6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей
.pdfкожа холодная ка ощупь, синюшной окраски. Пульсация задне! болынеберцовой и тыльной артерий стопы, а также поверхност ная и глубокая чувствительность в нижней трети голени и на пальцах стопы отсутствуют.
23/XI при рентгенологическом исследовании отмечается пе релом болынеберцовой и малоберцовой костей в нижней тр^тй со смещением. После переливания консервированной крови 6/1 группы (250,0) и введения глюкозы, физраствора, сердечнысредств, морфия произведена ампутация голени на уровне сред ней трети.
Дальнейшее течение благоприятное. 22/XII на культе отме чается рубец розово-синюшного цвета, 25/ХП выписан из ста ционара.
25/XI 1953 г. произведено исследование ампутированной части конечности и сапога. Ампутированная часть конечности состоит из нижней трети левой голени и стопы. Кожные покро вы левой голени имеют полосу осаднения шириной 7 см, распо лагающуюся вокруг всей голени (рис. 24). Нижний край ее про-
Рис. 24. Ампутированная при операции часть конечности. Полоса осадне ния на голени при переезде колесом паровоза.
ходит на 2 см выше мыщелков. Полоса осаднения в некоторых местах пергаментной плотности. У нижнего и верхнего краев по лосы раны с неровными краями. В области полосы осаднений мышцы, подкожная клетчатка и кости размозжены. Мягкие тка ни выше и ниже полосы как бы нафаршированы большим ко личеством костных отломков. На сапоге на наружной поверх ности вокруг голенища имеется циркулярная замкнутая полоса обтирания шириной 16 см, в виде дефекта поверхностного слоя
162
материала сапога; внутренняя поверхность сапога испачкана кровью.
Заключение. Открытый мкогооскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети с повреждением сосудистонервного пучка и последующей хирургической ампутацией голе ни повлек потерю органа (левой конечности) и относится к тяж ким телесным повреждениям.
Наличие на ампутированной части голени на коже цирку лярной замкнутой полосы осаднения, открытого перелома обеих костей голени с размятием мягких тканей в области пе релома, отсутствие костных отломков в области полосы и внедрение их в мягкие ткани верхнего и нижнего краев поло сы, а также повреждения голенища сапога свидетельствуют о возникновении повреждений левой ноги из-за переезда (пере катывания) через голень колеса рельсового транспорта (паро воза) .
Следует подчеркнуть, что на ампутированной части |
конеч |
||||||
ности, наряду с характерными повреждениями кожи при |
пе |
||||||
реезде рельсовым транспортом, |
могут быть |
найдены |
следы |
||||
мазута. Так, например, в одном |
наблюдении |
была |
|
мазутом |
|||
испачкана у потерпевшей кожа |
на |
ампутированной |
голени, |
||||
что было отмечено врачами, которые, к сожалению, |
не сохра |
||||||
нили ампутированную часть |
для |
судебномедицинского |
ис |
||||
следования. |
|
|
|
|
|
|
|
Одной из трудных задач установления механизма |
возник |
||||||
новения повреждений при |
транспортных травмах |
является |
|||||
экспертиза повреждений, которые |
происходят |
при |
пользова |
нии авиационным транспортом. В отечественной и иностранной
судебномедицинской литературе (Б. П. Будрин, |
1959; В. К- |
|||
Дербоглав и В. Г. Науменко, 1961; П. П. Евдокимов, |
1958; |
|||
В. П. Ципковский, |
1957; М. G. Oliver, JKNiess, G. Lentz, F. М. |
|||
Townsend, 1963 г.) |
все большее внимание уделяется эксперти |
|||
зе повреждений авиатранспортом у людей, находящихся |
как |
|||
на земле,,'так и при падении, выбрасывании из самолета, |
па |
|||
рашютировании во время авиационных катастроф |
(В. К- Дер |
|||
боглав и В. Г. Науменко, В. С. Тишин, 1958). Среди |
повреж |
|||
дений, получаемых |
при авиационных катастрофах, |
авторы |
специально подчеркивают частоту и множественность повреж дений конечностей, в частности нижних.
В. С. Тишин (1962) обращает внимание на значение рент генографического исследования переломов костей стопы и Других костей нижних конечностей для определения позы чле нов экипажа при авиационных катастрофах. Наши на блюдения показывают, что при расследовании авиацион-
163
ных катастроф может иметь значение судебномедицинское исследование не только трупа и его частей, обна
руженных на |
. месте происшествия, |
но |
и |
исследование |
|
повреждений |
ампутированных конечностей |
в |
несмертель |
||
ных случаях. |
В одном нашем наблюдении при |
парашюти |
|||
ровании |
пилота возникли значительные |
повреждения голени |
|||
в виде |
поперечно расположенной раны |
веретенообразно |
Рис. 25. Ампутированная при операции часть ко нечности. Ушиблено-рваная рана голени. Авиаци онная травма.
