6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей
.pdfНа судебномедицинское значение этого вопроса указывает И. В. Скопин (1953): «Широкая приспособительная деятель ность центральной нервной системы обеспечивает компенса торное восстановление способности к труду людей с различ ными дефектами и заболеваниями».
По наблюдениям М. Я. Брускина и Н. А. Пилявиной (цит. по Б. И. Марцинсковскому, 1952), контрактуры крупных су ставов верхних конечностей под влиянием трудовых процес сов на производстве часто принимают обратное развитие с восстановлением функции суставов.
При анкилозах крупных суставов в функционально выгод ном положении возникает компенсаторное приспособление в других отделах опорно-двигательного аппарата. Например, при анкилозе плечевого сустава движения руки восстанавли ваются за счет движения лопатки.
М. Г-. Игнатов отмечает, что после травмы нерва происхо дит восстановление функции конечности не только за счет восстановления проводимости нерва, но нередко за счет из менения функции самой конечности.
Приводимые четыре наблюдения из судебномедицинской практики, по нашему мнению, подтверждают практическое значение этих положений для экспертизы.
Гр-н К., 26 лет, обвиняется в том, что он принимал |
уча |
стие в убийстве, нанося удары палкой. Обвиняемый указал, |
что |
•у него нет всех пальцев на правой кисти и отсутствуют движе ния в левой конечности после перелома ключицы. Направлен
на судебномедицинское освидетельствование |
со |
следующими |
|||
• вопросами: может ли гр-н iK. держать тупые |
предметы |
(кол, |
|||
палку) толщиной от 3 до 12 |
см, может ли ими наносить удары |
||||
и какой силы? |
|
|
|
|
|
При освидетельствовании |
8/II 1952 |
г. — гр-н |
К. среднего |
ро |
|
ста, правильного телосложнения. На |
спине слева |
на уровне- |
нижнего угла лопатки имеются два линейных рубца размера ми ,15X3 см и 111x1 см, белесоватой окраски, ее спаяны с под лежащими тканями. Под рубцами прощупывается отсутствие 7-го и 8-го ребер на протяжении 7 см. Отмечается атрофия грудных .мышц слева.
Левая верхняя конечность: все мышцы атрофированы, го ловка плечевой кости выступает из плечевого сустава; в лок тевом и лучезапястном суставах активные действия отсутству ют, пассивные в неполном объеме; пальцы (кроме большого) согнуты, разгибанию не поддаются; кожа кисти и нижней трети предплечья синюшная, покрыта серовато-бурыми корочками.
Правая верхняя конечность: движения во всех суставах в полном объеме. Кожа и мышцы не изменены; на большом пальце отсутствует часть ногтевой фаланги (остаток пальца 4 см); на указательном — ногтевая и частично средняя фалан га (остаток пальца 4 ом); средний палец — отсутствует ногте вая и вторая фаланги (остаток 3 см); безымянный палец — от-
172
сутствует ногтевая и половина второй фаланги (остаток пальца 3.7 см), движения в межфалангавом суставе отсутствуют: ми зинец, отсутствуют ногтевая и средняя фаланги (остаток паль ца 2,2 см). Рубцы в области всех культей спаяны с подлежа щими тканями, белесовато-серого цвета.
Заключение. Гр-н К. оравой рукой может держать палку, как и другие предметы диаметром не более 3 см. Но сила уда ра этой рукой значительно ослаблена. Движения левой рукой совершать не может.
Вследствие укорочения пальцев (ампутация ногтевых и средних фаланг) значительно снижается хватательная функция кисти, но не исключается полностью. Чем больше толщина предмета (в данном случае палки), тем меньше сила захвата его. Но кистью с укороченными пальцами довольно крепко могут быть захвачены предметы небольшого диаметра.
В другом наблюдении судебномедицинском"/ эксперту следавало выяснить возможность совершения сложных движе ний верхними конечностями при параличе одной конечности.
Гр-н Ф., 29-и лет, обвиняется в нанесении телесных по вреждений гр-ке .М, 21/V 1952 года в помещении правления колхоза. Гр-н Ф. учинил скандал, он схватил за волосы левой рукой сидящую по другую сторону стола гр-ку М., а правой рукой нанес ей удар кулаком по голове. Гр-н Ф. отрицает со вершение таких дейстий, так как он инвалид III группы и ле вая рука у него совсем не действует после огнестрельного ранения левой ключицы.
Направлен на судебномедицинское освидетельствование •с вопросами: в каком состоянии находится левая рука гр-на Ф;
может ли он захватывать |
предметы |
и |
в какой степени; мог |
|||
ли Ф. схватить за волосы левой |
рукой |
сидящую |
по |
другую |
||
сторону стола гр-ку М., а |
правой |
— |
нанести удар |
по |
голове? |
При освидетельствовании 28/V 1952 года общее состояние гр-на Ф. хорошее. Среднего роста, правильного телосложения, хорошего питания. Левая верхняя конечность висит, «как плеть». Мышцы плечевого пояса слева и левого плеча 4атро фированы, окружность левого плеча и предплечья менее пра вого на 2 см. Активные движения в плечевом и локтевом су ставах отсутствуют, в лучезапястиом и пальцах — ограничены в сильной степени, пассивные движения наблюдаются во всех суставах.
На коже в области левой ключицы имеется рубец продолговато-звездчатой формы размером 10,5X2,5 см, бе лесоватой окраски, спаянный с подлежащими тканями. Левая ключица резко деформирована. В средней части левой лопатки, на 2 см ниже середины верхнего края, отмечается овальной формы втянутый рубец такой же окраски размером 2,5x1,5 см. Лопатка также деформирована.
Шч освидетельствовании хирургом установлен паралич ле вого плечевого сплетения после огнестрельного ранения.
Осмотр стола за которым сидела гр-ка М: длина стола 179,5 см, ширина 72.5 см, высота 85,5 см.
173
Заключение. У гр-на Ф. имеется паралич левого плечевого сплетения; активные движения в плечевом и локтевом суставах левой верхней конечности отсутствуют, но она может.быть при поднята в любое положение при посторонней помощи. Движе ния левой кисти и пальцев ограничены в сильной степени. При помощи правой руки гр-н Ф. мог левой рукой захватить за во лосы сидящую за столом гр-ку М., а затем правой рукой нане сти ей удар по голове.
При экспертизе были учтены все возможности действий дефектной левой верхней конечностью, то есть возможностьпассивных действий в суставах, наличие хотя бы ограничен ных активных движений в лучезапястном суставе и суставах пальцев при наличии здоровой правой верхней конечности.
В третьем наблюдении |
мы |
встретилисо |
с |
совершением |
||||||
сложных |
движений |
верхними |
конечностями |
инвалидом |
||||||
I группы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гр-н В, 39-ти |
лет, |
обвиняется в |
совершении |
хулиганских |
||||||
действий. 18/Ш |
1952 г. с расстояния 3—4 м бросил графин в |
|||||||||
голову гр-на К. Гр-н В. отрицает эти действия, поясняя, что он |
||||||||||
является инвалидом I группы и не может двигать руками, оде |
||||||||||
ваться и раздеваться. Он выполняет кистями |
рук только лег |
|||||||||
кую |
работу. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перед |
судебномедицинской экспертизой |
поставлен |
вопрос: |
|||||||
определить |
физическую силу |
верхних |
конечностей и |
возмож |
||||||
ность |
совершать |
ими указанные действия. |
|
|
|
|
При освидетельствовании 21/III 1952 г. гр-н В. выше сред него роста, правильного телосложения. Мышцы левой верхней конечности атрофированы. На передней поверхности средней трети левого плеча имеется овальной формы белесоватый рубец, размером 0,5x1,2 см, спаянный с подлежащими тканями. Ак тивные движения в левом плечевом и локтевом суставах отсут ствуют, в лучезапястном суставе и в пальцах — в полном объеме.
Мышцы правой верхней конечности упругие, без признаков атрофии. На коже правой лопатки звездчатой формы белесова тый рубец размером 4X4 см.
В плечевом и локтевом суставах активные движения отсут ствуют, пассивные — сохранены в полном объеме. .В лучеза пястном суставе и в пальцах кисти активные движения свобод ны, в полном объеме.
Хирургом и невропатологом было установлено: атрофия мышц левой верхней конечности, деформация плечевого сустава.
