3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

Топографическая анатомия («topos» — место, «grapho» — пишу — топография, т.е. описание места) — наука, которая изучает взаимное расположение ор­ ганов и тканей в той или иной области тела. Облас­ ти условно выделяют в пределах известных частей тела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключич­ ную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную об­ ласти и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, ин­ нервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко распо­ ложенными анатомическими образованиями (сосу­ дисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхнос­ ти тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ори­ ентиров. Внешние ориентиры — это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития под­ кожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.). Нередко можно пальпировать сухожилия отдельных мышц, особенно при их сокращении. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки сино­ виальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев, а точные данные об их местоположе­ нии позволят правильно провести разрезы при вос­ палении синовиального влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены и т.д. Проекцию паховой связки легко построить, соединив две точки — переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок. Перечень примеров использо­ вания внешних ориентиров может быть продолжен, однако даже из уже приведенных ясно, насколько важна эта система для изучения топографии.

Еще более важный по значимости метод — по­ слойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем — соб­ ственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных об­ ластях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать по­ дробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те

свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей. Наличие волосяного по­ крова дает возможность предположить развитие гнойного процесса в волосяных фолликулах (фу­ рункул), в потовых железах подмышечной впадины может развиться гидраденит и т.д.

Далее обращают внимание на строение поверх­ ностной фасции и подкожной жировой клетчатки.

Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный про­ цесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый ха­ рактер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного про­ цесса идет в направлении от поверхности в глуби­ ну. Такая клетчатка имеется в области свода чере­ па, на ладони и подошве, в ягодичной области. Из сосудистых образований в подкожной жировой клетчатке, как правило, располагаются поверх­ ностные вены. Исключением являются области го­ ловы, живота и паховая область, где в подкожной жировой клетчатке находятся крупные артерии. При характеристике поверхностных вен необходи­ мо учитывать наличие или отсутствие идущих рядом поверхностных нервов.

Затем дается подробная характеристика следу­ ющего слоя — собственной фасции. Отмечаются на­ личие глубоких листков и перегородок, образование с их помощью фасциальных футляров и щелей.

Важно отметить, что в процессе препарирова­ ния не следует полностью «очищать» артерию или нерв от фасциальных листков и окружающей их клетчатки, как это делают при изучении анатомии сосудов и нервов. При изучении топографии сосуда или нерва его стараются сохранить именно в том положении, в каком он находится, выделяя из фас­ циальных листков лишь на протяжении 1—2 см. Далее описывают положение мышц, органов, сосу­ дисто-нервных образований, лежащих под собствен­ ной фасцией. При этом большую роль играет систе­ ма внутренних ориентиров, к которым относят об­ разования, наиболее хорошо видимые и «узнавае­ мые». Так, например, уже при изучении подмы­ шечной области вы сможете убедиться в том, как помогает ориентироваться в этой области сухожи­ лие m. latissimus dorsi, которое невозможно не за­ метить. Далее уже легко найти верхний край сухо­ жилия и дойти по нему в латеральную сторону до плечевой кости, угол между которыми является одним из углов четырехстороннего отверстия. Те-

перь нетрудно найти подмышечный нерв и задние сосуды, огибающие плечо, направляющиеся в это отверстие. На уровне верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины от подмышечной арте­ рии отходит подлопаточная артерия, ветвь кото­ рой — артерия, огибающая лопатку, — уходит в трехстороннее отверстие. Такие внутренние ориен­ тиры нужно уметь выделять в каждой области, тогда и обучение пойдет гораздо легче, а в последу­ ющем при выполнении операций хирург будет дей­ ствовать более профессионально.

Важно отметить, что в областях, где имеется внутренняя полость, — грудная и брюшная полос­ ти, малый таз, — в дополнение к уже перечислен­ ным слоям вслед за собственной фасцией распола­ гается костно-мышечная или мышечная стенка, а за ней находится глубокая пристеночная фасция: fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Следующим слоем является париеталь­ ный листок серозной оболочки полости — плевры или брюшины.

Очень важным методом топографической ана­ томии является изучение поперечных срезов, полу­ чаемых путем распиливания замороженных конеч­ ностей или других частей тела. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования. Понятно, что изучать поперечные срезы нужно не только на занятиях. Именно в виде поперечного среза пред­ стает перед хирургом оставшаяся часть ампутиро­ ванной конечности, и нужно уметь быстро и пра­ вильно находить среди мышц крупные сосуды и нервы, которые необходимо обработать перед тем, как будет снят жгут с проксимального отдела ко­ нечности. В настоящее время умение «читать» по­ перечные срезы приобретает еще большее значение в связи с все более широким использованием в диа­ гностических целях компьютерной томографии, при которой фактически получают изображение тех же самых поперечных срезов различных облас­ тей тела, но с помощью рентгеновского излучения.