формы на задней поверхности (рис. 25). При рентгенологиче ском исследовании — множественные переломы обеих костей голени (рис. 26). Эти повреждения возникли от воздействия
164
Рис. 26. То же. При рентгенографическом исследовании. - Оскольчатые переломы костей голени.
на тело подвесной системы парашюта и кресла катапульты, а также, травмы о штурвал и другие части самолета. После доставки потерпевшего в стационар через несколько часов произведена хирургическая ампутация. Отмеченные повреж дения голени были установлены при судебномедицинском ис следовании ампутированной части правой конечности с прове дением до ее вскрытия рентгенографии.
Следует подчеркнуть, что рентгенологическое |
исследовэ- |
||
ние ампутированных частей ног может иметь |
немалое значе |
||
ние при экспертизе |
огнестрельных ранений, в |
частности для |
|
установления входа |
раневого канала и направления |
выстрела. |
165
Гр-н |
3., |
19 лет, 24/XII 1951 года |
был |
доставлен в |
больницу, |
где |
находился около месяца. |
При |
поступлении |
рассказал, что, охраняя склад, был ранен неизвестным чело веком выстрелам из огнестрельного оружия. В момент выстре ла гр-н 3. находился в вертикальном положении.
При поступлении: общее состояние |
тяжелое, |
кожные |
по |
||||||
кровы бледные, пульс 100, плохого наполнения. |
|
На передне- |
|||||||
внутренней |
поверхности |
нижней |
трети левого |
бедра |
рана |
||||
диаметром 0,5 ом. На наружной |
поверхности верхней |
трети |
|||||||
левой голени рана с развороченными |
краями. |
Левое |
бедро |
||||||
отведено кнаружи. Левый коленный сустав увеличен в |
объе |
||||||||
ме. |
Надколенник |
баллотирует, |
при |
пальпации |
определяется |
||||
подвижность |
костных отломков. |
Стопа холодная |
на ощупь. |
||||||
Пульсация |
задней |
болынеберцовой |
артерии |
не |
определя |
||||
ется. |
После |
переливания |
крови |
(250,0), введения |
сердечных, |
физраствора, глюкозы произведена ампутация на уровне ниж ней трети левого бедра. Выписан 1952 г. Еще до выписки, то есть 28/П 1951 г. проведено исследование ампутированной части нижней конечности. Ампутированная часть конечности состоит из нижней трет» левого бедра, голени и стопы.
Входное отверстие расположено |
на |
внутренной поверх |
ности нижней трети бедра, рана овальной |
формы размером |
1x0,8 см, края раны ровные, осаднены, более широкая часть пояска расположена в верхней части раны и достигает шири ны до 0,3 см, книзу поясок осаднения сужается. Нижний эпи
физ бедренной |
кости имеет многооскольчатый |
перелом. Сум |
|||
ка коленного сустава в нижней трети разорвана. |
|
||||
Выходное отверстие на наружно-передней поверхности |
|||||
верхней |
трети |
голени, в виде |
продольной |
раны |
размером |
10,5x6 |
см, вытянутое, овальной |
формы; края |
раны |
неровные, |
|
с множеством надрывов кожи. |
Наружный мыщелок |
болыне |
берцовой кости как бы срезан в направлении сверху вниз, из
нутри кнаружи. iB |
мягких тканях в |
области повреждения боль- |
|||||
шеберцовой кости |
с наружной стороны |
находится |
множество |
||||
мелких отломков кости. |
|
|
|
|
|
||
Ранезой канал |
имеет |
направление |
сверху |
вниз, |
изнутри |
||
наружу. |
Начинается на |
внутренней |
поверхности нижней тре |
||||
ти бедра, |
проходит |
через |
нижний |
эпифиз |
бедренной кости, |
оканчиваясь на наружно-передней поверхности верхней трети голени. Описанные части раневого канала бедра и голени сов
падают при вытянутом положении ноги. |
|
||||
После исследования для лучшего обозначения |
направле |
||||
ния раневого |
канала |
в последний |
вставлена металлическая |
||
спица, соединяющая |
входное |
отверстие с выходным, |
сделана |
||
ренгенограмма |
(рис. |
27). |
|
|
|
26/1 1962 |
г. произведена |
криминалистическая |
эксперти |
за. Повреждения на одежде совпали с повреждениями на но ге. На наружной поверхности одежды были обнаружены сле ды копоти и порошинок — результат близкого выстрела с рас стояния не превышающего 70 см Разрывы одежды образова лись от действия силы пороховых газов.
