6 курс / Судебная медицина / Судебная_медицина_Атлас_Солохин_А_А_ред_1998

Жизненные процессы в организ­ ме человека могут протекать лишь в небольших пределах температуры его внутренней среды. Температура среды свыше 45 °С или ниже 25 °С приводит к смерти вследствие пре­ кращения в организме процессов об­ мена - свертывания белка и инакти­ вации ферментов. При колебаниях температуры внешней среды орга­ низм человека в результате физиоло­ гических механизмов теплорегуляции выравнивает температуру тела и тем самым приспосабливается к этим колебаниям. Однако резкие из­ менения температуры внешней сре­ ды в сторону повышения или пони­ жения при истощении регуляторных механизмов организма нередко вы­ зывают серьезные расстройства здо­ ровья и смерть.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ

НА ОРГАНИЗМ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

Возможность приспособления че­ ловека к повышению температуры внешней среды весьма ограничена. Повреждения, возникающие при воздействии на организм высокой температуры, могут явиться след­ ствием ее местного или общего дей­ ствия. При температуре внешней среды выше 50 °С возможны терми­ ческие ожоги. Ожог в зависимости от глубины поражения кожи и под­ лежащих тканей подразделяют на 4 степени.

Ожоги I степени характеризуют­ ся обратимыми нейроциркуляторными изменениями кожи в виде бы­

стро проходящих покраснения и припухання. При ожогах II степени в коже развиваются острое экссудативное воспаление - покраснение и припухание тканей, отслойка эпи­ дермиса и образование пузырей с серозным содержимым, которое че­ рез 3-4 дня густеет и становится же­ леобразным. На трупе лопнувшие пузыри подсыхают, дно их становит­ ся плотным и приобретает бурый цвет. Признаками ожогов III степе­ ни являются некроз всей толщи эпи­ дермиса и частичное или полное омертвение дермы. Ожоги III степе­ ни развиваются по типу влажного или сухого некроза. Влажный некроз наблюдается при действии кипятка и пара. Кожа в месте влажного не­ кроза белесовато-серого или желто­ го цвета, отечна, пастозна, покрыта пузырями с геморрагической жидко­ стью. При лопаний пузырей эпидер­ мис отслаивается и свисает в виде "лохмотьев". При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или чер­ ного цвета, участок омертвевших тканей четко отграничен. Заживле­ ние ожогов III степени происходит путем рубцевания. Ожоги IV степе­ ни характеризуются гибелью не только кожи, но и мышц, сухожилий, костей, а иногда и обугливанием не­ больших участков кожи. Обуглива­ ние и сгорание тканей являются, как правило, результатом продолжи­ тельного посмертного действия пла­ мени. Для ожогов, возникших при действии горячих жидкостей, харак­ терно образование потеков, в том числе на участках тела, прикрытых одеждой или обувью. При действии пламени на ожоговых поверхностях сохраняются следы копоти, проис-

ходит опаление волос. Если при обваривании потеки распространяют­ ся вниз, то при ожогах пламенем повреждения идут вверх по ходу языков пламени.

Патологические изменения при ожогах не ограничиваются местны­ ми поражениями тканей. Обширный и глубокий ожог обусловливает раз­ носторонние и тяжелые функцио­ нальные нарушения внутренних ор­ ганов и систем организма -ожоговую болезнь. В ранние сроки после полу­ чения ожогов смерть наступает от ожогового шока, позже - от других проявлений ожоговой болезни, раз­ личных инфекционных осложнений и истощения.

При обнаружении трупа с призна­ ками ожога необходимо решать воп­ рос о прижизненном или посмерт­ ном действии высокой температуры. Признаками прижизненного проис­ хождения ожогов являются непов­ режденная или мало поврежденная кожа в местах складок на лице, об­ разующихся при зажмуривании глаз; наличие большого количества копо­ ти на слизистой оболочке дыхатель­ ных путей, включая мельчайшие бронхи, от аспирации дыма; ожоги слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи от действия пламени; обнаружение в крови карбоксигемоглобина, образующегося при вдыхании дыма, содержащего окись углерода. Доказательное зна­ чение прижизненности ожогов име­ ет гистологическое исследование как самих ожогов, так и различных тка­ ней и органов. У живых, подверг­ шихся действию пламени, к рас­ стройствам кровообращения присоединяются дистрофические из­

менения в миокарде, печени, почках. В почках обнаруживается острый пигментный нефроз при отсутствии других причин, могущих его выз­ вать. