3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

Локтевой сустав, articulatio cubiti

П р о е к ц и я суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем разли­ чают три сустава: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris (рис. 13), плечелучевой, articulatio humeroradialis (рис. 14), и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава опреде­ ляет основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая форма прокси­ мального лучелоктевого сустава обусловливает движения только по вертикальной оси — прона­

14.

Локтевой сустав; вид снаружи.

1 — humerus; 2 — septum intermusculare brachii laterale; 3 — caput laterale m. tricipitis brachii; 4 — m. brachioradialis; 5 — m. extensor carpi radialis longus; 6 — r. superficialis n. radialis; 7 — m. extensor carpi radialis brevis; 8 — m. extensor digitorum; 9 — m. supinator; 10 — r. profundus n. ra­ dialis; 11 — collum radii; 12 — caput radii; 13 — incisura trochlearis ulnae; 14 — capitulum humeri; 15 — troch­ lea humeri; 16 — epicondylus lateralis.

цию и супинацию (сустав комбинированный с аналогичным дистальным).

Капсула локтевого сустава сзади менее проч­ ная, чем спереди. Ее фиброзные волокна при­ крепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локте­ вой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков.

На предплечье капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фи­ брозной капсулы к шейке лучевой кости синови­ альная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый мешкообразным заворо­ том, recessus sacciformis. При воспалении сустава в нем происходит скопление гнойного выпота, а при его разрыве гнойный процесс может рас­ пространяться в глубокую клетчатку предпле­ чья. Снаружи капсула укреплена боковыми

29

собственной фасцией, сросшейся с задним кра­ ем локтевой кости. Мышцы в нем располагают­ ся в 4 слоя: первый — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulna-

ris, второй — m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor digitorum profundus et fle­ xor pollicis longus, четвертый — m. pronator quadratus (имеется только в нижней трети пред-

15.

Поверхностные вены и нервы передней области пред­ плечья.

1 — г. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis; 2 — v. basilica antebrachii; 3 — r. anterior n. cutanei antebrachii medialis; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — m. flexor digitorum superficialis; 6 — m. palmaris longus; 7 — r. palmaris n. ulnaris; 8 — r. palmaris n. mediani; 9 — lig carpi volare (BNA); 10 — r. superficialis n. radialis; 11 — a. et v. radiales; 12 — m. flexor carpi radialis; 13 — m. brachioradialis; 14 — n. cutaneus an­ tebrachii lateralis; 15 — v. cephalica antebrachii; 16 — n. cuta­ neus antebrachii posterior.

16.

Топография лучевой артерии.

1 — v. intermedia cubiti (глубокая ветвь); 2 — m. pronator teres; 3 — a. et v. radiales; 4 — m. flexor carpi radialis; 5 — n. cutaneus antebrachii medialis; 6 — m. flexor digitorum su­ perficialis; 7 — m. palmaris longus; 8 — n. medianus; 9 — r. palmaris n. mediani; 10 — r. superficialis n. radialis; 11 — m. pronator quadratus; 12 — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis; 13 — m. flexor pollicis longus; 14 — r. superficialis n. radialis; 15 — m. extensor carpi radialis lon­ gus; 16 — m. extensor carpi radialis brevis; 17 — m. supinator; 18 — m. brachioradialis; 19 — a. recurrens radialis; 20 — nodi lymphatici cubitales profundi.

31

17.

Топография локтевого сосудисто-нервного пучка.

1 — m. pronator teres; 2 — п. medianus; 3 — a. interossea communis; 4 — a. ulnaris; 5 — п. ulnaris; 6 — a. interossea anterior и п. interosseus anterior; 7 — т. flexor digitorum pro­ fundus; 8 — m. flexor digitorum superficialls; 9 — m. flexor carpi ulnaris; 10 — n. medianus; 11 — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis; 12 — tendo m. palmaris longi; 13 — tendo m. flexoris carpi radialis; 14 — r. superficialis n. radialis; 15 — a. radialis; 16 — mm. extensores carpi radiales longus et brevis; 17 — m. brachioradialis; 18 — a. inte­ rossea posterior; 19 — n. cutaneus antebrachii lateralis.

32

18.

Топография срединного нерва и переднего межкост­ ного сосудисто-нервного пучка.

1 — т. flexor carpi radialis; 2 — г. musculares n. mediani; 3 — a. ulnaris; 4 — п. medianus; 5 — т. palmaris longus; 6 — т. flexor digitorum profundus; 7 — m. flexor carpi ulnaris; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — m. pronator quadra­ tus; 10 — lig. carpi volare (BNA); 11 — m. flexor pollicis longus; 12 — m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis; 13, 19 — a. et v. radiales; 14 — membrana interossea antebrachii; 15 — m. brachioradialis; 16 — n. interosseus anterior, a. et vv. interosseae anteriores; 17 — m. pronator teres; 18 — a. interossea posterior.

медиально-передней лучевой межмышечной пе­ регородкой, спереди и латерально — собствен­ ной фасцией и сзади — задней лучевой межмы­ шечной перегородкой. В нем располагается

m.brachioradialis, а под ней в верхней трети — m. supinator, покрытая глубокой фасцией.