Заключение. Расположение входного и выходного отвер стий, направление раневого канала на ампутированной части конечности, а также наличие на одежде дополнительных фак-
Рис. 27. Ампутированная при операции часть конечности. Рентгенографи ческое исследование хода раневого (пулевого) канала с предварительным введением металлического стержня.
торов заряда и характерных для близкого выстрела поврежде ний свидетельствуют о нанесении огнестрельного ранения соб ственной рукой с близкого расстояния. Огнестрельный многооскольчатый перелом костей левого коленного сустава относится
ктяжким повреждениям.
Вприведенном наблюдении имело место саморанение из огнестрельного оружия. В литературе о притворных и искус ственных болезнях подчеркивается большое экопертно-диаг- ностическое значение установления локализации ранений, ха
рактера |
повреждений |
костей, направление |
раневого ка |
нала (В. |
Ф- Черваков, |
А. М. Гамбург), при этом немалое |
|
значение |
может иметь |
рентгенографическое |
исследование |
(Г. А- Савостин).
Проведение рентгенографических исследований, по наше му мнению, показано не только при экспертизе живых лиц или .щри исследовании трупа, по и при исследовании ампути рованных при операции частей нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании повреждений на трупе или
167
на ампутированной конечности целесообразно перед рентгено графией вставление металлической .спицы в раневой канал, что позволит дополнить текстуальное заключение . • соответ ствующим фотоснимком рентгенограммы. Однако в специаль ных монографических работах, посвященных рентгенографи ческому методу исследования при огнестрельных поврежде ниях, указаний о выполнении таких исследований не имеет ся (М. Г. Кондратов, 1960; Л. М. Эйдлин, 1963). В заклю чение необходимо указать, что судебномедицинское исследо вание ампутированных при операции частей конечности пред
ставляет интерес не только для |
установления |
механизма |
возникновения повреждений, но и для проверки |
обоснован |
ности показаний к производству операций. Для этого в су дебной медицине, как и в патологической анатомии, необхо димо тщательное исследование внутренних органов, частей конечностей, удаленных при хирургической операции. Так, например, в случаях хирургической ампутации по абсолют ным показаниям, закономерно обусловленным локализацией, характером и объемом, повреждения квалифицируются как тяжкие, повлекшие потерю органа. Если же исследование ампутированной части выявляет факт врачебной ошибки, по причине которой наступает потеря органа, то об этом целе сообразно дополнительно сообщить в судебномедицинской заключении при квалификации тяжести повреждения. В од ном из наблюдавшихся нами случаев судебномедицинское исследование ампутированной голени выявило факт поспеш ности при проведении операции (ампутации), так как в резуль
тате травмы нижней конечности, полученной при |
падении с |
забора, возник внутрисуставный перелом костей |
голеностоп |
ного сустава. Но прямых показаний к первичной |
ампутации |
не было: отсутствовали нарушения целостности крупных со судов, обширные тяжелые размозжения ткани с раздробле нием костей, анаэробная инфекция, сепсис и другие ослож нения, являющиеся прямой угрозой жизни больного.
Следует подчеркнуть, что в травматологии показания к
хирургической |
ампутации |
конечности |
хорошо |
разработаны, |
|||||
и эти |
операции |
ввиду серьезности их |
последствий |
произво |
|||||
дятся |
по |
абсолютным |
показаниям |
(В. |
В. |
Гориневская. |
|||
А. В. Каплан, |
Н. П. Новаченко, В. Д. Чаклин). |
С |
другой |
||||||
стороны, |
как |
известно, |
внутрисуставные |
переломы |
костей |
||||
голеностопного |
сустава могут давать |
неблагополучный |
исход |
в виде анкилоза голеностопного сустава. При анкилозе голе ностопного сустава положение под прямым углом, т. е. функ-
168
ционально выгодное, повреждение будет менее тяжким, как повлекшее стойкую утрату трудоспособности от 15 до 33%; при фиксации голеностопного сустава в порочном положении наступает стойкая утрата более '/з трудоспособности и по вреждение должно быть квалифицировано как тяжкое. Тем самым в случаях хирургических ампутаций, произведенных без достаточных показаний, нельзя категорически квалифи цировать потерю органа в качестве закономерного и прямого результата травмы, относя такое повреждение к категории тяжких. Возможно, что правильная медицинская помощь без проведения ампутации и могла бы повлечь развитие анки лоза голеностопного сустава, но такие последствия в зависи мости от положения неподвижного голеностопного сустава могут быть не только тяжкими, но « менее тяжкими повреж дениями.
