4 курс / Общая токсикология (доп.) / Избранные_вопросы_наркологии_Великанова_Л_П_,_Меснянкин_А_П_и_др

-1500 мл/сут). Для устранения ацидоза внутривенно вводят 300

-500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Показано введение 10 - 15 мл 25% раствора сульфата магния. Для борьбы с гипокалиемией вводят внутривенно 50 - 100 мл 3% раствора хлорида калия или 10 мл панангина внутривенно.

При артериальной гипотонии, обусловленной сердечной недостаточностью, показаны кардиотонические средства - строфантин, коргликон. При артериальной гипотонии, обусловленной острой сосудистой недостаточностью, вводят адреналин (1 - 2 мл 0,1% раствора на 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, со скоростью 30-60 капель в одну минуту).

При выраженном коллапсе внутривенно струйно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина. При симптомах отѐка легких терапию начинают с ингаляции кислорода. Помимо строфантина и коргликона, применяют кокарбоксилазу (100 - 150 мг внутривенно), хлорид кальция (10 мл 10% раствора внутривенно), эуфиллин (5 - 10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно), глюкокортикоидные гормоны - гидрокортизон (100 - 150 мг на 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно), преднизолон (30 - 60 мг – 1 - 2 мл внутривенно струйно).

При появлении симптомов отѐка мозга и сохранной функции почек внутривенно капельно вводят 30% раствор мочевины из расчета по сухому веществу 1 г/кг или 20% раствор маннитола из расчѐта по сухому веществу 1 - 1,5 г/кг. Патологические изменения мочи являются показанием для назначения лазикса (4

-8 мл 1% раствора внутривенно струйно через каждые 4 часа; всего до 40 мл (400 мг/сут). Одновременно применяется сульфат магния (10 мл 25% раствора 2 раза в сутки); эуфилллин (4 мл 2,4% раствора через каждые 4 часа), кокарбоксилаза (100 - 150 мг внутривенно); глюкокортикоидные гормоны - преднизолон (до 500 мг/сут); гидрокортизон (до 500 мг/сут), а также холод на голову.

Для борьбы со стойкой гипертермией назначают анальгин

-2 мл 50% раствора внутривенно. Одновременно используют физические методы охлаждения - снимают с больного одеяло,

273

кладут пузыри со льдом на области магистральных сосудов, обтирают кожу спиртом. При неэффективности проводимой терапии используется «литическая смесь» - аминазин (2 мл 2,5% раствора) в сочетании с пипольфеном (2 мл 2,5% раствора) и промедолом (1 мл 1% раствора) внутримышечно.

Симптомы поражения печени указывают на необходимость введения глюкозы (10 - 20% раствора из расчѐта по сухому веществу 3 г/кг в сочетании с инсулином - 1 ЕД инсулина на каждые 4 грамма глюкозы), витамина С (20 мл 5% раствора), метионина (0,25 - 0,5 г. 1 - 4 раза в сутки внутрь), сирепара (2 - 3 мл внутримышечно 1 раз в сутки), глюкокортикоидных гормонов - преднизолон, гидрокортизон 2-4 мг/сут). При появлении олигурии вводят лазикс (4 - 6 мл 1% раствора внутривенно струйно через 4-6 часов).

Инфузионная терапия может продолжаться несколько суток. Показанием к прекращению терапии является нормализация соматического состояния (сон, артериальное давление, частота пульса и дыхания, цвет и тургор кожных покровов, диурез). Во всех случаях одновременно с инфузионной терапией вводят витамины, суточные дозы которых при алкогольной энцефалопатии достигают: 81 – 500 - 1000 мг (10 - 20 мл 5% раствора); В2

- 500-1000 мг (10-20 мл 5% раствора); С - до 1000 мг (20 мл 5%

раствора); РР – 300 - 500 мг (30 - 50 мл 1% раствора). При тяжѐлых делириях вводят приблизительно половину указанных доз. Суточная доза витаминов делится на 3 - 4 инъекции. Длительность применения витаминов колеблется от 1 - 2 недель, при делириях до месяца и более при алкогольных энцефалопатиях.

При менее тяжѐлых делириях вслед за купированием возбуждения (седуксен, оксибутират натрия, барбамил) инфузионная терапия проводится в сокращѐнном объеме; гемодез или реополиглюкин внутривенно капельно по 400 мл 1 - 2 раза в сутки; глюкоза (5% раствор 500 - 1000 мл/сут с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 грамма глюкозы), так называемая поляризующая смесь - глюкоза (500 мл 5% раствора с 2 - 3 ЕД инсулина), панангин - 10 мл, кокарбоксилаэа – 150 мг, витамины В (2 мл 5% раствора), С (2 мл 5% раствора). В этих случаях инфузи-

274

онная терапия в основном направлена на дезинтоксикацию. Перед проведением инфузионной терапии можно использовать смесь Е. А. Попова (0,3 - 0,4 г фенобарбитала растворяют в 30 - 50 мл спирта с добавлением 100 - 120 мл воды). Эта смесь значительно ослабляет вегетативные и особенно неврологические расстройства, в первую очередь тремор.