Заключение. Состояние здоровья гр-на В. допускает воз можность совершения им броска графина в голову другого че ловека на расстоянии 3—4 м, на что указывают: отсутствиепризнаков атрофии мышц правой верхней конечности и спо собность к активным движениям лучезапястных суставов и ки стей обеих конечностей.
174
Из приведенного наблюдения видно, что при значительных функциональных нарушениях обеих верхних конечностей воз можны выполнения некоторых действий.
Во всех изложенных наблюдениях имеется потеря функ ции органа, то есть все повреждения являются тяжкими. Не смотря на это, совершение тех или иных действий, требующих приложения определенной силы и размаха движений, были возможны.
Даже анатомическое отсутствие обеих верхних конечно стей не дает право отрицать возможности совершения свиде тельствуемым каких-либо действий. Эти возможности посте пенно приобретаются потерпевшим за счет как компенсации организма, так и использования остаточных возможностей поврежденной конечности.
'Гр-ну О., 40 лет, в связи с травмой на производстве 4 года тому назад были ампутированы обе верхние 'конечности. Выл признан инвалидом II группы. Последнее время стал работать на дому — ремонтировал радиоприемники; при этом пользовал ся специальными протезами. 1/Х 1060 года, закрывшись в своей комнате, написал записку, изготовил петлю и покончил жизнь самоубийством.
3/Х 1960 года произведено исследование трупа на кафедре судебной медицины Кишиневского мединститута.
Труп доставлен в поношенной, но чистой и аккуратной одежде. С трупом доставлена петля, изготовленная из марле вой занавески и мужского галстука. Один конец закреплен в виде неподвижной петли длиной .25 см, на другом конце по движная петля, продернутая в маленькую петельку, закреплен ную плотным узлом при помощи галстука.
Анатомический диагноз. Механическая асфиксия (повеше ние): косовосходящая незамкнутая странгуляционная борозда на шее, подконъюнктивальные экхимозы, синюха лица, застой ное полнокровие внутренних органов, семяизвержение. Гипер тоническая болезнь: гипертрофия мышцы левого желудочка (толщина 1,5 см), атеросклеротический нефросклероз. Давняя ампутация левого плеча на уровне нижней трети и правого предплечья в средней трети.
Таким образом, тяжкие повреждения верхних конечностей, повлекшие «потерю органа» вследствие образования анато мических дефектов или стойких параличей, не исключают в дальнейшем возможности совершения пострадавшим тех или иных сложных действий.
Наконец, определенный интерес представляет случай экс пертизы о возможности самостоятельного передвижения мужчины 41 года, страдавшего парезом нижних конечностей.
Этот мужчина 14/XI-1960 года поздно вечером на кол хозной птицеферме в присутствии своего сына выстрелом из
175
обреза убил сторожа за то, что тот не разрешил |
ему |
воро |
вать колхозных гусей. В процессе расследования |
он |
заявил |
о невозможности двигаться без костылей, палок и |
посторон |
|
ней помощи в связи с перенесенным в 1942 году |
ранением |
позвоночника и правой ноги. Допрошенные по делу свидете ли неоднократно видели, как обвиняемый без палок, косты лей и посторонней помощи свободно ходит, бегает и даже танцует. Сын обвиняемого, принимавший участие в краже гусей, пояснил, что его отец вышел из дома с костылями, а потом недалеко от птицефермы спрятал их в кювете и даль ше пошел самостоятельно. При освидетельствовании у него был установлен парез обеих нижних конечностей вследствие остаточных явлений поражения спинного мозга, по-видимому, после перенесенного кровоизлияния. С подобными болезнен
ными изменениями возможно самостоятельное |
передвиже |
ние в туторах без палок, костылей и посторонней |
помощи, |
так как имеются хорошие сухожильные коленные |
рефлексы, |
а также отсутствует значительная атрофия мышц, бедер и голеней. Во всех случаях имели место элементы агравации неполноценности конечностей, о чем свидетельствует несоот ветствие жалоб и поведения с объективными данными.
