4 курс / Общая токсикология (доп.) / Руководство_по_аддиктологии,_В_Д_Менделевич

Алкогольные психозы у подростков. Традиционно считалось, что алкогольные психозы у подростков очень редки и чаще всего

— это спровоцированные алкоголем приступы шизофрении (Личко, Битенский, 1991). Тем не менее число зарегистрированных именно алкогольных психозов у подростков увеличилось в 8 раз за последнее десятилетие XX в. и продолжает увеличивается в XXI в. (Кошкина, 2002; 2005). Как правило, алкогольные психозы у лиц этой возрастной категории протекают в форме классического или редуцированного алкогольного делирия,либо алкогольного галлюциноза, которые будут рассмотрены в данном разделе.

Алкогольный делирий (белая горячка, состояние отмены с делирием — F10.4 по МКБ-10) — самый частый вид,

составляющий более 75% всех алкогольных психозов. Выделяют четыре его формы: классический, редуцированный, атипичный,

тяжелый (мус-ситирующий, профессиональный).

Классический делирий обычно развивается на фоне абстинентного синдрома после длительного запоя при резкой отмене алкоголя или при присоединении соматических заболеваний (особенно травм, хирургических вмешательств).

Начальные признаки: ухудшение ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами и частыми пробуждениями, вегетативные симптомы (потливость, тремор), общая оживленность больного, лабильность аффекта. Делирий начинается обычно в вечерние часы. Появляются зрительные иллюзии, в ряде случаев — лишенные объемности зрительные галлюцинации — «кино на стенке», с

сохранностью критического отношения к ним. Отмечается неполная ориентировка в месте и времени. Мимика и движения оживлены,

внимание легко отвлекается, настроение изменчиво с быстрой сменой противоположных аффектов.

В развернутой стадии делирия появляется полная бессонница, иллюзии усложняются или сменяются парейдолиями, возникают истинные зрительные галлюцинации. Преобладают множественные, образные и подвижные, иногда микропсические галлюцинации

(насекомые, грызуны, змеи, а также паутина, проволока, черная нитка). Реже больные видят фантастических животных, людей,

человекоподобных существ, представителей «нечистой силы». Галлюцинации могут калейдоскопически сменять друг друга. В период углубления делириявстречаютсяслуховые,тактильныеиобонятельныегаллюцинации.

При делирии отмечается выраженная полярность аффекта. Двигательные реакции соответствуют содержанию галлюцинаций.

Бред отрывочен и также соответствует содержанию галлюцинаторных переживаний. Ориентировка в месте и времени нарушена, а в собственной личности — сохранена. Периодически возникают «светлые» промежутки, особенно под влиянием внешних раздражителей (например, беседа с врачом). Психоз усиливается к вечеру и ночью. Параллельно наблюдается множество вегетативных симптомов, повышенная температура. Без лечения продолжается 3-5 дней, редко 7-10 дней. Выход из делирия обычно происходит после продолжительного сна. По выходе частично сохраняются воспоминания о перенесенных психотических переживаниях.

Редуцированный делирий отличается кратковременностью психотической симптоматики, неразвернутостью форм ее проявления. Психоз длится несколько часов. Расстройства восприятия и аффективные переживания нестойки. Нет нарушения ориентировки, неврологическая симптоматика слабо выражена.

Острый алкогольный галлюциноз развивается на фоне похмельного синдрома или на высоте запоя. Отличительная черта галлюциноза —сохранность всехвидов ориентировки. Галлюцинации начинают появляться в вечерние часы или ночью, в том числе и при засыпании (гипнагогические). Сперва возникают элементарные слуховые галлюцинации в виде акоазм, а затем обильные вербальные галлюцинации.Они имеютнейтраль-

ное содержание для больного, критическое отношение к ним отсутствует. В последующем на фоне тревоги, растерянности появляются множественные словесные галлюцинации, исходящие от разных людей, которые начинают восприниматься как «хор голосов». Чувственность и наглядность слуховыхгаллюцинаций столь велика, что создается впечатление, что больной все это видит, а

не слышит. Тематика галлюцинаций разнообразна и отличается изменчивостью. Тем не менее обсуждение пьянства и его послед-

ствий — одна из наиболее постоянных тем. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляется непродолжительная заторможенность — признак галлюцинаторного субступора или ступора.

Уже на начальном этапе галлюциноза возникают бредовые идеи (преследования, физического уничтожения, обвинения и т. д.),

содержание которых определяется содержанием галлюцинаций. Обычно говорят о преследующих «бандитах». Аффективная сфера так же, как и бред, определяется содержанием галлюцинаторных переживаний. Чаще это тревога, страх, отчаянье. Вначале преобладает двигательное возбуждение, сопровождающееся самообороной, обращением в милицию или прокуратуру. Иногда совершаются общественно опасные действия, суицидальные попытки. Вскоре поведение становится существенно более упорядоченным, что маскирует психоз, создает ложное и рискованное представление об улучшении состояния. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Выход из него происходит критически после глубокого сна либо постепенно. Длительность психоза — 2-5 дней, редко до 1

месяца.

Современные особенности раннего алкоголизма. Стремительный рост наркомании в подростковой среде не мог не повлиять на особенности ранней алкоголизации. Нами изучались особенности злоупотребления спиртными напитками у лиц в пубертатном и постпубертаном возрасте, обратившихся на амбулаторный прием в специализированный наркологический центр (Егоров, 2002).

За период 1998-2000 гг.в медицинский центр обратилось 68 человекв возрастеот 15 до 20 лет, что составило 8,9% отобщего числа обратившихся за помощью больных алкоголизмом. Юноши составили 63,8% (46 человек), девушки соответственно 36,2% (22 че-

ловека). Диагноз «хронический алкоголизм» был поставлен 40 пациентам (58,8%), у остальных прием спиртного не достигал уровня алкоголизма и расценивался как ранняя алкоголизация (бытовое пьянство). Среди алкоголиков юноши составляли 75% (30 человек),

девушки —25% (10 человек). При этом хронический алкоголизмIстадии был установлен у30 человек(75%отобщего числа алкоголиков, 20 юношей, 10 девушек). Алкоголизм II стадии был выявлен у 10 человек (25%, все юноши). Таким образом, соотношение между юношами и девушками с диагнозом раннего алкоголизма 3:1.

Существенные различия в типе употребляемыхспиртныхнапитков позволили разделить подростков на две группы. Первую группу составили лица, предпочитающие в основном слабоалкогольные напитки: как правило, крепкие (до 8-9% чистого алкоголя) сорта пива и джин-тоника, реже — сухие вина. В эту группу вошло абсолютное большинство подростков — 73,5% (50 человек: 30 юношей и

20 девушек). У половины из них (16 юношей и 9 девушек) размеры пьянства достигали критериев диагноза алкоголизма I стадии.

Таким образом, соотношение юношей и девушек, злоупотреблявших легкими алкогольными напитками, было 3:2, а среди больных алкоголизмом из этой группы — менее 2:1. Эти данные свидетельствуют об увеличении доли девушек, злоупотребляющих легкими алкогольными напитками.

Суточная толерантность предпочитающих слабые алкогольные напитки составляла в среднем 5-6 бутылок пива или 7-8 банок (по

0,33 л) джин-тоника, что составило более200 мл чистого алкоголя.Суточная толерантность уюношей и девушек практически не

вая противоречивость данных и невозможность четко измерить величину этого показателя (Гузиков, Мейроян, 1988; Пятницкая, 1988).

Поскольку в последние десять лет отмечается существенное снижение возраста знакомства с наркотиками и алкоголем, то проблема ранней алкоголизации и алкоголизма среди девочек-подростков становится весьма актуальной. Тем более что одна из отчетливых тенденций, характеризующих сегодняшнюю наркологическую ситуацию в России, — стирание половых различий в проблеме наркопотребления и алкоголизации среди подростков (Егоров,2001;2003;Кессельман,Мацкевич,2001,Шереги идр.,2001).Если десятьлет назад девочки составляли от 10 до 15% наркоманов (Личко, Битенский, 1991), то, согласно последним данным разных авторов,

соотношение наркозависимых юношей и девушек находится в пределах 2:1-3:1 за счет резкого вовлечения в наркопотребление последних (Кошкина, 2002). Последние американские исследования показывают, что белые девушки уже обогнали юношей по употреблению ПАВ и алкоголя (Wallace et al., 2003).