Для более глубокого изучения топографии ор­ ганов, сосудов, нервов и других анатомических об­ разований применяют множество других методов, таких как «наливка» цветными или рентгеноконтрастными веществами, гистотопография, ангиогра­ фия, томография и т.д.

Фасции и клетчаточные пространства. Топогра­ фия любой области включает изучение фасциаль­ ных образований. Существует даже специальный раздел топографической анатомии — фасциология, становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на ка­ федре теперь уже более 100 лет назад. Фасции были им названы мягким скелетом, остовом. Кости об­ разуют твердую основу человеческого тела, а фас­ ции являются ее гибким продолжением. Фунда­ ментальные исследования топографии фасций

были проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникиной и их учениками.

Что такое фасция? В переводе с латинского — это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волок­ нистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластичес­ ких волокон, соотношение количества которых ме­ няется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, со­ кращения органов и мышц, пульсации сосудов ис­ пытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, стро­ го ориентированные волокна. В более рыхлых фас­ циях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. Как и вся соединительная ткань, фасции участвуют во внутриклеточном об­ мене и играют важную роль в процессе обмена воды и солей между кровью и тканями. В наиболь­ шей степени это касается рыхлой волокнистой со­ единительной ткани, иногда с включением жиро­ вой, называемой клетчаткой. Она окружает внут­ ренние органы, заполняет щели между мышцами, сосудами, нервами и окружающими их плотными фасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно со­ ставить следующий ряд: сухожилие, связка, апоне­ вроз (особо плотная фасция, укрепленная сухо­ жильными волокнами), фасция и клетчатка. Деле­ ние это, конечно, достаточно условно, так как и в пределах одной фасции ее толщина и прочность мо­ гут быть различными. Так, например, широкая фас­ ция бедра (fascia lata) имеет вид апоневроза на на­ ружной поверхности бедра и представляет собой раз­ рыхленную, продырявленную пластинку в верхней трети передней поверхности бедра (lamina cribrosa).

При рассмотрении метода послойного изуче­ ния топографии областей уже упоминались поверх­ ностная и собственная фасции, которые «окутыва­ ют» под кожей все тело человека.

П о в е р х н о с т н а я ф а с ц и я — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований — сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клет­ чатки. Поверхностная фасция образует также фут­ ляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых облас­ тях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхност­ ной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а под­ кожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

С о б с т в е н н а я ф а с ц и я (fasciapropria), как и поверхностная, окружает все тело. Все обра­ зования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими.

В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.

Собственная фасция может делиться на по­ верхностный и глубокий листки. Так, например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выде­ ляются поверхностный и глубокий листки собст­ венной фасции. Такие же глубокие листки есть и в других областях, в некоторых из них от собствен­ ной фасции отходят отроги, идущие от поверхно­ стного листка к глубокому сквозь толщу анатоми­ ческого образования (дельтовидная мышца, боль­ шая ягодичная мышца, околоушная слюнная желе­ за и пр.). На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. При­ крепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содер­ жащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограни­ чивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышц, некоторые органы, называются фасциальными вла­ галищами или фасциальными футлярами. Это вто­ рой вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасци­ альное ложе, и фасциальными футлярами, окружа­ ющими мышцы или сосудисто-нервные пучки, име­ ются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рых­ лой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, располо­ женная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервны­ ми образованиями), называется клетчаточной щелью.

Каково практическое значение знания топогра­ фии фасций и клетчаточных пространств? В клет­ чатке могут скапливаться жидкости: экссудат, из­ лившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в нее инфекции легко нагна­ ивается, и при этом требуется оперативное вмеша­ тельство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного пространства в другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудис­ то-нервных пучков, является хорошим «проводни­ ком» для перехода гнойного процесса из одной об­ ласти в другую, иногда весьма удаленную от места возникновения гнойника. Распространение гной­ но-воспалительного процесса может проходить и через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например в фасциальном футляре около­ ушной железы.