2. Лечебно-диагностические и экспертные ошибки при повреждениях и заболеваниях нижних конечностей
Лечебно-диагностические ошибки явились предметом ис следований как хирургов (П. И. Краковский, Ю. Я. Грицман, Л. Г. Лимонников и др.), так и судебных медиков (Л. С. Велищева, И. Ф. Огарков, Я. С. Смусин, Ю. П. Эдель и др.). Экспертная практика по делам медицинских работни ков позволяет выявить характер и причины нарушений при оказании медицинской помощи и принять меры по профи лактике диагностических и лечебных ошибок (П. Г. Арешев, 1955). Кроме того, лечебно-диагностические ошибки могут повлечь более тяжелые исходы травмы (стойкую утрату
трудоспособности и даже смертельный |
исход), независимо |
|||
от действия правонарушителя, и тем самым |
стать |
источни |
||
ком ошибок при судебномедицинской оценке |
тяжести по |
|||
вреждений, а следовательно, и судебных |
ошибок. |
|
||
|
Нами изучены материалы 15 комиссий Бюро судебноме |
|||
дицинской экспертизы Молдавии (1951 —1963 |
гг). по вопро |
|||
су |
лечебно-диагностических ошибок (13), сложных |
экспер |
||
тиз |
(2), а также материалы 7-ми повторных |
комиссионных |
176
экспертиз при повреждениях и заболеваниях нижних конеч ностей. Экспертизы проводились совместно со специалиста ми лечебной медицины (хирургами, педиатрами, невропато логами), в половине случаев — при личном участии автора. Кроме того, изучено 12 актов освидетельствований потерпев ших с кровоподтеками в области бедер, направляемых для контрольных проверок в бюро судебномедицинской экспер тизы.
Остановимся на характеристике лечебно-диагностических ошибок. В 11 случаях решались вопросы о правильности и своевременности медицинской помощи при повреждениях. Последние по локализации и объему распределяются следую щим образом: переломы крупных трубчатых костей у 7 по
страдавших, ушибленно-рваная рана стопы — |
1, |
некроз |
|
мягких тканей бедра после ошибочного |
подкожного |
введе |
|
ния раствора хлористого кальция — 3. |
|
|
|
Приведенные цифры свидетельствуют |
о том, что |
вопросы |
о профессиональных нарушениях медицинскими работниками ставились чаще при переломах костей. И. Ф. Огарков (1961) указывает на наибольшее число ошибок, встречающих ся у хирургов при лечении травм костей конечностей, требую щих срочного оперативного вмешательства.
Как указано выше, у 3 детей, поступивших в больницу по поводу двусторонней пневмонии и простой диспепсии, развил ся некроз мягких тканей бедра от ошибочного введения под кожно 10%-го раствора хлористого кальция (в одном случае раствор для инъекций был выдан аптекой нестерильный). За живление некроза у 2 детей закончилось выздоровлением через 2 месяца, у 3-го ребенка на почве некроза развился сеп сис со смертельным исходом.
По данным Л. С. Велишевой (1963), ошибочное введение детям лекарственных препаратов имело место в 11-и случаях. В большинстве из них установлена непосредственная причин ная связь.между смертью ребенка и ошибочным введением то го или иного лекарственного препарата, в 2 случаях у детей возник некроз подкожных тканей от введения 10%-го раство ра хлористого кальция, который закончился выздоровлением.