В последних работах отечественных специалистов отмечается рост распространенности алкоголизма среди подростков женского пола (Владимиров, 1993), а также более быстрое нарастание алкогольной симптоматики и высокая прогредиентность заболевания у девушек по сравнению с юношами-подростками (Сидоров, Митюхляев, 1999). Вместе с тем некоторые недавние исследования показывают, что молодой возраст начала злоупотребления алкоголем сам по себе, без учета преморбидных особенностей женщин,

не является фактором высокого риска скорого начала болезни (Кравченко, 2002).

Недавние социологические исследования обнаружили еще большее стирание половых различий, касающихся употребления алкоголя, среди юношей и девушек: пьют алкогольные напитки ежедневно или через день 33,1% юношей и 20,1% девушек, т. е. соотно-

шение составляет 3:2 (Шереги и др., 2001).

Нами (Егоров, 2002; 2004) было обследовано 28 девушек в возрасте от 14 до 20 лет (средний возраст 16,2±1,8 лет),

обратившихся за консультацией. В подробной клинической беседе выяснялись анамнестические сведения, которые заносились в специально разработанную анкету. Особое внимание уделялось преморбидным особенностям личности, а также присутствию коморбидной патологии. Для подтверждения наличия проблем с употреблением алкоголя все испытуемые обследовались с помощью теста CAGE. Результаты теста CAGE показали, что все девушки имеют проблемы с употреблением спиртного (на 2 и более вопросов ответили положительно 100% испытуемых).

Согласно анамнестическим сведениям, все девушки были из относительно обеспеченных семей. Двадцать две воспитывались в полных семьях, 6 — матерью и отчимом, 4 были из неполных семей. Большинство девушек на момент осмотра продолжали обра-

зование в школе (13), в среднем специальном (4) или высшем (6) учебном заведении. Пять девушек на момент осмотра нигде не учились и не работали, 12 девушек имели самостоятельные дополнительные заработки, остальные находились на иждивении ро-

дителей или мужа (друга). У большинства (54%) выявлена наследственная отягощен-ность: злоупотребление алкоголем отцом обнаружено у 9 человек (32%), матерью — у 4 (14%), обоими родителями — у 2 (7%). Как указывалось выше, наследственная отяго-

щенность как существенный фактор риска развития алкогольных проблем у женщин ранее отмечалась многими исследователями.

Из преморбидных особенностей следует отметить преобладание истерических (46%) и эксплозивно-эпилептоидных (21%) черт характера среди обратившихся пациенток. Гипертимные черты встречались реже: у 3 (11%) девушек, а неустойчивые — лишь в двух случаях (7%). У трети пациенток (32%) в анамнезе отмечались беспричинные колебания настроения с преобладанием дистимии и неглубокой меланхолии продолжитель-

ностыо не менее недели. Почти у четверти (21%) в анамнезе отмечалось наличие закрытых черепно-мозговых травм (сотрясений головного мозга).

Это согласуется с литературными данными о наличии преморбидных психопатических черт у девушек с ранним алкоголизмом

(Владимиров, 1993), поведенческих расстройств (Moss, Lynch, 2001) и частых аффективных нарушений у женщин-алкоголичек

(Альтшулер В. Б., 1999; 2000; 2002). Набольшее число преморбидных личностных расстройств у девочек-алкоголичек по сравнению с мальчиками указывают П. И. Сидоров и А. В. Митюхляев (1987; 1999). Женщины, страдающие алкоголизмом, при исследовании с помощью Каролинской личностной шкалы по сравнению с контролем продемонстрировали большую тревожность, чувствительность,

социальный конформизм, импульсивность, раздражительность, повышенную утомляемость, неудовлетворенность предыдущей жизнью и опытом детства (Ostlund et al., 2001). Асоциальное расстройство личности встречается у женщин с алкоголизмом в 1,5-3

раза реже, чем у мужчин (Kessler et al., 1997; Schuckitet al., 1997). Немецкие исследователи выявили достоверное повышение баллов по шкале нейротизма в тесте Айзенка у женщин-алкоголичек по сравнению с мужчинами, причем это было единственное достоверно значимое отличие (Weijers et al., 2003). Тенденция к суицидным попыткам в абстинентном состоянии у женщин выражена также сильнее (до 35% от общего числа). Кроме того, имеются данные, что патологический преморбид более выражен у женщин,

злоупотреблящих алкоголем в сочетании с другими психоактивными веществами (Hallman et al., 2001). Агрессивное поведение также более характерно длядевушек, нежели для юношей, потребляющихалкоголь идругие ПАВ.

