4 курс / Общая токсикология (доп.) / Избранные_вопросы_наркологии_Великанова_Л_П_,_Меснянкин_А_П_и_др

ции используют 1,25-2,5 мг в сутки. После купирования абстиненции лечение бромокриптином продолжается в дозах 1,0-1,25 мг/сутки перорально в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику. Эффективность бромокриптина обусловлена восстановлением истощения медиатора дофамина (он является агонистом D2-рецепторов дофамина).

Пирроксан. Относится к -адреноблокаторам. Для снятия острых явлений абстиненции и подавления патологического влечения к наркотикам назначаются таблетированные формы пирроксана в больших дозировках: 30-45 мг/сутки на 3-4-5 приѐмов. Нежелательным явлением является снижение давления. Противопоказан при выраженном атеросклерозе, коронарной недостаточности, хроническом кардиопульмонарном синдроме, нарушении мозгового кровообращения, болезнях крови, беременности.

За рубежом при лечении наркотической зависимости применяют Метадона гидрохлорид. В нашей стране метадовые программы не используются.

Методы психотерапии, применяемые в лечении наркологических заболеваний

Основные методы психотерапевтического воздействия по форме их проведения можно их разделить на две большие группы: индивидуальная психотерапия и групповая психотерапия. Основным средством воздействия является вербальная и невербальная коммуникация между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

В групповой работе, наиболее эффективными являются следующие методы психотерапии: нейролингвистическое программирование (НЛП), трансактный анализ, гештальт-терапия, игротехника.

Задачи групповой психотерапии:

1) Познавательная сфера. Психотерапевтический процесс должен способствовать тому, чтобы пациент понял и осознал: 1)

283

какие ситуации в группе вызывают у него напряжение и тревогу, провоцируют усиление симптоматики; 2) как он выглядит со стороны, как воспринимают его окружающие; 3) как оценивают окружающие те или иные его особенности, как реагируют на его поведение, какие последствия имеет его поведение; 4) существующее рассогласование между тем, как он сам себя воспринимает и тем, как воспринимают его другие; 5) характерные защитные механизмы; 6) собственные мотивы, потребности и стремления, установки, отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности и реалистичности; 7) внутренние психологические конфликты; 8) связь между различными психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением расстройств; 9) свою роль в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также каким путѐм можно было избежать их повторения; 10) более глубокие причины своих переживаний, а также особенности формирования системы отношений.

2) Эмоциональная сфера. Групповая психотерапия должна помочь пациенту: 1) почувствовать эмоциональную поддержку со стороны группы; 2) почувствовать собственную ценность; 3) приобрести искренность в отношении чувств к самому себе и другим членам группы; 4) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций; 5) научиться более точно вербализовать свои эмоциональные состояния; 6) раскрыть свои проблемы и соответствующие им чувства; 7) почувствовать неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; 8) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений; 9) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия своих отношений с окружающими.

3) Поведенческая сфера. Психотерапевтическая группа должна помочь пациенту: 1) приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения с окружающими; 2) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, связанные с избеганием субъективно сложных ситуа-

284

ций; 3) развить формы поведения, связанные с поддержкой, взаимопомощью, сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью; 4) закрепить новые формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию вне группы; 5) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основании достижений в познавательной и эмоциональной сферах.

Лечебные факторы групповой психотерапии

−Сплочѐнность (характеристика степени связанности единства межличностных отношений в группе).

−Внушение надежды (вера в успешность группового процесса уже сама по себе имеет терапевтическое воздействие).

−Обобщение (люди склонны считать свои жизненные проблемы уникальными). В процессе группового развития они начинают осознавать, что и другие имеют подобные же проблемы.

−Альтруизм (поведение, ориентированное на удовлетворение чужих интересов без сознательного учета их выгоды для себя).

−Предоставление информации (имеются в виду информация и рассуждения, необходимые члену группы для самосознания и самораскрытия).

−Катарсис (обсуждение в группе скрытых или подавленных потребностей, сосредоточение на таких непроанализированных эмоциях, как вины и враждебности ведут к самопониманию, самораскрытию).