В наших 8 наблюдениях (из 11) были установлены диаг ностические и, главным образом, лечебные ошибки. Смертель ные исходы в этой группе пострадавших наступили у 6 чело век. Как известно, некоторые лечебные действия врача регули руются официальными инструкциями и правилами. Это отно сится, например, к введению сывороток с профилактической
12 Зак. 849 |
177 |
или лечебной целью. Подобные нарушения отмечались в на
ших |
наблюдениях. |
|
Лечебные ошибки были связаны и с производством опера |
||
ции у |
больных, находившихся в состоянии |
травматического |
шока. Это имело место в случае, когда мужчине 28-и лет, по лучившему открытые переломы бедра, костей голени и стопы, несмотря на то, что он находился в состоянии тяжелого шока, была произведена операция — ампутация бедра, после кото рой наступила смерть По мнению И. Ф. Огаркова (1961), в подобных случаях проводимые лечебные мероприятия по сво ему объему могут быть иногда чрезмерными. В его наблюде ниях при тяжелом шоке в связи с травматической ампутацией обеих голеней, переливание крови (300 мл), сердечные сред ства, горячее питье и грелки не позволили вывести пострадав
шего из шока. Оперативное вмешательство усугубило такое |
|
состояние и привело больного к смерти. |
|
В хирургической практике принято, что после наложения |
|
гипса на поврежденную конечность необходимо |
врачебное |
наблюдение за больным, обеспечение покоя и |
соответствую |
щее положение конечности, а при обнаружении |
нарушения |
кровообращения — замена гипсовой повязки на лангету с при данием конечности возвышенного положения. Нарушения этих правил обычно приводят к тяжелым исходам. Это имело место в наблюдении, когда ребенку 4 лет по поводу закрыто го косого перелома большеберцовой кости в средней трети без смещения была наложена циркулярная гипсовая повязка, и он оставлен на дому без врачебного наблюдения. На 3-й день при обнаружении нарушения кровообращения гипсовая повязка не была заменена гипсовой лангетой или транспорт ной шиной с приданием конечности возвышенного положения. В дальнейшем развилась гангрена стопы и голени, приведшая к ампутации. Н. И. Краковский, Ю. Я- Грицман (1967) обра щают внимание на ошибки у хирургов, связанные с отсутстви ем наблюдения за поврежденной конечностью, находящейся в гипсе даже в течение, первых часов.
Лечебно-диагностические ошибки отмечались при хирур гическом лечении тяжелых поражений нижних конечностей ревматической этиологии, как это имело место в следующем наблюдении.
У мужчины 36-и лет врачами скорой помощи диагноз ос новного заболевания («Ревматизм с частыми атаками» ) был установлен правильно. Но при осмотре на дому не было рас-
178
познано осложнение основного заболевания в форме нарастаю щего тромбоза бифуркации аорты и сосудов нижних конеч
ностей, которое является редким и трудно |
диагносцируемым |
|
осложнением. Следует отметить что хотя здесь и была |
допу |
|
щена диагностическая ошибка, ампутации |
обеих бедер |
избе |
жать было невозможно. Характеры основного заболевания и развившегося осложнения явились показанием для произ водства операции.
Врачебные ошибки имели место при хирургическом лече нии тяжелых поражений нижних конечностей туберкулезной этиологии. Это было в наблюдении, когда смерть 35-летней женщины последовала от шока, развившегося после резекции тазобедренного сустава, произведенной по поводу туберкулез ного коксита. В этом случае после операции меры по борьбе с указанным осложнением оказались неполными. И. Ф. Огар ков (1961) отмечает, что иногда после операций проводимые лечебные мероприятия по своему объему могут оказаться не достаточными.
Наконец, интерес представляет случай экспертизы, при ко тором был установлен нетравматический (патологический) закрытый перелом бедра у девочки возрастом 1 год 10 меся цев, страдающей рахитом II степени и гиповитаминозом.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что лечеб но-диагностические ошибки при лечении повреждений и забо леваний нижних конечностей могут явиться утяжеляющим фактором и повлечь более тяжелые последствия в виде стой кой утраты трудоспособности и даже смертельного исхода, не зависимо от действия правонарушителя. Повреждения ниж них конечностей, например, в виде некроза мягких тканей бедер от ошибочного введения хлористого кальция, являются результатом неосторожного действия медицинских работни ков. По мнению Л. С. Велишевой, это бывает вследствие не внимательного отношения со стороны медицинских работников к выполнению своих обязанностей, а иногда из-за нечеткой организации работы лечебных учреждений и аптек.
Теперь остановимся на разборе ошибочных экспертных за ключений о тяжести телесных повреждений при различных травмах нижних конечностей. С этой целью были изучены ма териалы экспертных комиссий (7) и материалы освидетель ствований потерпевших (12), направляемых для контрольных проверок в Бюро судебномедицинской экспертизы. Изучение показало, что источниками экспертных ошибок при составле нии заключений о степени тяжести телесных повреждений мо-
179
гут быть открытые и закрытые переломы костей конечностей, изолированные повреждения нервных стволов и травматичес кие кровоподтеки.
Разберем экспертные ошибки, которые были выявлены в комиссии Бюро. По локализации и объему повреждения рас пределяются следующим образом: переломы костей голени (3), бедра (2), изолированные повреждения седалищного нер ва (1), ссадины и кровоподтеки бедра, осложнившиеся глубо кой флегмоной и травматическим остеомиелитом (1).
