4 курс / Общая токсикология (доп.) / Руководство_по_аддиктологии,_В_Д_Менделевич

го фона влечение к совершению краж начинает приобретать неодолимый характер. Фантазии и реминисценции приобретают непроизвольный характер «наплывов». Несколько человек сообщали, что в период воздержания от совершения краж они видят сны на эти темы.При беседе на темы воровства они оживлялись, улыбались, унихзаметно улучшалось настроение.

В период деликта лица этой группы прибегают к разнообразным средствам усиления ощущений во время совершения кражи, к

излишнему риску, намеренному несоблюдению мер предосторожности. «Заместительная» активность в этот период могла не замещать, а «встраиваться» в деликтную и конкурировать с ней. Большинство лиц из группы клептомании переставало предпринимать меры к сокрытию следов правонарушения. Период борьбы мотивов в ряде случаев мог отсутствовать. На этой стадии несколько пациентов отмечали, что в межделиктныи период они испытывали не столько «стыд» или раскаяние, как в первое время, сколько «тягостное», неопределенно-гнетущее чувство бессилия прекратить кражи или «хотя бы получать от этого удовольствие, как раньше». Иногда прибегание к дополнительной активности во время кражи на время «оживляло» старые ощущения.

В период деликта наблюдались эпизоды диссоциации.

Так, пациентУ., 27 лет, заметил, что ощущения во время самой кражи притупились, а «успокаивался» он после ее совершения

«совсем ненадолго». При повторных квартирных кражах У. перестал входить в квартиру через дверь, даже если ту было легко открыть. Он специально проходил по карнизу высокого этажа, спускался с крыши по веревке и придумывал все более и более рискованные способы. Выходя с украденным, он старался специально попасться на глаза милиционеру, отчего испытывал еще боль-

шее чувство риска. И лишь оказавшись вне поля зрения посторонних, пациент выбрасывал украденное, после чего наступало облегчение «депрессии».У.отмечал, что в последнее время ему было «достаточно любого замечания, чтобы впасть в депрессию», а «рискованных ухищрений» при совершении кражи требовалось все больше, отчего он «устал». В последние несколько месяцев перед задержанием, пытаясь бороться с соблазном воровства, наносил самопорезы «от этой усталости». Перед совершением одного из инкриминируемых хищений У. нанес самопорезы и, не дожидаясь, пока окончательно остановится кровь, начал взбираться на балкон 2-

го этажа, где находилась квартира, из которой он намеревался совершить кражу. И при этом испытал более яркие ощущения, чем обычно. При этом он «видел только балконную дверь и ничего вокруг», была только одна мысль — «открыть, забрать». Не помнит, что было в квартире, как выходил оттуда. Обратил внимание на то, что идет обратно знакомой дорогой, ему «легко, в коленях— слабость,

в руках — пальто и приемник». После двух следующих эпизодов краж самопорезы «уже не помогали». У. помнил произошедшее в деталях. При настоящей судебно-психиатрической экспертизе СПЭ У. заявил, что «рад» своему задержанию и тому, что наконец

«закончился этот круговорот».

В то же время совершение краж для некоторых пациентов становилось привычным действием, оно встраивалось в личность и превращалось в тип реагирования, влечение начинало «рационализироваться». Наряду с совершением клептоманических краж па-

циенты прибегали к воровству, если нужно было завладеть необходимой им вещью или деньгами. Объекты кражи также могли стать средством шантажа или аналогом агрессивных действий, совершенных из гнева или мести. В части наблюдений на этом этапе про-

исходила смена основного синдрома нарушения влечений на расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, педофилия,

садомазохизм, эксгибиционизм, полиморфный парафильный синдром). Мы наблюдали формирование раптофилии у бывшего клептомана,когда пациент начал совершать кражи ужертв изнасилования «для усиления

ощущений», а украденное впоследствии продавал. Таким образом, редукция клептомании, наблюдаемая на этом этапе, обычно сопровождается развитием иной аддикции. чаше химической.