Известный американский исследователь в области наркологии М. Schukit с коллегами (Schukit, 2000; Schukit et al., 1997) показал,

что аффективная патология в преморбиде встречается у15-20%женщин и только у5% мужчин, страдающих алкоголизмом. Кроме того,

те же авторы сообщают о более частом присутствии в преморбиде у женщин-алкоголиков фобических, тревожных расстройств, а

также постравматического стрессового расстройства. О прямой зависимости между тревогой/депрессией и алкоголизмом у женщин по сравнению с мужчинами говорят и недавние австралийские исследования (Alati et al., 2004). Это полностью подтверждается данными М. Frye с соавт. (2003) о повышенном риске алкоголизма у женщин с биполярным аффективным расстройством по сравнению с мужчинами, имеющими то же расстройство. В целом авторы приходят к выводу, что алкоголизм связан у женщин с биполярным расстройством и полисубстант-ным употреблением ПАВ в анамнезе, в то время как у мужчин алкоголизм больше соотносится с алкогольной наследственностью и биполярным расстройством. A. King с коллегами (2003) утверждает, что именно депрессия и повышенный личностный нейро-тизм (по Айзенку) являются основными предикторами развития женского алкоголизма, в

то время как стрессовые воздействия вносят лишь дополнительный вклад, ложась на патологическую «почву». Именно из-за выраженного аффективного компонента алкоголизма женщины обращаются за помощью не в связи с алкогольными проблемами, как мужчины, а по поводу эмоциональныхпроблем (Allen et al., 1998).

Вместе с тем имеются указания, что депрессивные переживания могут быть вторичными по отношению к алкоголизму и, как правило, наиболее выраженными в абстинентном состоянии. Это, возможно, связано с тем, что, в отличие от мужчин, у женщин злоупотребление алкоголем сопровождается усилением интраперсональных проблем: обостряются конфликтность, депрессии

(Robbins, 1989). Недавние немецкие исследования указывают также на высокую корреляцию социальной фобии и панических атак в преморбиде у девушек с развитием алкоголизма в подростковом и молодом возрасте.

торжественным событием: день рождения (собственный, родителей, друзей), общенациональный или религиозный праздник, свадьба.

Алкогольное опьянение при первой пробе, как правило, было легкой степени, хотя у троих уже первая алкоголизация была значительной и сопровождалась выраженными симптомами интоксикации: головокружением, шаткостью походки, тошнотой и рвотой.

Регулярное употребление алкогольных напитков (не реже одного-двух раз в неделю) формировалось в течение 1,5-2 лет после первой пробы, что свидетельствует о достаточно прогредиентном течении. Алкоголизация переносилась из семейного окружения в различные группы несовершеннолетних.

По степени развития алкогольной зависимости на момент обследования было выделено две группы. В 1-ю вошли 17 девушек

(61%), у которых желание выпить возникало в компании сверстников: в одиночку они не употребляли алкоголь или делали это крайне редко. Это свидетельствует о сформировавшейся групповой психической зависимости у данной категории пациенток, что характерно для этапа злоупотребления алкоголем [аддиктивного поведения] (Личко, Битенский, 1991).

Мотивы употребления алкоголя в этой группе были, в основном, гедонистические — «приятно провести время», субмиссивные —

«быть каквсе», «почувствовать себявзрослым», реже атарактические — «желание расслабиться, снять напряжение».

Во 2-ю группу вошли остальные 11 девушек (39%), которые помимо совместного с друзьями приема алкоголя отмечали неоднократные факты употребления спиртного в одиночку. Отмечался также рост толерантности к спиртному, нередкие амнезии и палимпсесты периода опьянения.