Классические примеры значения топографоанатомических исследований для практической хирургии приведены в известной монографии

В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирур­ гии», в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

Знание путей распространения гнойного про­ цесса по клетчаточным пространствам и щелям по­ зволяет предотвратить его распространение свое­ временным и правильным оперативным вмеша­ тельством. Из общей хирургии известно, что в слу­ чае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление, т.е. проведение дренирования гнойного очага или со­ здания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя до­ ступ к патологическому очагу. Этот разрез (или до­ ступ) называется апертурой (с латинского — от­ верстие). Однако одной апертуры для обеспечения хорошего оттока воспалительного экссудата или гноя оказывается недостаточно из-за известного физического явления возникновения разрежения в каком-то замкнутом объеме после выхода из него части жидкости. Это разрежение препятствует дальнейшему оттоку жидкости. Простейший при­ мер: при проведении капельного вливания лекарст­ венного раствора в вену или в подкожную клетчат­ ку через резиновую пробку флакона с раствором проводят две иглы — на одну надевают трубку, т.е. собственно капельницу, а вторая служит для того, чтобы во флакон поступал воздух и выравнивал давление. Также и при дренировании гнойного очага к первому разрезу (апертуре) добавляют вто­ рой — контрапертуру, на противоположной сторо­ не пораженной области. Давление выравнивается, и отток становится лучше.

Для улучшения дренирования гнойного очага используют дренажные трубки, через одну из кото­ рых вводят в гнойную полость раствор антисепти­ ка, а по второй этот раствор оттекает вместе с экс­ судатом. Введение трубок в рану препятствует также преждевременному склеиванию краев раны. Часто для этой цели в разрез вводят просто резино­ вые полоски из перчаточной резины.

Знание топографии фасциальных футляров важно и для проведения так называемой футлярной анестезии, предложенной академиком А.В. Виш­ невским. Такая анестезия слабым раствором ново­ каина применяется и сейчас, особенно при опера­ циях на щитовидной железе. Вводимый новокаин, проникая в щели между фасциальными листками, атравматично их раздвигает. Этот процесс называ­ ется гидравлической препаровкой.

Не следует забывать и еще об одном приклад­ ном значении фасций. Нередко фасции использу­ ют как аутопластический материал. Известен, на­ пример, фасциопластический способ ампутации, когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкой фасции, чаще всего из широкой фасции бедра, ук­ репляют стенки пахового канала после операции грыжесечения. Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно в области нижних ко­ нечностей.

11

Верхняя конечность, extremitas superior, состоит из плечевого пояса и свободной части верхней

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС (НАДПЛЕЧЬЕ)

Плечевой пояс, или надплечье, включает 4-обла­ сти: 1) лопаточную, regio scapularis; 2) подклю­ чичную, regio infraclavicularis; 3) подмышечную, regio axillaris; 4) дельтовидную, regio deltoidea. Свободная часть верхней конечности делится на следующие области: 1) переднюю область пле­ ча, regio brachii anterior; 2) заднюю область плеча, regio brachii posterior; 3) переднюю локте­ вую область, regio cubiti anterior; 4) заднюю локтевую область, regio cubiti posterior; 5) пе­ реднюю область предплечья, regio antebrachii anterior; 6) заднюю область предплечья, regio antebrachii posterior; 7) область ладони, regio palmae man us; 8) область тыла кисти, regio dorsi manus; 9) области пальцев (ладонные / тыль­ ные) — regiones digiti (palmares / dorsales).

Лопаточная область, regio scapularis

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : ость лопатки, ее плечевой отросток — акромион, медиальный, ла­ теральный края и угол лопатки.

Г р а н и ц ы : верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизон­ тальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю ло­ патки, латеральная — вертикальной линии, иду­ щей от основания акромиона вниз.

К о ж а толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из не­ скольких слоев. Многочисленные фиброзные во­ локна, пронизывающие подкожную клетчатку, фиксируют ее к коже и собственной фасции, что объясняет ограниченную подвижность по­ верхностных слоев.

Ф а с ц и я представлена слаборазвитой пла­ стинкой. Мышцы лежат в два слоя. Поверхно­ стно располагаются широчайшая мышца спины,

m.latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой представлен соб­ ственными мышцами лопатки: надостной мыш­ цей, m. supraspinatus, подостной мышцей, т.

конечности, к которой относятся плечо, brachium, предплечье, antebrachium, и кисть, manus.

infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей, т. teres major. Они покрыты глубокой фасцией, имею­ щей вид апоневроза. В результате сраще­ ния ее с краями и остью лопатки образуются два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноимен­ ной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. su­ praspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагают­ ся надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, п. suprascapularis, который из плечевого сплете­ ния проходит в надостное ложе через отверстие верхнего края лопатки, образованное вырезкой лопатки, incisura scapulae, и верхней поперечной связкой лопатки, lig. transversum scapulae superius. В это ложе из надключичной области про­ ходит a. suprascapularis, ветвь щитошейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней попереч­ ной связкой. Затем артерия в сопровождении вен огибает лопаточную ость и у основания ак­ ромиона переходит в подостное ложе. Подостное ложе образовано одноименной ямкой ло­ патки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и т. teres mi­ nor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis),