В делинквентной группе сокращение фазы последействия приводило к тому, что у лиц в основном с чертами импульсивно-

эпилептоидного типа органического генеза с брутальным, застойным аффектом напряженное, тоскливо-злобное настроение стано-

вилось преобладающим аффективным фоном в межделиктном периоде. Непосредственно перед деликтом отмечалось усиление апатического или собственно дисфорического компонентов и раздражительности. Влечение приобретало неодолимый характер. Прак-

тически все пациенты в этот период совершали кражи со взломом, сопровождая их избыточно разрушительными действиями,

поджогами. Иногда совершение краж чередовалось с разбойными нападениями и фабежами. В это время лица из делинквентной группы пользовались случайными предметами для разрушения препятствий (куски железной арматуры, кирпич, лом и т. п.). При снижении эффекта от самой кражи они испытывали разрядку от избыточных разрушительных действий и вандализма (от взлома дверей, разбития стекол, разламывания на куски и разбрасывания приборных панелей при кражах из автомобилей). Нередко после совершения кражи или угона автомобиля они разрушали помещения, крушили или специально разбивали автомобили. Иногда они избивали соучастников, унижали их, демонстрируя свою силу и превосходство. Кражи становились лишь привычным поводом для такой разрядки. В отдельных случаях отмечались диссоциативные феномены, относящиеся не к моменту хищения, а к моменту взлома двери или иных деструктивных действий, при этом пациенты не помнили своих действий с момента принятия решения до проникновения в помещение, или помнили фрагментарно, отмечая, что «видели себя как будто со стороны и действовали автоматически».

Вектор компульсивного влечения на этом этапе в делинквентной группе направлен уже не на совершение краж, поскольку разрядка происходила от деструктивных или гетероагрессивных действий. У небольшой части таких пациентов заместительная или конкурирующая с корыстной активность носила аутоагрессивный характер: они бились головой о стену, наносили самоповреждения.

Они объясняли свои действия нарастанием напряжения, «маяты», «бессильной злости», отсутствием разрядки от краж. Совершение аутоагрессивныхдействий сосуществовало или чередовалось с иной девиантной активностью криминального характера.

У лице клептоманией в начале 3-го этапа наблюдалось соответствие критериям эго-дистонического варианта клептомании компульсивного типа. Прогрессирование зависимости в этот период сопровождалось встраиванием в личностные структуры крими-

нального паттерна, становившегося одним из способов личностного реагирования, когда наряду с клептоманическими совершались корыстные кражи или кражи из гнева или мести.

У всех лиц из делинквентной группы на этом этапе происходило формирование иныхвидов зависимого поведения, в основном— гетеро- и аутодеструктивных — синдрома зависимости от ПАВ, вандализма, расстройств сексуального предпочтения (чаще — сексуальный садизм), аддиктивного промискуитета или гомосексуальных поступков. Смена корыстной зависимости на иные формы активности происходила чрезвычайно быстро.

В группе клептомании по мере углубления основного психического расстройства криминальное поведение могло как прогрессировать, так и трансформироваться в новые формы зависимости, как правило, от ПАВ, в иные синдромы нарушения влечений

(чаще это расстройства сексуального предпочтения, нарушения сексуальной идентичности) или редуцироваться вследствие значительного утяжеления имеющихся психопатологических проблем.

На этом этапе становится очевидным, что динамика девиантного поведения в клеп-томанической и делинквентной группах имеет самостоятельный, автономный характер, не зависит от динамики основного расстройства и может даже находиться с ним в реци-

прокных отношениях, например в случае редукции клептоманического поведения при прогрессировании процессуальных форм психической патологии.

На этапе компульсивного влечения у подэкспертных обеих групп отмечались однотипные личностные изменения: появлялись или нарастали раздражительность, отгороженность и замена прежних интересов тем, что связано с аддиктивной активностью. При сокращении фазы последействия в межделиктном периоде углублялись дистими-ческие, биполярные аффективные колебания, а в делинквентной группе усугублялись дисфорические расстройства.

В конце этого периода нарушения влечения в обеих группах начинали соответствовать определению истинного нарушения влечений (Гурьева и соавт., 1994). Истинное нарушение сопряжено с инстинктом, недостаточно контролируемо сознанием, оно ис-

ходит из глубинного чувственного побуждения, направленного на определенную цель, сопровождается напряженной витализированной потребностью отреагирования и завершается действием с соматопсихическим гедонистическим эффектом.

Наличие компульсивного, неодолимого характера влечения, углубления эмоциональных расстройств, явления диссоциации в период деликта, недостаточность прогностических функций вследствие того, что прогнозируемый эффект последействия от активности не оправдывался, что вело к эксцессивности и встраиванию иной активности в рисунок деликта, а также начинающаяся рационализация криминальной активности (снижение критических функций), — все это свидетельствует о сниженной способности пациентов к произвольной регуляции своей деятельности на этом этапе.

Последний этап развития зависимого поведения или этап личностного оскудения (четвертое и пятое звено, по Короленко,

Донских, 1990) характеризуется «избыточным» прибеганием к аддиктивной активности, которая полностьюопределяетповедение, стиль жизни человека, его отношения с окружающими и становится основным модусом реагирования личности на самые разнообразные стимулы. Влечение рационализируется и перестает быть субъективно тягостным, теряет напряженность и утрачивает эго-дисто-

нический характер. Совершение краж может сосуществовать с другими видами аддик-тивного поведения. Обнажаются специфические негативные личностные изменения пациентов.

Кражи совершаются и по корыстным, и по иным мотивам. Воровство для многих становится основным источником дохода.

Пациенты относятся к нему как к «любимой работе». Помимо этого, ими совершаются кражи ненужных вещей, однако фазность клептоманического эмоционального паттерна здесь нарушается. Напряжения перед кражей часто не возникает, пик положительных эмоций в ряде случаев приходится на момент принятия решения совершить кражу или, напротив, сдвинут на выполнение по-

явившихся ритуалов. Возникает символизм. Так, один пациент оставлял символический знак в виде проволочной звезды в ограбленной квартире, другой пациент непременно проезжал по определенному маршруту на угнанной машине, а каждая седьмая угнанная им машина должна была быть определенного (синего) цвета.

При этом ни один из «профессиональных» воров не «гастролировал»: кражи и угоны совершались в пределах нескольких определенныхрайонов. Период борьбы мо-

тивов отсутствовал, напротив, воровство начинало оправдываться какой-либо необходимостью или благими целями, влечение становилось «спаянным» с личностью, эго-син-тоническим. Все свое время и энергию подэкспертные фактически тратили либо на процесс воровства или на реализацию иной аддиктивной активности,либо на размышления по этому поводу.

В отличие от предыдущихэтапов, здесь происходит тщательное планирование краж в корыстных целях, осуществляется слежка за владельцами вещей (автомобилей). «Профессиональные» кражи совершались с использованием технически сложных или изощ-

ренных приспособлений: сканеров автомобильной сигнализации, универсальных отмычек для дверей. Один пациент, совершавший карманные кражи, занимался многочасовыми специальными упражнениями с шариками для тренировки кистей рук, особым образом стриг и подпиливал ногти. Хищения производил всегда в одиночку.

Кражи «в отместку» или «для удовольствия» пациентами совершаются обычно спонтанно. Эпизодически происходят импульсивные кражи, когда отсутствуют воспоминания о содеянномили пациенты не могут объяснить цели кражи.Они говорят,что украли «просто так», «автоматически», «по привычке». Раскаяние, стыд после совершенной кражи или тягостные чувство того, что они не могут изменить своюжизнь,наэтойстадии ужене наблюдается.Напротив, такиелица равнодушно илис бравадойназываютсебя«ворами».