Мотивы такого употребления были чаще всего атарактические — «желание расслабится, снять напряжение» либо связанные с гиперактивацией поведения — «поднять настроение», «от скуки», «просто захотелось». Иногда алкоголь употреблялся ими и в утренние часы, но это не носило регулярного характера, отсутствовало компульсивное влечение. Скорее такое «опохмеление» носило подражательный характер («Все "лечились" после пьянки — и я за компанию»). Это, а также отсутствие запоев свидетельству-

ет, что у данной категории пациенток абстинентный синдром еще не сформировался, в то время как признаки алкогольной зависимости (I стадии алкоголизма) уже имелись. Следует отметить, что у 7 пациенток 2-й группы в анамнезе отмечался этап групповой психической зависимости к алкоголю, продолжавшийся в среднем 2 года. У 2 пациенток уже в течение года после начала употребления алкоголя появилось желание употреблять алкоголь индивидуально, достигая степени выраженного алкогольного опьянения.

Важным представляется факт, что у абсолютного большинства (89%) пациенток отмечалась анозогнозия по отношению к собственной алкоголизации. Лишь две пациентки в процессе беседы признали, что «возможно, имеются некоторые проблемы». На прием к наркологу все девушки были приведены родителями, мужьями или друзьями после неоднократных алкогольных эксцессов,

сопровождавшихся попаданием в милицию, участием в пьяных компаниях (где они были обнаружены родственниками), проблемами в школе (нахождение в нетрезвом виде на дискотеке), угрозой развода и т. д. Установка на лечение у пациенток отсутствовала.

Абсолютное большинство — 20 (71%) девушек — предпочитали относительно легкие алкогольные напитки (преимущественно крепкие сорта пива, джин-тоника или, реже, других спиртосодержащих коктейлей). При этом в 1-й группе легкие алкогольные напитки предпочитали 90% пациенток, а во 2-й — 55%. Остальные предпочитали крепкие алкогольные напитки (водка, коньяк) либо чередовалиихс приемомлегких. Нужно отме-

тить, что средняя доза принимаемого во время эксцесса алкоголя в пересчете на абсолютный этанол (количество мл 100%-го спирта в сутки) у злоупотребляющих легкими алкогольными напитками была несколько выше, чем у предпочитающих крепкие напитки: 180200 мл против 150 мл. Эти данные отражают общую тенденцию, отмечающуюся в подростковой популяции, когда предпочтение отдается легким алкогольным напиткам, злоупотребление которыми зачастую превышает в абсолютном исчислении употребление дистиллятов (Егоров, 2001,2002).

Алкоголизация у девушек-подростков почти всегда сочеталась с табакокурением (89%); обычно начало табакокурения на 1-1,5

года предшествовало первому алкогольному эксцессу. Больше половины (54%) имели опыт употребления или продолжали эпи-

зодически употреблять (не более 1-4 раз в месяц) наркотические вещества. В большинстве случаев это была конопля (12 человек),

реже «экстази» (5 человек), галлюциногены (ЛСД, грибы) (5 человек), снотворные (4 человека). «Тяжелые» наркотики употреблялись реже: героин пробовали 3 человека, эфедрон и другие амфетамины — 3. Любопытно, что применение наркотиков начиналось на фоне регулярного употребления преимущественно легких спиртных напитков (в 87% случаев). Наркотики употреблялись, как правило, в

компании сверстников.

Интересно, что среди сочетанно потребляющих алкоголь и другие психоактивные вещества преобладали девушки с резко выраженными истероидными и гипертимными чертами личности, а также имевшие склонность к колебаниям настроения. Это перекли-

кается с данными (Mailman et al.,2001)о более выраженныхпреморбидныхособенностяху женщин, склонных к полинаркотизму.

Эти факты еще раз подтверждают теорию стадийного развития зависимости у подростков: приобщение идет поэтапно, от более легких психоактивных веществ к более тяжелым («Наркология», 1998). Подтверждением теории стадий служат и последние финские исследования, установившие, что курение и употребление опьяняющих доз алкоголя в младшем пубертате — основной предиктор развития алкоголизма и других форм химической зависимости в старшем пубертате и молодости (Riala et al., 2004).

Исследование клинических особенностей раннего женского алкоголизма подтвердило высокую наследственную предрасположенность к заболеванию, а также преобладание преморбидных истеро-эпилептоидных личностных особенностей в сочетании с аффективной неустойчивостью. Вероятно, совокупность этих факторов определяет про-гредиентность развития заболевания. На этапе групповой психической зависимости девушки в абсолютном большинстве предпочитают легкие алкогольные напитки. На этапе сформированной зависимости относительно увеличивается удельный вес крепких напитков, хотя легкие алкогольные напитки продолжают преобладать. Как и для всей подростковой популяции в целом, для девушек также характерно сочетание — злоупотребление алкогольными напитками и эпизодическое употребление наркотических веществ.