Вклетчатке межмышечных щелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Лате­

r. superficialis n. radialis (рис. 16), располагается в sulcus radialis, образованной в верхней трети m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — со­ ответственно m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis. R. superficialis n. radialis лежит лате­ рально от артерии и сопровождает ее до грани­ цы средней и нижней третей. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухо­ жилием m. brachioradialis, прободает собствен­ ную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. Лучевая артерия у нижней границы об­ ласти переходит в межмышечный промежуток на тыле кисти, называемый анатомической та­ бакеркой. Медиальный сосудисто-нервный пу­ чок, образованный a. ulnaris с сопровождающи­ ми венами и п. ulnaris (рис. 17), располагается в sulcus ulnaris, ограниченной латерально m. fle­ xor digitorum superficialis и медиально т. flexor carpi ulnaris. Из локтевой ямки артерия перехо­ дит в переднее ложе предплечья, располагаясь под m. pronator teres и т. flexor digitorum super­ ficialis. В верхней трети предплечья она нахо­ дится вдали от нерва и достигает sulcus ulnaris только на границе со средней третью. Нерв в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris, а на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится меди­ ально от нее. Локтевой сосудисто-нервный пу­ чок лежит глубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m. flexor digi­ torum profundus под глубоким листком фасции, а на границе с запястьем — на m. pronator quadratus. У верхней границы предплечья от a. ul­ naris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis, которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе. На границе средней и нижней третей от п. ulnaris отходит r. dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла кисти. Еще два сосудисто-нервных пучка проходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопро­ вождении одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагается в верхней трети предплечья между готовками m. pronator

19.

Топография заднего межкостного сосудисто-нерв­

ного пучка.

1 — т. extensor carpi radialis longus; 2 — т. extensor carpi radialis brevis; 3 — n. cutaneus antebrachii posterior; 4 — m. brachioradialis; 5 — r. profundus n. radialis; 6 — m. supi­ nator; 7 — radius; 8 — m. abductor pollicis longus; 9 — m. ex­ tensor pollicis brevis; 10 — retinaculum extensorum; 11 — r. su­ perficialis n. radialis; 12 — r. dorsalis n. ulnaris; 13 — m. extersor indicis; 14 — m. extensor pollicis longus; 15 — m. exten­ sor digitorum; 16 — r. ulnaris n. cutanei antebrachii medialis; 17 — a. interossea anterior; 18 — n. interosseus posterior; 19 — membrana interossea antebrachii; 20 — a. interossea posterior; 21 — m. extensor digiti minimi; 22 — m. extensor carpi ulnaris; 23 — m. anconeus.

33

мально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные меж­ пястные каналы, в которых находятся червеоб­ разные мышцы. Через комиссуральные отвер­ стия эти каналы связывают подапоневротическую клетчатку с подкожным слоем межпаль­ цевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путя­ ми распространения гнойного процесса.

От краев ладонного апоневроза вглубь отхо­ дят две фасциальные межмышечные перегород­ ки — латеральная и медиальная. Латеральная

22.

Поверхностные сосуды и нервы ладони.

1 — г. palmaris n. mediani; 2 — a. ulnaris; 3 — lig. carpi volare (BNA); 4 — r. palmaris n. ulnaris; 5 — r. dorsalis n. ulnaris; 6 — os pisiforme; 7 — m. pal­ maris brevis; 8 — m. abductor digiti minimi; 9 — aponeurosis palmaris; 10 — nn. digitales palmares proprii; 11 — foramen comissurae; 12 — aa. digi­ tales palmares propriae; 13 — pars anularis vaginae fibrosae; 14 — pars cruciformis vaginae fibrosae; 15— aa. digitales palmares communes; 16 — r. musculares n. mediani; 17 — m. flexor pollicis brevis; 18 — m. abductor pollicis brevis; 19 — r. superficialis n. radialis; 20 — v. cephalica; 21 — a. radialis.

межмышечная перегородка вначале идет верти­ кально вглубь, а затем изменяет свой ход в го­ ризонтальном направлении, образуя своеобраз­ ный заворот в виде складки, и прикрепляется к III пястной кости. Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости. Таким образом, в области ладони образуется три фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спере­ ди собственной фасцией, сзади — глубокой фас­ цией и I пястной костью, медиально — лате-

37

ральной межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикрепления соб­ ственной фасции к I пястной кости. В нем рас­ полагаются мышцы I пальца: поверхностно и латерально -г- короткая мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней — мышца, противопоставляющая боль­ шой палец кисти, m. opponens pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m. flexor pollicis brevis, между поверхност­ ной и глубокой головками которой находится су­ хожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибате­ лей, под латеральной межмышечной перегород­

кой, расположена мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок. Медиальный отдел этого ложа занимает клетчаточная щель, ограни­ ченная спереди латеральной межмышечной пере­ городкой, а сзади — m. adductor pollicis. В лате­ ральном направлении она продолжается до сино­ виального влагалища сухожилия m. flexor pollicis longus, а в дистальном — до первой межпальце­ вой складки, где сообщается с подкожной клет­ чаткой тыла кисти.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди и медиально собственной фасцией, при­ крепляющейся к V пястной кости, сзади — V пя-