При «делирии без делирия» и абортивном делирии нередко достаточно смеси Е. А. Попова, а с целью дезинтоксикации назначают тиосульфат натрия (100 мл 30% раствора внутривенно струйно) или унитиол (5 - 10 мл 5% раствора внутримышечно). Всегда показано введение сульфата магния (10 мл 25% раствора внутривенно) и хлорида кальция (10 мл 10% раствора внутривенно)

При остром галлюцинозе и параноиде инфузионная терапия проводится лишь в случаях отчѐтливых вегетативных расстройств и обычно однократно. Основное место в лечении принадлежит психотропным средствам - аминазину, стелазину, галоперидолу, тизерцину, вводимым в первые дни парентерально. Дозы лекарств приблизительно такие же, как и при лечении аналогичных по структуре приступов шизофрении. Депрессивный аффект заставляет применять антидепрессанты, в первую очередь амитриптилин. Лечение первоначальными дозами психотропных средств продолжается до полного исчезновения позитивных расстройств и появления критического отношения к имевшемуся психозу. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию (вливание глюкозы, сульфата магния, тиосульфата натрия). При затяжных и хронических галлюцинозах, а также при бреде ревности показаны те же психотропные средства, но в более высоких суточных дозах: аминазина - до 400 мг; стелазин - до 60-70 мг; галоперидол - до 15 - 20 мг; тизерцин -

до 100—125 мг.

В лечении корсаковского психоза и псевдопаралича ведущее место принадлежит повторным курсам витаминотерапии (В1, В2, С, РР), терапии ноотропилом (пирацетамом).

Активное противоалкогольное лечение больных, перенесших острые алкогольные психозы, следует проводить только в

275

стационаре и лишь после исчезновения всех психопатологических симптомов, в том числе астении. Критическое отношение к болезни необходимо, так как свидетельствует об исчезновении болезненных расстройств и способствует эффективности противоалкогольного лечения. После развѐрнутых психозов, особенно с симптомами делирия, условнорефлекторная терапия проводится щадящими методами - малые дозы апоморфина, эметин, рвотные смеси, никотиновая кислота с тиосульфатом натрия. Сенсибилизирующее лечение, особенно тетурамом, возможно только у сохранных больных. Лечение следует начинать не ранее чем через 1 - 3 месяца после перенесѐнного психоза. В течение первых нескольких месяцев дозы тетурама не должны превышать 0,25 г/сут. Проведение проб недопустимо. Больные, пе-

276

ренесшие психозы, не менее года должны регулярно посещать врача с целью коррекции лечения. При рецидивах алкоголизма проводят активную терапию преимущественно в стационаре.

Фармакологические препараты, используемые при лечении опийной наркомании

Сюда относится пропоксифен, бупренорфин, буторфанол, антагонисты опиатных рецепторов, адренергические средства (клонидин, пропранол, бромокриптин, пирроксан).

Пропоксифен (дарвон) имеет перекрѐстную толерантность с другими опиатами и используется для детоксикации при опиатной зависимости. Кроме того, проводят короткие курсы поддерживающей терапии с использованием пропоксифена (три недели), однако нет доказательств еѐ достаточно высокой эффективности.

Бупренорфина гидрохлорид. Парциальный агонист опиатов, обладающий выраженным аналгетическим эффектом. Не угнетает дыхания. При длительном применении возможно развитие привыкания и зависимости, но в меньшей степени, чем у других опиоидов. Выпускается в виде раствора для инъекций, содержащего 0,3 мг активного вещества и сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Используется для детоксикации и поддерживающей терапии.

Буторфанол (стадол). Парциальный агонист опиатных рецепторов. По выраженности аналгетического эффекта сходен с морфином. После парентерального введения эффект развивается через 10-15 минут и продолжается в течение 3 – 4-х часов выпускается в виде раствора буторфанола тартрата для инъекций, содержащего в 2 мг в 1 мл раствора (флаконы 1, 2 и 10 мл). Применяется для детоксикации.

Трамадола гидрохлорид (трамал). Синтетический опио-

ид, представляющий рацемическую смесь право- и левовращающих изомеров. Положительный изомер является чистым агонистом опиоидных рецепторов, имеет невысокий тропизм и не обладает выраженной селективностью по отношению к различным подтипам рецепторов. Отрицательный изомер, угнетая

277

нейрональный захват норадреналина, активирует центральную нисходящую норадренергическую систему. Благодаря этому нарушается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Оба изомера действуют синергически. Препарат вызывает седативный эффект. Аналгетическое действие развивается через 15-30 минут после введения и продолжается 3 - 5 часов. Эффективен для снятия болевого синдрома высокой и средней интенсивности в дозах 0,05-0,1 г на приѐм. Может вызывать зависимость при длительном применении. Используется для детоксикации.