Таким образом, оценивая современное состояние проблемы ранней алкоголизации и алкоголизма, можно сделать следующие выводы. 1) Современные подростки предпочитают легкие алкогольные напитки, которые они могут сочетать с «легкими» наркотиками и другими ПАВ. 2) Стираются половые различия в особенностях алкоголизма между юношами и девушками. Соотношение юношей и девушек среди злоупотребляющих легкими спиртными напитками снижается, что свидетельствует о росте женского алкоголизма в будущем. 3) Среднесуточное количество употребляемых легких алкогольных напитков в пересчете на чистый этанол превышает таковое у злоупотребляющих крепкими напитками. Это может способствовать быстрому переходу аддиктивного поведения в алкоголизм или иной вид зависимости (при сочетанном употреблении алкоголя и нар-

котиков). 4) Полная анозогнозия, отмечающаяся у подростков, употребляющих легкие виды спиртного, требует разработки современных подходов профилактики и психотерапии этой формы ранней алкоголизации. 5) Подростки, злоупотребляющие именно легкими спиртными напитками, в большинстве случаев имеют опыт употребления наркотиков. 6) Среди злоупотребляющих алкоголем подростков доминируют гипертимные, истероидные и эпилептиоидные личности, особенности характера которых позволяет им занимать лидирующие позиции в группе. Опасность данной ситуации в том, что именно потенциальные лидеры-аддикты будутспособствовать вовлечению в потребление алкоголя и других ПАВ остальных подростков.

Итак, совершенно ясно, что особенности химической зависимости у подростков имеют свои закономерности, клинические проявления и исходы. Недостаточно изучены особенности поведенческих аддикций в этом возрасте. Все это делает актуальным выде-

ление в современной науке направления об особенностях детской и подростковой аддик-тологии как самостоятельного. В рамках этого направления с мультидисциплинарных позиций должны изучаться качественные характеристики зависимого поведения в дет-

ском и подростковом возрасте, разрабатываться специфические стратегии профилактики и лечения этих расстройств с учетом этого возраста.

ГЛАВА 26 ТЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ АДДИКТОЛОГИИ

26.1.Нейрохимическиеинейрофизиологическиепараметрыприопийнойнаркомании:тендерныеразличия

Проблема опийной наркомании, впервые возникшая в конце XIX в., к концу XX в. стала одной из актуальных. Это произошло вследствие расширения числа разновозрастных лиц, злоупотребляющих героином, вовлечения в накопотребление самых фертиль-

ных слоев населения, куда входят и женщины. Если раньше клинической реальностью был «женский алкоголизм», то в настоящее время в связи с ростом опийной наркомании у женщин вполне адекватным стал термин «женская наркомания». Тендерные различия героиновой наркомании у мужчин и женщин, несомненно, имеются, но в силу новизны проблемы они изучены недостаточно

(Мохначев, 2001).

Нейрофизиологические и нейрохимические аспекты химических аддикций, к которым относится и опийная наркомания, важны и значимы наряду с клиническими, т. к. лежат в основе большинства психических процессов, в том числе формирования психической и физической зависимости. Существует множество нейрохимических концепций возникновения опийной наркомании, подытоженных некоторыми авторами: дефици-тарная, эндорфиновая, адреналиновая, дофаминовая, этаноловая, системная концепция психобиозависимости (Шайдукова, 2002).

Эндорфиновая концепция формирования зависимостей подчеркивает значимиость эндогенных опиатов. При употреблении ПАВ увеличивается уровень 5-эндорфинов, а систематическое их употребление ведет к уменьшению ц-опиатных рецепторов — вто-

ричному процессу, связанному со стимуляцией выработки эндогенных опиатов. Наркотическое действие ПАВ объясняется увеличением синтеза нейромедиаторов, оказывающих позитивный психофармакологический эффект. Взаимосвязь алкогольно-

наркотического опьянения с продукцией эндорфинов вполне доказана. Вместе с тем связь нозологически сформированных заболеваний с состоянием опиатной системы требует экспериментального подтверждения, считают исследователи (Зайцев,

Шайдуллина,2003;Jepsen, 1990).

