
|
|
||
тромбоцитов |
1 1 |
г Потеря |
________________ ГТромбоцитопения разведения |
||
|
|
|
^Экстракорпоральное кровообращение |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
L Неиммунное— Повреждение тромбоцитов------ Лекарства (прямое токсическое воздействие) |
||||
|
|
-Потреблен |
|
|
Гамартома селезенки |
|
|
|
|
-Жировая эмболия |
|
|
|
|
|
|
•-Тромбоз почечной вены |
|
|
рАллоантитела-------Эритробластоз плода |
|||
г Иммунное разрушение тромбоцитов |
|
РЛекарства |
|
||
|
13 LАутоантитела |
|
|||
|
-СКВ |
|
|
||
|
|
|
LСиндром Эванса |
||
|
|
|
|
|
-Катетер Сван-Ганца |
|
г Повреждение тромбоцитов |
-Подострый бактериальный эндокардит |
|||
|
"Протезы клапанов сердца |
||||
|
|
|
|
|
-Стеноз клапана |
|
|
|
|
|
•-Тромботический эндокардит |
LHenMMyHHoe разрушение тромбоцитої |
|
|
-Отторжение трансплантата почки |
||
|
|
|
|
- Инфекция/сепсис |
|
|
|
|
|
-Злокачественная гипертензия |
|
|
•-Истощение |
|
-Токсикоз беременности |
||
|
1 4 -Гемолитико-уремический синдром |
||||
|
|
|
15 |
-Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) |
|
|
|
|
1 6 |
-Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) |
|
|
|
|
|
-Кавернозная гемангиома |
|
|
|
|
|
-Первичная легочная гипертензия |
195 |
Заболевания системы крови |
Тромбоцитопения |
Диспротеинемия |
цепи, |
которые обнаруживают в |
моче |
в связи |
|||
|
Термином “диспротеинемия” обозначается |
с бластной трансформацией плазматических кле |
|||||
1 |
ток, известны как белки Бенс-Джонса. Разверну |
||||||
группа расстройств, которые развиваются |
тый анализ мочи не позволяет определть белок |
||||||
|
вследствие секреции патологических им |
Бенс-Джонса. Его можно обнаружить только при |
|||||
муноглобулинов клоном опухолевых плазматиче |
использовании специальной методики, при кото |
||||||
ских клеток, происходящих из В клеток. К другим, |
рой характеристики растворимости белка зависят |
||||||
часто используемым терминам для обозначения |
от нагревания и охлаждения мочи. Электрофорез |
||||||
диспротеинемий относятся: дискразия плазмати |
белков мочи (ЭФБм), вероятно, является лучшим |
||||||
ческих клеток, гаммопатии, парапротеинемии, им- |
методом определения наличия белка Бенс-Джонса. |
||||||
муноглобулинопатии и моноклональные гаммопа |
|
|
При макроглобулинемии |
IgM |
образует |
||
тии. Диспротеинемия диагностируется при опре |
|
|
|||||
делении зубца гомогенного иммуноглобулина на |
|
|
градиент на ИЭФс. Первичная макрогло- |
||||
электрофореграмме белков сыворотки (ЭФБс). |
|
|
булинемия или макроглобулинемия Валь |
||||
Повышенный уровень сывороточного глобулина |
денстрема развивается вследствие первичной дис- |
||||||
О |
|
|
|
|
|||
или низкий анионный уровень является обычно |
кразии |
|
плазматических клеток. |
Протеинурия |
|||
ключом к диагностике. |
Бенс-Джонса сопровождает макроглобулинемию |
||||||
|
При исследовании костного мозга можно |
Вальденстрема примерно у 10-30% пациентов. |
|||||
2 |
Диагноз |
макроглобулинемии Вальденстрема ста |
|||||
выявить плазмоцитоз с патологическим |
вится при наличии характерных клинических при |
||||||
|
клоном плазматических клеток с разру |
знаков: симптомов повышенной вязкости, обуслов |
|||||
шением костного вещества. Окончательный диаг |
ленной циркуляцией IgM, концентрации IgM, |
||||||
ноз множественной миеломы, болезни “тяжелых |
превышающей 3 г/дл, значительного количества |
||||||
цепей” и макроглобулинемии Вальденстрема ос |
плазматических клеток и плазматических лимфо |
