6 курс / Судебная медицина / Судебная_медицина_Атлас_Солохин_А_А_ред_1998

Утопление в воде - частый вид смерти. Поданным ВОЗ, средний по­ казатель смертности при утоплении колеблется в мире от 1 до 1,2 на 10 ООО населения. Утопление являет­ ся серьезной социальной проблемой, так как приводит к гибели значи­ тельного количества людей, в том числе и детей.

По мнению большинства иссле­ дователей, смерть при утоплении обусловлена прекращением поступ­ ления воздуха в дыхательные пути вследствие закрытия их жидкостью. Утопление рассматривается как один из видов обтурациониой или аспирационной асфиксии. Данное положение утвердилось и закрепле­ но подобной формулировкой утоп­ ления в учебниках и руководствах по судебной медицине. Однако сейчас убедительно доказана возможность существования нескольких танатогенетических вариантов утопления, каждый из которых имеет опреде­ ленные признаки [Свешников В.А., Исаев Ю.С., 1986].

Процесс утопления сложен, свя­ зан с комплексом экзо- и эндогенных факторов, предшествующих утопле­ нию и вызывающих глубокие рас­ стройства жизнедеятельности орга­ низма. После первоначальных острых функциональных рас­ стройств, наблюдаемых при утопле­ нии, не бывает заметных морфоло­ гических признаков на трупе. Они «затушеваны» патологическими процессами, возникающими в ре­ зультате закрытия дыхательных пу­ тей водой, проникновением среды утопления в организм. Эти измене­ ния лежат в основе диагностики утопления. Но степень их выражен­

ности непостоянна и зависит от танатогенетического варианта утопле­ ния. Однако явления обтурации и ас­ пирации при утоплении в воде возможны лишь в тех случаях, ког­ да человек погружается в воду вслед­ ствие острых нарушений основных функций организма. При отсутствии подобных нарушений утопление ста­ новится невозможным. Если же в жидкость погружаются только голо­ ва или ее части с закрытием дыха­ тельных отверстий, то такие случаи следует рассматривать как обтурационную или аспирационную асфиксию, а не как утопление. Основываясь на этой концепции, В.В.Свешников и Ю.С.Исаев рассматривают утопление как вид насильственной смерти, на­ ступающей при погружении челове­ ка в воду (реже в иную жидкость) и обусловленной острым нарушением функций жизненно важных систем организма (ЦНС, дыхания, кровооб­ ращения) под влиянием водной сре­ ды. Авторы выделяют 4 основных типа утопления в воде: аспирационный («истинный»), асфиксический (спастический), рефлекторный (синкопальный), смешанный.

Аспирационный тип утопления ха­ рактеризуется проникновением вды­ хательные пути, легкие и кровь сре­ ды водоема. Утопление в пресной воде сопровождается значительным поступлением воды из легких в кро­ вяное русло. Это приводит к гиперволемии, гидремическому гемолизу эритроцитов, повышению концент­ рации калия в плазме крови, а затем к фибрилляции сердца и острой сер­ дечной недостаточности.

При утоплении в соленой (морс­ кой) воде происходит выход в про-

свет альвеол жидкой крови с разви­ тием резкого отека легких и острой дыхательной недостаточности. Оста­ новка сердца, как правило в результа­ те асистолии, развивается постепенно. Морфологические диагностические признаки, характерные для аспирационного утопления, - бледность кожных покровов, "гусиная кожа", трупные пятна серовато-синюшного цвета; белая, мелкопузырчатая стойкая пена у отверстий носа, рта и в дыха­ тельных путях, иногда с розоватым оттенком; увеличение объема легких за счет гипергидрии ("баллонный вид"); очаги ателектаза в легких со скоплением жидкости в альвеолах и отеком интерстициальной ткани; по­ лосчатые, крупнофокусные, красно­ ватые кровоизлияния под плеврой (пятна Пальтауфа-Рассказова-Лу- комского); переполнение жидкой кровью левого желудочка сердца; транссудация жидкости в серозные полости; отек стенки и ложа желч­ ного пузыря, оболочек и вещества головного мозга; значительное со­ держание мочи в мочевом пузыре; окрашивание плазмы крови в розо­ вый цвет; имбибиция (пропитыва­ ние) интимы сосудов кровяным пиг­ ментом; наличие в органах и костномозговом канале длинных трубчатых костей составных частиц планктона (среды водоема) и диато­ мовых водорослей; разжижение ар­ териальной крови; значительное по­ вышение концентрации калия в плазме и снижение содержания на­ трия (особенно в крови, вытекающей

из левого отдела сердца). Перечис­ ленные признаки свидетельствуют о проникновении среды утопления в организм человека, что позволяет

использовать их для доказательства аспирационного типа утопления.

При утоплении в соленой воде аспирационный тип утопления не име­ ет признаков, указывающих на про­ никновение планктона в кровь. Явления гемолиза отсутствуют, про­ исходит гемоконцентрация артери­ альной крови с повышением коэф­ фициента ее вязкости. В легких - картина очаговых ателектазов, оте­ ка и крупноочаговых кровоизлия­ ний с существенным снижением воз­ душности легочной ткани. Пена в дыхательных путях и легких мелко­ ячеистая, ярко-белого цвета. План­ ктон во внутренних органах не об­ наруживается.