инисходящая ветвь поперечной артерии шеи,

г.descendens a. transversae colli, с сопровождаю­ щими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латераль­ ный край лопатки, прободает подостную фас­ цию и входит в подостное клетчаточное про­ странство, образуя богатые анастомозы с a. sup­ rascapularis и г. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при

повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis. Важно подчеркнуть, что повреждение и пере­ вязка подмышечной артерии дистальнее послед­ ней (до уровня отхождения глубокой артерии плеча) чреваты тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Необходимо щадить также и дру­ гие коллатерали.

Подключичная область, regio infraclavicularis

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : грудина, ключи­ ца, клювовидный отросток лопатки, III ребро, большая грудная, дельтовидная мышцы и бороз­ да между ними — sulcus deltoideopectoralis.

Г р а н и ц ы : сверху — ключица, снизу — го­ ризонтальная линия, проходящая через III реб­ ро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально — наружный край груди­ ны и латерально — передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подклю­ чичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, про­ ецируется на середину ключицы. При ее перело­ мах под влиянием тяги m. deltoideus наружный отломок смещается книзу, что может вести к сдавлению плечевого сплетения и ранению под­ ключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице. Медиальный отломок под действием грудино-ключично-сосцевидной мышцы смеща­ ется кверху.

К о ж а тонкая, подкожная клетчатка разви­ та хорошо, особенно у женщин. Непосредствен­ но под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплете­ ния. На остальном протяжении иннервация ко­ жи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция на участке от ключицы до верхнего края молочной железы рыхло соединена с подлежащей собственной фасцией и называется связкой, поддерживаю­ щей молочную железу, lig. suspensorium mammarium.

С о б с т в е н н а я г р у д н а я ф а с ц и я , fascia pestoralis, имеет вид тонкой пластинки, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major, отдавая отроги в ее толщу. Два из них, выраженные особенно хорошо, раз­ деляют мышцу на три части: ключичную, гру- дино-реберную и брюшную. У верхней границы области fascia pectoralis прикрепляется к ключи­ це, соединяясь со второй фасцией шеи, а внизу переходит в фасции передней зубчатой мышцы и мышц живота. Медиально собственная фас­ ция срастается с надкостницей грудины, а лате­ рально продолжается в fascia deltoidea и fascia

axillaris. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается лате­ ральная подкожная вена руки, v. cephalica. Под­ нимаясь вверх, она прободает собственную фас­ цию и уходит в субпекторальное клетчаточное пространство, где впадает в v. subclavia. Это пространство располагается позади глубокого листка собственной фасции и m. pectoralis major, образующими его переднюю стенку. Сза­ ди оно ограничено глубокой ключично-грудной фасцией, fascia clavipectoralis. Большая часть клетчатки субпекторального пространства ле­ жит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с сопровождающими венами и латеральным и ме­ диальным грудными нервами, nn. pectorales шеdialis et lateralis, иннервирующими mm. pectora­ les major et minor. Ветвь подмышечной артерии, a. thoracoacromialis, проходит в субпекторальное пространство из подмышечной впадины, пробо­ дая глубокую фасцию у клювовидного отростка, processus coracoideus, снизу под ключицей. Здесь она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pec­ toralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. delto­ ideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, ухо­ дящие в соответствующие области.

Г л у б о к а я ф а с ц и я , fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, и т. pectoralis minor. По нижнему краю т. pectoralis major она срастается с грудной и подмышечной фасциями, замыкая субпекто­ ральное пространство снизу. Fascia clavipecto­ ralis выражена неравномерно. Наружный ее от­ дел образует связку, поддерживающую подмы­ шечную впадину, lig. suspensorium axillae, по­ скольку он подтягивает подмышечную фасцию к ключице и прочно фиксирует ее в таком поло­ жении. Fascia clavipectoralis на всем протяже­ нии вместе с m. pectoralis minor составляет пе­ реднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудистонервный пучок, который выходит из-под клю­ чицы на ее середине и направляется в подмы­ шечную впадину.

Подмышечная область, regio axillaris

В н е ш н и е о р и е н т и р ы : контуры mm. pec­ toralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis, волосяной покров. При отведенной конечно­ сти область имеет форму ямки, fossa axillaris, которая после удаления кожи, фасции и клет­ чатки превращается в подмышечную полость, или впадину.

Г р а н и ц ы : передняя и задняя определяются по нижним краям m. pectoralis major и т. latis-

13

simus dorsi; медиальная идет по линии, соеди­ няющей края этих мышц на грудной стенке по III ребру, а латеральная — по линии, проведен-

1.

Поверхностные лимфатические сосуды и узлы (даны черным цветом) и нервы (даны белым цветом) верх­ ней конечности (по Р. Д. Синельникову, с измене­ ниями) .

1 — nn. supraclaviculares; 2 — nodi lymphatici axillares; 3 — n. intercostobrachialis; 4 — v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis; 5 — nodi lymphatic cubitales superficiales; 6 — r. palmaris n. ulnaris; 7 — r. palmaris n. mediani; 8 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 9 — v. cephalica; 10 — n. cutaneus brachii medialis; 11 — ветви п. cutaneus brachii lateralis.

ной через низшие точки этих же мышц на внут­ ренней поверхности плеча.

П р о е к ц и я a. axillaris определяется не­ сколькими способами. По классическому мето­ ду Пирогова ее проекционная линия проходит по переднему краю роста волос. Можно ее опре­ делить также по линии вдоль внутреннего края m. coracobrachialis. По третьему способу проек­ ция a. axillaris соответствует линии, проведен­ ной параллельно нижнему краю m. pectoralis major через точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышеч­ ной ямки.

К о ж а тонкая, начиная с полового созре­ вания, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит большое число потовых, сальных и апокринных желез, при вос­ палении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. Последняя отдельными отрогами плотно фиксирована к собственной фасции, поэтому нередко не выде­ ляется как самостоятельный слой. В подкожную клетчатку, прободая собственную фасцию, вы­ ходят кожные нервы плеча и межреберно-пле- чевые нервы, nn. intercostobrachiales, имеющие двойной источник: плечевое сплетение и верх­ ние (I—III) грудные нервы. В этом же слое в центре области лежат поверхностные лимфати­ ческие узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим соб­ ственную фасцию (рис. 1).

Ф а с ц и я , fascia axillaris, выражена на про­ тяжении неравномерно. В центре области она рыхлая, истонченная, с большим количеством отверстий, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ области подмышечная фасция плот­ ная и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади — в поясничногрудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально — в фасцию плеча, fascia brachialis, и медиально — в рыхлую фасцию передней зубча­ той мышцы. Положение собственной фасции придает области форму ямки. Это объясняется тем, что к ее внутренней поверхности вдоль края m. pectoralis major прикрепляется fascia clavipectoralis (lig. suspensorium axillae).

Под собственной фасцией находятся жировая клетчатка подмышечной впадины и мышцы, об­ разующие ее стенки. Подмышечная впадина имеет форму усеченной четырехгранной пира­ миды. Основание ее образовано подмышечной фасцией, а вершина располагается между I реб­ ром и средней третью ключицы. Передней стен­ кой подмышечной впадины являются fascia cla­ vipectoralis и m. pectoralis minor, задней — m.

1,0—1,5 см ниже a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior направляется латерально под т. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спе­ реди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью дельтовидную мышцу и плечевой сустав.

A. axillaris является основным магистраль­ ным сосудом верхней конечности. Ее ветви в об­ ласти надплечья образуют анастомозы с арте­ риями из системы подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повре­ ждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается

при перевязке подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глу­ боких лимфатических узлов (рис. 3): 1) nodi lymphatici axillares laterales лежат у наружной стенки подмышечной полости, медиальнее со­

lares centrales располагаются в центре основа­ ния подмышечной впадины под собственной фас­ цией вдоль подмышечной вены и являются самы­ ми крупными узлами. В них сливаются лимфати­ ческие сосуды области; 3) nodi lymphatici axil-

lares pectorales (mediales) находятся на перед­ ней зубчатой мышце по ходу vasa thoracica lateralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или не­ сколько) из узелков этой группы лежит на уро­ вне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узелки часто первыми поражаются метастазами рака молочной железы; 4) nodi lymphatici subscapu­ l a r s (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymp­ hatici apicales (infraclaviculares) лежат в trigo-

num clavipectorale вдоль v. axillaris и принима­ ют лимфу из нижележащих лимфатических уз­ лов, а также от верхнего полюса молочной же­ лезы. Лимфоотток от узлов подмышечной об­ ласти осуществляется посредством truncus subclavius, который слева впадает или в грудной лимфатический проток, или в подключичную вену, или в левый венозный угол, образующийся слиянием внутренней яремной и подключичной вен, а справа — чаще в правый лимфатический проток, или в подключичную вену, или в правый венозный угол. Существуют и другие варианты впадения грудного и правого лимфатических протоков.