||||||
новывается на наличии этого плазмоцитоза. Доб |
цитов при исследовании костного мозга. К типич |
||||||
рокачественные гаммопатии не характеризуются |
ным |
клиническим признакам макроглобулинемии |
|||||
вовлечением в процесс костного мозга, и костный |
Вальденстрема относятся утомляемость и кровоте |
||||||
мозг обычно остается в норме. |
чения, а также неврологические симптомы, главным |
||||||
з |
Для определения класса иммуноглобулина, |
образом обусловленные повышением IgM вязкости. |
|||||
образующего моноклональный зубец, или |
|
|
Диагноз множественной миеломы основан |
||||
|
М-градиент на ЭФБс, необходимо выпол |
5 |
|
на выявлении плазмоцитоза в костном моз |
|||
нить |
иммуноэлектрофорез сыворотки (ИЭФс). |
|
|||||
|
|
ге, разрушении опухолевыми клетками ок |
|||||
М-градиент может образовываться иммуноглобу |
|
|
|||||
ружающих тканей (например, лизиса кости или |
|||||||
линами IgG, IgM, IgD, IgA и IgE; только “легкими |
поражений мягких тканей) и достоверного М-гра- |
||||||
цепями” (малой молекулярной массы) или только |
диента на ЭФБс. IgG составляет М-градиент бо |
||||||
“тяжелыми цепями” (большой молекулярной мас |
лее чем в 50% случаев миеломы. IgA составляет |
||||||
сы). Тяжелые и легкие цепи, входящие в состав |
М-градиент в 25% случаев, и свободные легкие |
||||||
иммуноглобулинов, часто синтезируются в не |
цепи |
— в 20% случаев. IgM, IgD |
HlgE образуют |
||||
равных количествах опухолевым клоном клеток. |
М-градиент реже чем в 5% случаев множествен |
||||||
Обычно легкие цепи синтезируются в избытке |
ной миеломы. |
|
|
||||
и могут выводиться с мочой вследствие своего низ |
|
|
|
|
|
|
кого молекулярного веса. Моноклональные легкие
Иммуноглобулины, обнаруживаемые при миело ме, встречаются так же часто, как они обнаружи ваются в крови в норме. Кроме того, примерно у 1% пациентов развиваются плазмоклеточные опухоли, вырабатывающие два или более моно клональных белка, так называемые биклоновые гаммопатии. Наиболее часто при биклональной гаммопатии обнаруживается сочетание IgG и IgA, что встречается примерно в 30% этих случаев.
Менее чем у 1% пациентов, у которых миелома подозревается по клиническим признакам, но нет лабораторного подтверждения, имеет место мие лома “легких цепей”, которые выводятся почками. Миелому бывает трудно диагностировать, если это миелома “легких цепей”, поскольку отсутству ет заметный моноклональный пик на ИЭФс.
У двух третей пациентов с IgG или IgA миеломой также обнаруживается белок Бенс-Джонса в моче. Этот белок у пациентов с миеломой “лег ких цепей” можно определить менее чем в 50% случаев. Белок Бенс-Джонса также можно опре делить в моче пациентов с первичным амилоидозом и примерно у 20% пациентов с макроглобулинемией (см. п. 10).
Болезнь “тяжелых цепей” представляет со
6бой редкое заболевание, обусловленное сек рецией тяжелых цепей или фрагментов тя
желых цепей иммуноглобулина клоном опухолевых клеток. Синтез тяжелых цепей соответствует пяти подклассам иммуноглобулинов. Наличие тяжелых цепей в моче невозможно определить тестом на растворимость, используемым для выявления бел ка Бенс-Джонса, но ЭФБм помогает обнаружить наличие тяжелых цепей.
□обозначается макроглобулинемия, случай но обнаруженная при лимфоме, карциноме,Термином “вторичная макроглобулинемия”
инфекциях и других воспалительных состояниях. Уровень IgM бывает значительно ниже, чем при макроглобулинемии Вальденстрема.
196 |
Заболевания системы крови |
Диспротеинемия |