У 2 потерпевших неправильно сросшиеся закрытые пере ломы костей голени осложнились восходящим невритом седа лищного нерва, вызвавшим значительную (40%) стойкую ут рату трудоспособности. Повреждения были квалифицированы экспертом как менее тяжкие, Причинившие длительное рас стройство здоровья. Такая квалификация степени тяжести повреждений явилась следствием однократного осмотра по терпевших. Только повторные освидетельствования в более поздние сроки (совместно с хирургами, невропатологами, травматологами и другими клиницистами) позволили устано вить характер осложнений и их причинную связь с нанесенны ми повреждениями и квалифицировать повреждения как тяж кие, повлекшие стойкую утрату трудоспособности более од ной трети. Подобные освидетельствования предлагает прово дить Н. М. Волкова при экспертизе повреждений верхних ко нечностей в различные сроки посттравматического периода.
У одного потерпевшего открытый оскольчатый перелом костей голеней, осложнившийся кровопотерей и шоком, был отнесен к менее тяжким повреждениям. Экспертом не были учтены опасные для жизни симптомы, являющиеся одним из основных критериев степени тяжести повреждений.
Два наблюдения касаются неправильно сросшегося пере лома бедра и перелома внутреннего мыщелка бедренной кос ти, а также ссадин и кровоподтеков на нижних конечностях и других областях, тела. В последнем случае после неопасных для жизни повреждений смерть потерпевшего (78 лет) на ступила от расстройства сердечно-сосудистой системы на поч ве общего распространенного атеросклероза. Хотя экспертом в этом случае и правильно была установлена ненасильствен ная смерть, но в заключении не была учтена возможность вли яния неопасных для жизни повреждений на наступление не насильственной смерти от предшествующих сердечно-сосудис тых заболеваний.
180
В одном наблюдении у гр-на Т., 14-и лет, имевшаяся глу бокая флегмона бедра и травматический остеомиелит, раз вившийся в. области ссадин и кровоподтеков бедра вследствии сильных ударов, были экспертом отнесены к легким те лесным повреждениям, хотя длительное расстройство здо ровья у. потерпевшего имело непосредственную связь с трав мой..
Экспертные ошибки могут быть связаны с изолированным повреждением седалищного нерва, что имело место в одном наблюдении. Потерпевшему 66-и лет была нанесена ушиблен- но-рваная рана подколенной ямки с перерывом седалищного нерва. Данное повреждение квалифицировано экспертом как менее, тяжкое, причинившее длительное расстройство здо ровья. Но у потерпевшего в отдаленные сроки посттравмати ческого периода при повторном освидетельствовании эксперт ной комисией отмечалась потеря функции конечности, кото рая безусловно не могла быть установлена при одномомент ном осмотре.
Следует остановиться на экспертных ошибках, допускае мых при освидетельствовании потерпевших с (кровоподтеками на бедрах. Как отмечалось выше, ошибочные заключения были выявлены при контрольных проверках материалов экс пертиз с кровоподтеками в области бедер. Подобных экспер тиз было 12. Все они относятся к лицам женского пола мо лодого и среднего возраста.
В. М. Смольянинов и Е. 3. Бронштейн (1964) кровоподте ки множественные, обширные, вызывающие местные и об щие реакции, возможные осложнения или локализующиеся в области коленного, голеностопного суставов, рекомендуют квалифицировать как легкие телесные повреждения с крат ковременным расстройством здоровья. Такого мнения и О. И. Бойко. Она подчеркивает, что обширные и множествен ные кровоподтеки могут быть квалифицированы как повре ждения средней тяжести (по УК УССР), и приводит 3 случая экспертизы, когда обширные кровоподтеки на бедрах и голе нях рассасывались только на 27-й или 32-й день после трав мы.
В наших наблюдениях у трех |
потерпевших |
несмотря на |
то, что через 7, 8, 11 дней после |
праймы, кроме |
кровоподте |
ков на бедрах размером 20X15 см, 42x13 см, 18X8 см, отеч ности и болезненности мягких тканей, отмечалось и повыше ние температуры, повреждения были отнесены экспертом кка-
181