Негативные личностные изменения обнаруживают безразличие, несвойственную ранее таким людям черствость,

эмоциональную холодность к тому, что не связано с реализацией аддиктивной активности, фактическую нивелировку преморбидных установок, интересов, увлечений, привязанностей. Суждения таких лиц отличаются субъективизмом и выраженной монотематичностью. Наблюдаются заметные биполярные колебания их настроения, причем в структуре депрессивных или дистимических расстройств всегда превалирует апатический компонент. Обращает на себя внимание мозаичность личности таких людей: отгороженность, нелюдимость, монотонность, чувство самодостаточности, бездеятельность, высокомерие, недоверчивость сочетались в них с крайним эгоцентризмом, инфантильностью, неустойчивой самооценкой, склонностью к немедленной реализации необдуманных, сиюминутных решений, к импульсивным поступкам, к реакциям отказа, к самовзвинчиванию. У всех наблюдается феномен иллюзорного замедления течения времени, напоминающий тот, что был описан А. К. Ка-чаевым с соавт. (1980) при алкоголизме. События прошлого 5-, 10-летней давности подэкспертные датируют ошибочно, говоря, что это было «года два назад»,

высказываемые ими планы на будущее непродуманы и невыполнимы в тот срок, который они себе ставят. Они ощущают себя моложе своих лет. Когда речь заходит о воровстве, они оживляются, становясь многословными и гротескно монотематичными.

Отношение к объекту кражи в случае моноклептизма было сверхценным.

На заключительном этапе поведение таких лиц соответствует понятию развернутой аддикции, т. е. уходу от реальности с изоляцией и постепенным упрощением отношения к самому себе, с выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, вырабатывающейся стереотипным образом, и с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система (по Короленко, 1990). На первый план здесь выступают искажения активности — фиксированность на процессе, а не на результате деятельности, игровой характер,

стереотипизация, территориальность,ритуализация и символизм, напоминающие таковые при парафилиях.

Механизм развития аддикции — это межнозологический феномен. Зависимое поведение как при клептомании, так и при делинквентном воровстве, развиваясь на основе

различных психическихрасстройств, приобретаетсамостоятельную, автономную динамику, не всегда совпадающую с динамикой основного психического нарушения.

22.5.Судебно-психиатрическаяоценказависимыхкраж

Особенность судебно-психиатрической оценки аддиктивного типа краж определяется тем, что при тождественности ведущих психопатологических синдромов реализуются различные паттерны криминального поведения, т. е. степень осознанности и произволь-

ности регуляции поведения могут быть различным. Соответственно, различны и правовые последствия такого поведения:

ответственность (вменяемость), неответственность (невменяемость) или применение ст. 22 УК РФ («ограниченная вменяемость»).

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц делинквентной группы прежде всего требует анализа медицинского критерия

невменяемости на нозологическом и синдро-мологическом уровне. Констатации выраженной и стойкой когнитивной недостаточности,

аффективных нарушений психотического уровня (в основном дисфорического характера) при органических психических расстройствах, признаки дефицитарных личностных расстройств при шизофрении позволяют экскульпировать таких испытуемых.

То же относится к проявлениям выраженного психического инфантилизма. Парциаль-ность инфантилизма, преимущественно личностный его характер, преобладание в его структуре свойств ранней пубертатной психики, доминирование незрелости в сфере эмоциональности и реагирования, наличие регредиентной динамики позволяют говорить об ограниченной способности такого лица к осознанию общественной опасности своих действий и возможности руководить ими (ст. 22 УК РФ) (Макушкин, Гурьева, 2004).

У лиц с клептоманией с обсессивным характером эго-дистонического типа влечения преобладает идеаторная активность,

период борьбы мотивов довольно продолжителен и не каждый раз заканчивается реализацией девиантного акта. При этом осознание фактического характера и общественной опасности деяния остается сохранным. Поэтому таких лиц следует расценивать как вменяемых.

Эти же соображения позволяют говорить о сохранности осознания фактического характера и общественной опасности своих действий и способности руководить ИМИ у лиц с расстройством зависимого поведения с обсессивным влечением к совершению краж.