Особенность групповой психотерапии наркозависимых - необходимо тщательно контролировать и отслеживать все проявления групповой сплочѐнности, так как коварство наркоманов не имеет предела. Показания для групповой психотерапии: личное желание наркомана, сохранение интеллекта. Противопоказания: кокаинизм, некоторые психопатии, асоциальность. Кокаинистов сплачивают в отдельные группы (например, «Анонимных кокаинистов»).

Предполагается, что «мотивация» пациента является принципиально важным компонентом результата лечения раз-

285

личных видов зависимости. До настоящего времени все виды лечения, включающие мотивационные элементы, реализовались в индивидуальном формате. J. Fote, A. DeLuca, S. Magura, et al. (1999) описывают групповое мотивационное вмешательство

(ГМВ; Group Motivational Intervention - GMI) – подход, бази-

рующийся на пособии и рассчитанный на реализацию в течение четырѐх сессий, в котором задействуются гипотетические мотивационные элементы. К ним относятся шесть мотивационных элементов, выделенных Miller и Sanchez (1994) в процессе успешных курсов лечения алкоголизма и названных авторами аббревиатурой ОсОСВвЭСд (обратная связь, ответственность, совет, возможность выбора, эмпатия и самодостаточность; feedback, responsibility, advice, menu of options, empathy, selfefficacy – FRAMES). В групповое мотивационное вмешательство также включены понятия, почерпнутые из «теории самоопределения», рассматривающей мотивацию либо как внутреннюю / автономную, либо как внешнюю / контролируемую. Результаты исследований показывают, что люди больше ценят и дольше следуют тем схемам поведения, которые они рассматривают как результат автономной мотивации. При проведении группового мотивационного вмешательства задействуются те межличностные факторы, которые, согласно теории самоопределения, поддерживают автономную мотивацию. Предварительные результаты клинических испытаний показывают, что групповое мотивационное вмешательство оказывает влияние на основные мотивационные процессы: пациенты воспринимают среду группового мотивационного вмешательства и ведущего группы как «поддерживающих автономию» по сравнению «с обычным лечением».

Гештальт-терапия

Основатель этого метода Ф.Перлс. Часто понимается как набор эффективных методов взаимодействия. Основная их цель - увеличить потенциал личности, повысить еѐ силы, возможности человека путѐм интеграции и развития. Основной психотерапевтической процедурой является создание для клиента условий переживания контакта с самим собой, с окружением, повы-

286

шение осознания различных установок, способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость в настоящем, а также проверка, каковы их значение и функции в настоящее время.

Приѐмы гештальт-терапии делятся на принципы и игры. Принцип «здесь и теперь» - это главный принцип гештальттерапии. Другим ведущим принципом является положение о целостности личности человека. Клиента просят определить, что он делает в настоящее время, что хочет в настоящее время, что думает в настоящее время, что чувствует в настоящее время. События прошлого просят излагать так, как будто они разворачиваются сегодня. Таким образом, перенос акцента на анализ «что и как» происходит от анализа «почему» это происходит так, а не иначе. Осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки для их понимания и попытки управления ими.

Нейролингвистическое программирование (НЛП)

Основателем этого направления считают Р. Бэндлера и Дж. Гриндера. Нейролингвистика - наука, изучающая механизмы речевой деятельности. Она стоит на грани психологии, неврологии, лингвистики. Одним из основополагающих положений НЛП является базисная предпосылка о том, что любой человек имеет в своем багаже все необходимые ресурсы (сумма неиспользованных возможностей человека, хранящихся как на сознательном, так и на бессознательном уровнях) для любого целесообразного изменения. Задача терапевта - обеспечить к ним доступ, извлечь из глубин подсознательности, довести до уровня сознания и научить ими пользоваться.