Следует указать и на большое экспертное диагностическое значение комплексных и дополнительных исследований при повреждениях нижних конечностей, закончившихся хирурги ческой ампутацией поврежденных частей конечностей. Внедре ние в повседневную практику таких исследований расширяет возможность судебномедицинской диагностики механизма возникновения повреждений. При рентгенологическом иссле довании ампутированных при операции поврежденных частей нижних конечностей можно определить переломы костей, на правления огнестрельного раневого канала (с предваритель ным введением металлического стержня). Осмотр и вскры тие ампутированных частей позволяют выявить на коже и подлежащих мягких тканях следы действия транспортных.: средств, что обычно делается при осмотре нижних конечно стей на трупе, но не используется в случаях несмертельных транспортных травм, так как эти следы остаются на ампути рованных поврежденных частях нижних конечностей.
Глава VI
ДРУГИЕ ВОПРОСЫ, РАЗРЕШАЕМЫЕ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
В судебномедицинской экспертной практике при повреж дениях конечностей, кроме вопросов, касающихся оценки тя жести повреждений, механизма и давности их, нередко возни кают и многие другие вопросы.
К числу таковых можно отнести вопросы о возможности целесообразных действий, совершаемых неполноценными «изуродованными» верхними конечностями, о правильности диагностики и лечения повреждений конечностей, о правиль ности экспертной оценки повреждений конечностей.
Эти вопросы решаются, как правило, комиссионно и явля ются весьма сложными, но недостаточно освещенными в ли тературе.
О проблеме функциональной компенсации дефектов верх них конечностей упоминается в работах А. Бума, И. П. Пав лова, А. А. Асратяна, Н. А. Вигдорчик, А. В. Снижевского, И. В. Скопина и др.
Проблеме экспертных ошибок посвящены: докторская дис
сертация Смольянинова В. М. (1943), исследования |
Бойко |
О. И. (1962), Смольянинова В. М. и Бронштейна Е. 3. |
(1964) |
и др. В литературе имеются отдельные сообщения о медицин ских ошибках, совершаемых при лечении, которые вызывают либо длительное расстройство здоровья, либо стойкие нару шения функций конечностей.
1.Функциональная компенсация дефектов конечностей
иее судебномедицинское значение
За последние годы в практике Бюро судебномедицинской экспертизы было несколько освидетельствований для решения вопроса о способности обвиняемых с функциональпо-непол-
170
ноценными верхними конечностями совершать те или иные преступные действия. Подобного рода вопросы не освещают ся в судебномедицинской литературе.
При определении возможности совершения тех или иных действий неполноценной конечностью нужно помнить о нали чии компенсаторных функций организма.
А. Бум (1911) в отношении компенсации при поврежде ниях верхних конечностей пишет: «При повреждениях пальдев, сопровождающихся анкилозом суставов, потерей отдель ных фаланг и даже целых пальцев, привыкание может вести в конце концов к полному восстановлению работоспособно сти».
А. А. Асратян (1948), например, указывает: «Даже в без надежных и безвыходных ситуациях посредством мобилизации запасных возможностей или тренировки уцелевших остатков поврежденных частей тела, посредством ломки старых и соз дания новых видов координированной деятельности своих не поврежденных органов и систем, путем частичной или коренной перестройки функций тех или иных из неповрежденных нерв ных центров и путей, организм добивается значительного и не редко почти полного восстановления своих утраченных или на рушенных функций».
Процесс восстановления утраченных функций поврежден ной конечности и развитие компенсаторных приспособлений совершается при непосредственном участии коры головного мозга, обладающей высочайшей пластичностью и являющейся распределителем и руководителем компенсаторных приспособ лений (И. П. Павлов, Э. А. Асратян, Н. И. Граценко, Е. И. Злотик — цит. по Т. С. Григорьевой, 1957).
Н. А. Вигдорчик (1948) пишет, что систематический отбор все более и более рациональных методов работы совершается в центральной нервной системе совершенно автоматически. Поэтому можно сказать, что у человека в процессе эволюции вырабатывается своего рода «инстинкт» рационализации.
А. В. Сннжевский (1951) указывает, что труд, созданный че ловеком, является мощным фактором восстановления целости личности, утраченной в результате патологического процесса. Создание новых динамических стереотипов в результате труда сопровождается не только положительными чувствами бодрости, радости, удовлетворения, не только способствует восстановлению корковой активности, но таит в себе возмож ности угашения патологических процессов стереотипа, образо вавшегося в результате болезни.
171