В случаях эго-дистоничекого варианта компульсивного характера влечений у лиц с клептомании интеллектуальный критерий невменяемости (понимание противоправности и наказуемости своих действий) остается интактным, однако волевая регуля-

ция целенаправленной деятельности нарушается, в силу неодолимости возникающих побуждений на фоне сниженного аффективного фона. В таких случаях расстройство привычек и влечений оказывает существенное влияние на поведение пациента в ситуации деликта и является предпосылкой длярекомендации применения юридической нормы, предусмотренной ст. 22 УК РФ.

В случаях компульсивного характера влечения, когда осознание противоправности и наказуемости своих действий остается сохранным в межделиктный период, но реализация деликта происходит на фоне аффективно суженного сознания, можно говорить о нарушении двух компонентов (интеллектуального и волевого) юридического критерия невменяемости. В таких случаях всегда обнаруживается психопатологическая почва — шизотипическое расстройство личности с нарушениями мышления и нарушением сек-

суальной идентичности, психический инфантилизм, выраженные аффективные колебания в межделиктный период. В ситуации деликтасинергичноедействиевсехпсихопате-

ческой почвы. Возможна попытка лечения расстройств влечений на основе опыта терапии более известных проявлений зависимости,

главным образом химических вариантов зависимости. Несомненную роль должны играть специально разработанные психотера-

певтические приемы. В литературе имеется немало сообщений о попытках использования некоторых психофармакологических средств. Об уменьшении частоты, реже — о полном исчезновении симптомов клептомании при назначении не только антидепрес-

сантов, преимущественно ингибиторов обратного захвата серотонина, но и тимолити-ков (финлепсина, вальпроата, топирамата), а

также блокатора опиодных рецепторов — налтрексона и даже ЭСТ сообщают многие авторы (Ramelli et al., 1979; Burstein, 1992; Fishbain, 1987; McElroy, Pope et al., 1989, 1995; Chong, Low, 1996; Dannon, 2003 и др.). Фармакотерапию при клептомании считают обязательной даже психотерапевты бихеви-орального и психоаналитического направлений (Keutzer, 1972; Schwartz, 1992). По мнению большинства исследователей, наиболее эффективна комбинированная терапия (Gudjonsson, 1987; Fishbain, 1987).

Вцелом терапия должна быть направлена не только на коррекцию нарушенного влечения, но и на коморбидные расстройства,

впервую очередь эмоциональные. Это требует назначения антидепрессантов и тимолитиков. Учитывая то, что структура реализации компульсивного или импульсивного акта фактически неотличима от пароксизма, имеют смысл попытки назначения в подобных случаях антиконвульсантов. Нуждается в эмпирическом подтверждении представляющаяся нам рациональной идея о том, что в структуру психотерапевтического вмешательства (несомненно, в первую очередь бихевиорально-когнитивного) целесообразно внести компонент хобби-терапии или переключения пациента на иные, социально приемлемые формы зависимости или рискующего поведения с учетом удельного веса в динамике развития клептомании «замещающих» и «конкурирующих» аддикций.

ГЛАВА23

ИНСТИНКТ—ПРИВЫЧКА—ВЛЕЧЕНИЕ:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕПРИВЫЧНЫЕДЕЙСТВИЯ

КАКФОРМЫАДДИКЦИИ

В настоящее время отмечается четкая тенденция к расширенному толкованию понятия аддикции как состояния психической и/или физической зависимости самочувствия человека от наличия или отсутствия тех или иных психофизиологических эффектов,

которые вызываются употреблением различных веществ, восприятием определенных физических, психических либо социальных сигналов, осуществлением или подавлением того или иного вида собственной активности. Это же касается аддиктив-ного поведения, т. е. поведения, направленного на достижение контакта с конкретными объектами или субъектами, на попадание в определенную ситуацию и реализацию соответствующей активности, с чем индивид связывает возможность удовлетворения ад-

диктивной потребности (Чернобровкина, Кершенгольц, 2005).