Блокаторы опиатных рецепторов. Эти препараты бло-

кируют опиатные рецепторы в мозгу и препятствуют проявлению наркотических эффектов героина и других опиатов. Использование блокаторов опиатных рецепторов одновременно с героином останавливает развитие физической зависимости, но не снимает тягу к наркотику. Кроме того, блокаторы опиатных рецепторов являются лишь одним из лечебных средств для реабилитации наркозависимых и не исключают, а предполагают применение и других методов воздействия (психотерапевтических в первую очередь).

Циклазодин был первым антагонистом, используемым для лечения наркотической зависимости в середине 1960-х годов. Доза 4 мг внутрь в день эффективна для блокирования эффекта 15 мг героина в течение 24 часов. Однако, блокада неполная, большинство больных жалуется на сонливость и чувство жажды. В последнее время препарат используется редко.

Налоксон (наркан, нарканти). Является полным антагонистом опиатных рецепторов, не обладающим морфиноподобным действием. Плохо всасывается при приѐме внутрь, продолжительность его действия составляет 2 - 3 часа, поэтому необходима доза порядка 3 г/сутки для блокирования эффекта 15 мг героина в течение 24 часов. Налоксон активно используют при отравлении наркотическими аналгетиками. Растворы налоксона готовят на изотонических растворах глюкозы или хлорида натрия. Антагонизм налоксона - конкурентный, поэтому его эффективность зависит от дозы: чем больше была доза наркотиче-

278

ского аналгетика, тем большую дозу налоксона надо ввести. Передозировка опиатами является критическим медицинским состоянием, для которого характерно угнетение дыхания, миоз и кома. У больного с тяжелой интоксикацией имеется выраженная брадикардия и (или) гипотензия. Средством выбора (помимо поддержки дыхательной функции) в этом случае является налоксон, вводимый внутривенно в дозе 0,4-0,8 (0,01 мг/кг). Налоксон препятствует кардиореспираторному угнетению и может привести пациента в сознание в считанные секунды. И. В. Маркова и др. (1998) считают, что оптимальным режимом введения препарата детям и подросткам является его внутривенное назначение в дозе насыщения (0,4 мг/кг) и поддерживающей дозе (0,4 мг в час) с применением перфузомата (или счѐтчика капель). Введение болюсом позволяет создать эффективную конкурентную концентрацию налоксона в плазме, а поддерживающее введение позволяет эту концентрацию стабилизировать, и таким образом, избежать интермиттирующего режима введения антагониста.

При лечении налоксоном необходимо помнить следую-

щее.

1.В случае злоупотребления и при передозировке опиатов ввести 0,2-0,4 мг налоксона, сведя до минимума риск перевода пациента в состояние острого синдрома отмены. Затем вводить препарат ежечасно или внутривенно капельно до тех пор, пока пациент не придѐт в сознание.

2.Период полувыведения налоксона меньше, чем у большинства опиоидов. Поэтому пациент нуждается в продолжительном наблюдении и, возможно, во введении дополнительной дозы после того, как он уже пришѐл в сознание. Это особенно важно, если была передозировка длительно действующими препаратами типа метадона, пентазоцина или левометадила.

3.Из-за возможности длительного действия опиатов при передозировке больных не следует отпускать из стационара сразу после начальной реакции на налоксон их необходимо наблюдать, по крайней мере, в течение 24 часов.

279

4. Налоксон также используют для диагностики наркотической интоксикации (установления еѐ наличия и степени тяжести). Налоксон может усилить острый синдром отмены, поэтому его необходимо вводить с осторожностью и в присутствии опытного врача. Порядок применения налоксона следующий:

−Налоксон в дозе 0,-0,4 мг вводится внутривенно в течение 5-ти минут или в виде болюсной инъекции подкожно либо внутримышечно.

−Тщательно выявляют ранние признаки синдрома отмены

-расширение зрачков, тахипноэ, слезотечение, ринорею или потливость.

−Если нет реакции на введение налоксона в течение 15-30 минут, вводят вторую дозу препарата 0,4 мг внутривенно или 0,4-0,8 мг подкожно и наблюдают за реакцией.

−Если и в этом случае нет реакции, тогда можно исключить наличие опиатной зависимости.

−Если пациент принимает много лекарственных препаратов, следует помнить, что налоксон не изменяет проявления ненаркотических средств.

Налорфин (наллин, норфин). Первоначально использовался для диагностики наркотического опьянения. С этой целью пациенту, находящемуся в тѐмной комнате, вводили налорфин в дозе 2-5 мг. Если пациент был наркозависимым, то через 15 минут у него регистрировали расширение зрачка. Если реакция не наступала, ему повторно вводили 5 мг, а затем 7 мг налорфина с регистрацией расширения зрачка через 30 минут. Налорфин в настоящее время не используется для лечения опиатной зависимости и практически полностью вытеснен налтрексоном.

Налтрексон (антаксон), прямой антагонист опиатных рецепторов, является хорошим средством для лечения опиатной зависимости. Он не применяется при лечении острой передозировки, так как ускоряет развитие синдрома отмены у пациентов, даже если опиаты ещѐ присутствуют в организме. К тому же большая продолжительность его действия делает контроль над острым синдромом отмены более сложным и непредсказуемым. Налтрексон хорошо всасывается при приѐме внутрь, длитель-

280

ность его действия составляет приблизительно 24 часа. В дозе 50 мг в сутки эффективен для блокирования эффекта 15 мг героина в течение 24 часов, в больших дозах (125-150 мг) налтрексон способен блокировать эффект 25 мг героина в течение 72 часов. В качестве побочных эффектов налтрексона отмечают неприятные ощущения в области желудка, тревогу, бессонницу в первые дни лечения, потом эти симптомы постепенно уменьшаются. В случае резкого повышения дозы препарата некоторые пациенты жалуются на депрессию или дисфорию. В дозах 300 мг/сутки и выше возможно развитие лекарственного гепатита.

Лечение налтрексоном начинают только у пациентов, прошедших физикальное обследование и имеющих нормальные показатели лабораторных тестов (в первую очередь функции печени) не ранее чем через пять суток после последнего приѐма опиатов. Часто перед началом лечения проводят налоксоновую дозу, вводя 0,8 мг налоксона с тем, чтобы исключить непереносимость более длительно действующего антагониста опиатных рецепторов налтрексона. Если пациент недостаточно исследован и при назначении антагониста опиатов у него выявляются признаки синдрома отмены в течение 48 часов, временно следует назначить один из мягко действующих агонистов опиатов, например метадон. Допуская, что назначение налтрексона может вызвать симптомы отмены, препарат используют в начальной дозе 10 мг/сутки, затем в течение 10 дней повышая суточную дозу препарата до 100 мг по понедельникам и средам и до 150 мг по пятницам.

При лечении опиатной зависимости налтрексон используется в качестве профилактического средства для поддержания ремиссии. Как длительно действующий антагонист опиатных рецепторов он прочно связывается с ними и может блокировать эффекты позже вводимых наркотических средств в течение трѐх суток с относительно малым количеством побочных эффектов. Кроме того, он уменьшает тягу к наркотику.

К сожалению, налтрексон имеет много существенных ограничений к применению. Среди начавшихся лечиться налтрек-

281

соном высок процент отказавшихся от лечения, так как препарат препятствует развитию эйфории и для продолжения терапии требуется сильная мотивация. Многим пациентам не удаѐтся достигнуть длительного воздержания от наркотических средств для того, чтобы начать терапию налтрексоном. Обычно у них или недостаточный уровень детоксикации, или быстро развивается послетоксикационный рецидив. Некоторые пациенты предпочитают принимать метадон, имеющий слабый эйфорический эффект, и часто возвращаются к метадоновой поддерживающей терапии. Однако налтрексон более эффективен у пациентов с высокой мотивацией, особенно при хорошей социальной и семейной поддержке. Следующие препараты активно используются как для лечения опийной, так и других наркоманий.

Клонидин (клофелин) - 2-адреноблокатор, является безопасным и эффективным средством для проведения опиатной детоксикации. Он смягчает физиологические проявления синдрома отмены, однако незначительно влияет на психологические симптомы, такие как тяга к наркотику. Преимуществом клонидина является то, что он не вызывает эйфорию и пристрастие, его легко можно отменить. Клонидиновая терапия проводится в течение 10-14 дней и часто применяется у пациентов, для которых метод метадоновой детоксикации недоступен. Дозы клонидина составляют, как правило, 0,6-0,9 мг/сутки, иногда до 1,5 мг/сутки, разделенные на 3-4 приѐма. Использование комбинации клонидина и налтрексона, антагониста опиатных рецепторов длительного действия, приводит к более быстрой (5 дней), безопасной и эффективной опиатной детоксикации.

Пропранол (анаприлин, индерал, обзидан). В дозах 5-120 мг/сутки используется в схемах детоксикации при героиновой зависимости, уменьшая тягу к наркотику. Отсутствуют доказательства сопоставимой с другими препаратами эффективности пропранола при опиатной зависимости.

Бромокриптин (парлодел). Используется для купирования признаков синдрома отмены и восстановительного лечения у наркозависимых, злоупотребляющих психостимуляторами (кокаин, амфетамины, эфедрон, первитин). В период абстинен-

282