Адреналиновая концепция объясняет пристрастие к употреблению ПАВ высоким уровнем адреналина и низким уровнем продуктов его распада в крови. Нарушение катехоламинового обмена порождает психическую напряженность, возбуждение и гнев,

требующие разрядки, причем воздержание от употребления ПАВ лишь усиливает «ка-техоламиновый прессинг».

Дофаминовая концепция переносит акцент на состояние дофаминовой системы. Для формирования зависимости необходима активность т. н. «системы подкрепления» и «системы награды»,регулируемых с помощью нейромедиаторов из стволового отде-

ла головного мозга, лимбической системы, ответственных за эмоционально-волевые, мотивационные проявления. Эта концепция получила наибольшее распространение: дофаминовой и серотониновой нейромедиации отводится ведущая роль в формировании зависимости (Анохина, 2001).

Зарубежные авторы для объяснения единого аддиктивного эффекта различных ПАВ предложили свою нейрохимическую модель

(Milkman, Sunderwirth, 1987). Согласно их концепции, у аддиктивных лиц существуют три типа реакций — возбуждения, пресыщения,

усиления пристрастий. При возбуждении происходит повышенный выброс дофамина и норадреналина; при пресыщении отмечается увеличение уровня гамма-амино-масляной кислоты; при усилении пристрастия наблюдается выброс серотонина, считают исследователи.

Итак, в научной литературе достаточно подробно описан патогенез наркоманий, где ключевую роль играют дофаминовая, а также адренергическая системы, формирующие толерантность и зависимость к наркотикам (Анохина, 1995; Шабанов, 1990). Вместе с тем некоторые исследователи справедливо отмечают, что результаты, полученные с помощью фармакологической методологии,

неполно отражают сущность вопроса, не раскрывают последовательности реакций, составляющих основу патогенеза (Панченко,

Балашов, 1986; Sheps, Ballenger, De Gentetal., 1995; Caille, Parsons, 2003).

Авторы верно определили характер взаимодействия наркотиков с клетками как «точечный», осуществляемый через рецепторы

— мишени (для опиатов это опиоидные рецепторы). Несмотря на то что в формировании зависимости принимают участие раз-

нообразные анатомические образования (базальные ядра, гиппокамп, миндалины, пре-фронтальная кора), медиаторные физиологические системы (опиоидная, дофаминовая, индоламиновая, холинэргическая, адренергическая), нейрохимические субстанции (рецепторы, нейромедиаторы, транспортные системы, первичные внутриклеточные посредники), необходимым условием ее возникновения является первичное взаимодействие опиатов с опиодными рецепторами (Muller, Koch, Rene et al., 1999; Narita, Yajima,Suzuki, 2000; Narita, Funada, Suzuki, 2001).

Невзирая на различие позиций исследователей — фармакологических, нейрофизиологических, нейрохимических, — одно положение можно считать доказанным — это участие опиоидных рецепторов в форме их гиперстимуляции как начального патогенно-

го стимула. Возникает патологическая адаптация с последующим изменением функциональной активности и трансформацией толерантности.

Следует отметить, что и в условиях «физиологической нормы» происходят аналогичные процессы избыточной стимуляции опиоидных рецепторов эндогенными соединениями. А. М. Балашов (2005) приводит данные других исследователей об «уязвимых ситуациях», когда наблюдаются количественно сходныепроцессы гиперстимуляции опиоидных рецепторов; это ситуации повышенных физических нагрузок (Narita, Funada, Suzuki, 2001), ситуации воздействия природных циклических событий (Stefano, Fricchionc, 1995),

действия стрессовыхфакторов (Sheps, Ballenger, De Gent et al., 1995).

Из вышеизложенного можно сделать теоретическое предположение о возможном «ситуационном облегчении» формирования зависимости от ПАВ при определенных обстоятельствах. Клинические данные в целом подтверждают теоретические выкладки о наличии ситуационных мишеней — внешних триггерно-запускающих механизмов закрепления патологической фиксации. Очевидно и то, что вариационный ряд внешнеси-туационных факторов будет несколько отличаться в мужской и женской популяции, а

следовательно, будут отличаться и условия формирования патологической зависимости от ПАВ.