Трансактный анализ

Создан Э. Бѐрном. Согласно этой концепции человек проживает свою жизнь и принимает решения в настоящем, подчиняясь стереотипам, сформированным в раннем детстве при активном участии родителей и близких. Эти стереотипы когдато были необходимы для психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса - реконструкция личности на основе пересмотра

287

жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей, исходя из собственных потребностей и возможностей. Транзактный анализ включает в себя:

1. Анализ структуры личности. Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель, Ребенок, Взрослый. Я-состояния - это не роли, исполняемые людьми, а поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. Родитель - это информация, полученная в детстве от родителей, наставников и пр. С одной стороны, это набор полезных, проверенных временем правил, с другой стороны - вместилище предрассудков и предубеждений. Выделяют Контролирующего Родителя (запреты, санкции) и Заботящегося Родителя (советы, поддержка, опека). Высказывания типа: я должен, мне нельзя, прекрати это, ни за что на свете, сколько раз я тебе говорил, я бы на твоем месте, бедняжка, какой вздор. Ребенок - это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах: Естественный Ребенок (доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, изобретательность) - обаятелен, но капризен, обидчив, легкомысленен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен. Адаптированный ребенок (повышенная конформность, неуверенность при общении со значимыми личностями, робость, стыдливость) - это та часть личности, которая, желая быть принятой родителями, не позволяет себе поведения, не соответствующего их ожиданиям и требованиям. Разновидностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий ребенок, иррационально отрицающий авторитеты, нормы, нарушающий дисциплину. Высказывания типа: я хочу, я не хочу, меня злит, мне все равно, какое мне дело. Взрослый - способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Это концепция жизни через мышление. В теории З. Фрейда Взрослому соответствует «Я». Роль Взрослого заключается в изучении информации, записанной в Родителе и Ребенке

288

и принятии решения относительно поведения, наиболее соответствующего данным обстоятельствам. Девиз транзактного анализа: «Будь всегда Взрослым».

2.Анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий между людьми. Различают: Дополнительные трансакции соответствуют ожиданиям контактирующих людей и отвечают здоровым человеческим взаимоотношениям, неконфликтогенны (Взрослый-Взрослый). Перекрестные трансакции (Взрослый - Родитель, и пр.) - конфликтогенны; на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние Я. Скрытые трансакции - включают более двух состояний Я: сообщение маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр.

3.Анализ психологических игр - скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу). Психологическая игра - серия следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. В качестве выигрыша выступает какое-либо эмоциональное состояние, к которому субъект бессознательно стремится.

4.Анализ индивидуального жизненного сценария (скрипт

-анализ), которому человек невольно следует. Родительские сценарные сообщения могут быть:

а) конструктивными, непродуктивными и деструктивными, б) вербальными и невербальными, в) могут касаться общего жизненного плана или различных сторон жизни - профессиональный сценарий, сценарий относительно своего пола и вступления в брак, образования, религии и пр. Выделяют пять жизненных позиций:

− Первая позиция «я окей - ты окей» - позиция полного

довольства и принятия других (соответствует положению эмбриона в чреве матери). При застревании на ней в дальнейшей жизни может привести к разочарованиям и отрицательным переживаниям. Тем не менее, если позиция «я окей - ты окей» реалистична и основана не на ранних детских решениях, а выбирается осознанно, то она является наиболее выигрышной. К ней

289

человек приходит через жизненный опыт, посредством переоценки ценностей: «Жизнь стоит того, чтобы жить».

−Вторая позиция: «я не окей - ты не окей» - если ребѐнок вначале окружен заботой и благополучием, а затем отношение к нему радикально меняется, то он начинает ощущать себя неблагополучным. При фиксации этого состояния может возникнуть убеждение: «Жизнь в целом ничего не стоит».

−Третья позиция: «я не окей - ты окей» - возникает, когда ребенок начинает ощущать себя маленьким, беспомощным, зависящим от взрослых. Если самооценка ребенка не повышается, это состояние может зафиксироваться и привести к депрессии, чувству неполноценности: «Жизнь ничего не стоит».

−Четвѐртая позиция: «я окей - ты не окей». Если с ребѐнком плохо обращаются, то он приходит к заключению: «Только

яодин смогу защитить себя, только я один хороший, а другие плохие». Осуществление этого сценария может привести к криминальной ситуации: «Ваша жизнь ничего не стоит».

Транзактный анализ проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям транзактного анализа, пониманию механизмов поведения и их расстройств. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я - состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Пациенты анализируют раннее программирование и ранние решения относительно собственного достоинства и жизненной позиции. В группе с помощью психотерапевтических приѐмов пациенты заново переживают сцены раннего детства, оживляют ситуации, в которых они приняли определѐнное пораженческое решение и принимают новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уровне. Работа в транзакционной группе должна приводить к интеллектуальному и эмоциональному озарению (инсайту). Конечной целью транзактного анализа является достижение автономии личности.