Так, В. Д. Менделевич и Р. Г. Садыкова (2002) выделяютследующие формы зависимостей и зависимого поведения: зависимости от психоактивных веществ или от веществ, вызывающих состояния измененной психической деятельности; зависимости пищевого поведения; сексуальные зависимости-парафилии (девиации и перверсии); сверхценные увлечения (гемблинг, фанатизм, интернет-

зависимость), коммуникативные зависимости (характерологические и патохарактерологические реакции). Данную рубрикацию преимущественно социально-отвергаемой или/и индивидуально-тягостной аддиктивно-сти можно расширить как в социально-

психическом, так и в природно-психическом направлении, в частности, за счет работоголизма, сектомании и патологической жажды власти (рулемании), клептомании (Плиский, 1995), пориомании, пиромании, суицидо-мании и проч. (Егоров, 2005).

К крайнему — биопсихическому полюсу континуума адциктивного поведения относятся, на наш взгляд, патологические привычные действия и, в частности, трихотил-яомания, возникающие в детском возрасте «эндогенно», т. е. без всякого внешнего навязывания потребности в их совершении и тем не менее в случае неблагоприятной динамики приобретающие все качества пагубного пристрастия,характерныедля прочихформаддикции (Антропов, Шевченко, 2000).

23.1.Общаяклинико-патогенетическаяхарактеристикапатологическихпривычныхдействий

Проведенное исследование 260 пациентов (127 мужчин и 133 женщин) с патологическими привычными действиями, возникшими в детском и подростковом возрасте, позволило прийти к следующим выводам.

Сосание пальца, яктация, допубертатная мастурбация, онихофагия, трихотиллома-ния представляют собой группу близких по природе и патогенезу нозологически неспе-

548 Инстинкт—привычка—влечение:патологическиепривычныедействия

цифических расстройств поведения, характерных для детского и подросткового возраста, имеющих свои непатологические аналоги и проявляющихся в клинике в виде типичныхдифференцированных симптомов и синдромов, рудиментарных и атипичных феноменов,

а также в виде сочетания нескольких привычных действий. Наибольшая частота совместного существования отдельных вариантов ППД отмечаетсяв парах:сосание пальца— яктация и трихотилломания — онихофагия.

ППД — это продуктивно-дизонтогенетические феномены регрессивного характера, возникающие в результате фиксации инстинктивных поведенческих моделей, физиологичных для раннего возраста, либо вследствие возврата к ним в более поздние возрастные периоды в рамках психогенных заболеваний, церебрально-органических состояний, общих или парциальныхзадержеки аномалий нервно-психического развития, эндогенных депрессий, шизофрении и других нозологических форм. С наибольшей частотой ППД возникают при патологических состояниях, развитие которых определяется сочетанием психогенных, энцефалопатических и наследственно-конституциональных факторов. Диалектическое взаимодействие указанных факторов определяет дальнейшую ди-

намику ППД и личности пациентов.

Такие этологические феномены, как сосание пальца, раскачивания телом и головой, допубертатная мастурбация, грызение ногтей, выдергивание волос могут быть представлены как эволютивные звенья единой психобиологической цепи: филогенетические автоматизмы в рамках пищевого, полового, исследовательского, груминг-поведения: естественное инстинктивное поведение новорожденных и детей раннего возраста, отражающее сомато-вегетативный уровень нервно-психического реагирования (по Ковалеву, 1979; 1985); гиперкомпенсаторное стереотипное поведение, обусловленное дизонто-генетическими механизмами психогенных, церебрально-органических или эндогенных заболеваний; индивидуальная привычка условно патологического или патологического характера как относительно автономная поведенческая система, осуществление которой стало потребностью;

психопатологические симптомы и синдромы, сформировавшиеся на почве перечисленных выше поведенческих моделей и отражающие клинические закономерности основного патологического процесса или состояния.

Ранними клиническими критериями отграничения ППД отих непатологическиханалогов у детей являются следующие:

1) учащение эпизодов осуществления тех или иных инфантильных психомоторных реакций (сосания пальца, раскачиваний,

манипуляций частями тела, собственными волосами) вместо естественной возрастной редукции либо возникновение их в возрасте свыше 3 лет;

2)увеличение продолжительности этих эпизодов в динамике;

3)сочетание указанных феноменов с другими признаками дизонтогенеза нервно-психического развития (невропатия, задержка угасания рефлексов новорожденных и врожденных автоматизмов, отставание в психомоторном и речевом развитии, асинхро-ния психического развития по типу раннего детского аутизма, дисгармонического инфантилизма и проч.).