Асфиксический тип утопления в пресной воде обусловлен развитием стойкого спазма гортани в ответ на раздражение рецепторов дыхатель­ ных путей средой утопления. В этих случаях возникают выраженные признаки расстройства функции внешнего дыхания и отсутствуют ус­ ловия для проникновения жидкости в дыхательные пути и легкие. У по­ страдавших отмечаются характер­ ные и значительные изменения в ле­ гочной ткани, обусловленные ложнореспираторными дыхатель­ ными движениями при закрытой го­ лосовой щели. Развивается острая гипераэрия легких с повреждением их структурных элементов. Воздух проникает в сосуды и левый отдел сердца, что приводит к острой легоч­ ной недостаточности, гипоксии го­ ловного мозга и воздушной эмболии сердца. Формируются типичные морфологические признаки асфиксической картины смерти: синюшность кожных покровов, особенно

лица; выраженные трупные пятна сине-фиолетового цвета; точечные кровоизлияния темно-синего цвета в слизистую оболочку век, белочную оболочку глаз, кожу (в том числе и в зоне трупных пятен); признаки не­ произвольного выделения кала, мочи, семенной жидкости; полно­ кровие внутренних органов с точеч­ ными кровоизлияниями; резкое на­ полнение кровью правого отдела сердца; разжижение венозной крови по сравнению с артериальной; рых­ лые кровяные свертки в левом отде­ ле сердца. В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки резко понижается внутриплевральное дав­ ление. Происходят увеличение объе­ ма и воздушности легких, истонче­ ние межальвеолярных перегородок

иих разрыв, кровоизлияния в легоч­ ную ткань, развивается острая эмфи­ зема легких (мраморные легкие), от­ мечаются сухость легких, скопление пузырьков воздуха в легочных венах

иособенно в левом отделе сердца, проникающих в сосудистое русло через поврежденную легочную ткань. Ларингоспазм обусловливает значительное снижение давления в носоглотке. Из-за разности давления среда утопления начинает поступать через грушевидные отверстия в па­ зуху клиновидной кости и в больших количествах проникает в желудок и двенадцатиперстную кишку. Острые нарушения в малом круге кровооб­ ращения вызывают значительный венозный застой крови, преимуще­ ственно в системе полых вен, приводя­ щий к венозной гипертензии. В резуль­ тате этого происходит ретроградный "заброс" эритроцитов в просвет груд­ ного лимфатического протока (лим-

фогемия). Асфиксический тип утоп­ ления, не имея признаков проникно­ вения среды водоема в легкие и со­ судистое русло, может быть объективно обоснован диагности­ ческой тетрадой: наличием воды в пазухе клиновидной кости, острого вздутия легких, воздушной эмболии левого отдела сердца, лимфогемии грудного лимфатического протока. Эти признаки указывают на прижиз­ ненное возникновение ларингоспазма в момент попадания человека в воду.

Рефлекторный (синкопальный)

тип утопления обусловлен одновре­ менным прекращением дыхательной

исердечной деятельности и во мно­ гом определяется воздействием экзо-

иэндогенных факторов. В этих слу­ чаях отсутствуют ларингоспазм и признаки проникновения в организм среды водоема. Поэтому в легких нет изменений. У пострадавших отмеча­ ются резкая бледность кожных по­ кровов, скелетной мускулатуры вследствие ангиоспазма, полнокро­ вие в системе нижней полой вены и признаки острой смерти. Рефлектор­ ный тип утопления не имеет выра­ женных признаков и может быть оп­ ределен на основании совокупности данных, исключающих возможность иных вариантов танатогенеза.

Воснове смешанного типа утоп­ ления лежат комбинация патотанатогенетических механизмов и формирование диагностических мор­ фологических признаков, свойствен­ ных трем вышеуказанным вариантам данного вида смерти. Превалиру­ ют изменения, характерные для од­ ного из них, чаще всего асфиксического.

Таким образом, морфологические признаки утопления должны выяв­ ляться при наружном и внутреннем исследовании трупа, извлеченного из воды, а также при лабораторных ана­ лизах. Экспертная оценка должна основываться не только на качествен­ ных, но и на количественных показа­ телях, т.е. на комплексе признаков.

На трупе, извлеченном из воды, кроме признаков утопления, неред­ ко наблюдаются изменения, свиде­ тельствующие о его длительном пре­ бывании в воде: одутловатость лица, гусиная кожа, сморщивание кожи сосков и мошонки, бледность кож­ ных покровов, наличие бледных, си­ невато-розового цвета трупных пятен, набухание складок конъюнктивы,

слизистой оболочки гортани и тра­ хеи, набухание и мацерация кожи ки­ стей и стоп (морщинистость, "рука прачки", "перчатки смерти"), выпа­ дение волос, наличие признаков гни­ ения, жировоска, торфяного дубле­ ния, обнаружение на одежде и коже технических жидкостей, наличие в верхних дыхательных путях ила, пес­ ка и др. При исследовании трупа, из­ влеченного из воды, судебно-меди­ цинский эксперт должен выявить признаки, характерные для утопле­ ния и пребывания трупа в воде, тща­ тельно их оценить в комплексе и на этой основе провести четкую диффе­ ренциальную диагностику конкрет­ ного типа утопления от других при­ чин смерти (рис. 607-613).