В основе практики транзактного анализа лежит психотерапевтический контракт, включающий цели, поставленные перед пациентом и пути их достижения; предложения психотерапевта по лечению и требования к пациенту, которые он обязует-

290

ся выполнить. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей. Сильной стороной транзактного анализа является установление общего языка с пациентом, что облегчает формирование психотерапевтического контакта.

Игротехника

Игры - это упражнения, направленные на конфронтацию клиента со своими переживаниями, дающие ему возможность экспериментировать с собой и другими людьми. Этот метод тренирует социальную чувствительность человека и является профилактикой психосоматических расстройств. Люди становятся более стойкими к жизненным трудностям, понимают лучше свои и чужие чувства.

Традиционные методы психотерапии также используются

впсихотерапии наркоманий и алкоголизма, но в настоящее время менее часто, хотя элементы, например, психоанализа практически всегда присутствуют при работе психотерапевта с больными, находящимися в длительной ремиссии, когда необходимость в директивных и самоактуализирующих техниках снижается. При больших наркоманиях целесообразно применение гипносуггестивной методики в сочетании с глубокой психотерапией. В настоящее время разрабатывается метод пограничного анализа, сочетающий элементы религиозных положений, конструкты системы Келли и психодинамические подходы.

Гипноз - временное состояние сознания, характеризующееся сужением его объѐма и резкой фокусировкой на содержании внушения, что связано с изменением функции индивидуального контроля и самосознания. Состояние гипноза наступает

врезультате воздейсвтий гипнотизера или самовнушений. Термин гипноз впервые был применен английским хирур-

гом Брэдом (1843). С конца ХIX века Шарко применяет гипноз у больных истерией. Теоретическая разработка гипноза связана с именами И.П. Павлова и З. Фрейда. По Павлову, гипноз - частичный сон, состояние переходное между бодрствованием и сном, при котором на фоне заторможенных в различной степени участков мозга сохраняется «сторожевой» пункт в коре больших

291

полушарий, обеспечивающий возможность связи между гипнотизером и гипнотизируемым. В теории психоанализа: гипноз возникает под влиянием переноса.

При проведении гипноза важно учитывать внушаемость пациента. Способы гипнотизации: воздействие на различные анализаторы. Фиксация взора на какой-либо точке, на блестящем металлическом шаре. Метод фасцинации (1813 г. предложен аббатом Фариа): пациент смотрит в глаза врачу, а гипнотизер смотрит на переносицу пациента. Используется метроном, шум прибоя, звук падающих капель воды. Метод пассов: ладонь с широко расставленными пальцами проводится вдоль лица и туловища гипнотизируемого от головы к ногам (способ Месмера). Метод сближения рук - закрыть глаза, согнуть локти под углом 90 градусов, медленно сближать кончики пальцев рук: «Ваши пальцы будут медленно сближаться. Когда кончики их сойдутся, вы сделаете глубокий вдох и будете спать крепким сном».

Воздействие на анализаторы сопровождается внушением, в словесных формулировках которого описываются ощущения, которые испытывает засыпающий человек. Длительность гипноза определяется целями. Перед выведением загипнотизированного предупреждают об этом (сейчас я считаю до тр`х, и т.д.). При дегипнотизации следует помнить, что быстрое пробуждение может повлечь за собой жалобы на общую слабость, недомогание, сердцебиение, головную боль.

Выделяют три стадии:

1)сонливость. Гипнотизируемый при некотором усилии может противостоять внушению, открыть глаза. Отмечается лѐгкая мышечная слабость и дремота.

2)гипотаксия. Пациент не может открыть глаза и выполнить некоторые внушения. Отличается глубокой мышечной слабостью. В этой стадии можно вызвать внушенную каталепсию, которая иногда возникает и спонтанно.

3)сомнамбулизм. Он может возникать, минуя первые две стадии. Характеризуется амнезией, и выполнением гипнотических и постгипнотических суггестий. С помощью гипноза вну-

292