Имеются в виду не только более общие по отношению к усиленной телесной аутоак-тивности признаки нарушения созревания, но и вторичные дизонтогенетические образования (психогенные личностные «комплексы», патохарактерологические реакции и

матери и другихлюдей,выдергивание ворса изодеяла, игрушек, любыхпушистыхпред-

Общаяклинико-патогенетическаяхарактеристикапатологическихпривычныхдействий 549

метов, сосание и кусание все возрастающего количества предметов,мебели,постельного белья, одежды, разнообразие способов раздражения гениталий);

5) нарастание полиморфизма физиологических предшественников патологических привычек (одновременное наличие у одного и того же ребенка стереотипных раскачиваний, сосания пальца или языка, грызения ногтей, манипулирования волосами или ге-

ниталиями в различных сочетаниях);

6) выход поведенческих реакций за первоначальные границы условий их осуществления (появление стремления сосать палец не только перед едой или сразупосле кормления, раскачиваться не только при засыпании, манипулировать телом в период активного бодр-

ствования в нестесненном пространстве и в немонотонном окружении), что указывает на уграту (чаще относительную) компенсаторной роли рассматриваемыхэтологическихштампов, приобретение ими качества автономного функционального образования;

7) приобретение ими ритуального характера с жестко фиксированной последовательностью и сочетанием совершаемых действий, проявляющихся стереотипно, по типу клише, с отношением к ним как к чуждым, болезненным, вредным, вызывающим чув-

ство внутренней несвободы;

8) доминирование этих реакций над другими формами поведения, явное предпочтение этих действий доступной и прежде привлекательной игровой деятельности, общению, невозможность отвлечь, переключить внимание, упорный возврат к ним при пре-

рывании, тугом пеленании,ограничении движений, взятии на руки, укачивании,баюкании, даче соски и т. п.;

9) извращенный характер субъективного удовольствия, получаемого от совершения указанных действий, осуществление их,

несмотря на чрезмерную интенсивность и болезненность, самоповреждения (вырывание волос, порой с последующим их проглаты-

ванием; ушибы головы, щипание и кусание себя, что ведет к нарушению роста волос, незаживающей мацерации кожи, искривлению зубов, уплощенИю пальца), сохранение привычки вопреки физическим наказаниям, смазыванию пальца горечью. Выраженное проявление недовольства и протестное поведение в ответ на запреты (плач, беспокойство, капризы, вегетативные реакции, отказ от еды, невозможность заснуть и т. п.).

Наличие одного из трех последних критериев, характеризующих переход продуктив-но-дизонтогенетических феноменов в собственно продуктивные психопатологические образования (навязчивые действия, сверхценное поведение или неодолимые влечения), или любое сочетание более чем двух признаков из шести предыдущих дает основание уже в раннем возрасте говорить о переходе физиологических проявлений в патологические симптомы, требующие направленных лечебных и воспитательных воздействий.

Выделенные критерии, в известной степени, отражают закономерности перехода возрастной и клинической динамики патологических привычных действий от физиологического двигательного феномена к индивидуальной непатологической, условно-

патологической или явно патологической привычке, а также — к возможной дальнейшей динамике развития последней в сторону приобретения качеств собственно продуктивного психопатологического расстройства.

Крайние случаи ППД представляют собой клинические варианты синдрома-болезни и весьма резистентны к терапии вследствие утраты мотивов привычного поведения опосредованного характера и приобретения ими доминирующего положения в иерархии мотивов. Такие варианты характеризуются нарушением социальной адаптации ребенка в семье и детском коллективе и искажением процесса созревания личности.

Ранними социально-психологическими критериями приобретения индивидуальными привычками собственно патологического качества могут быть следующие: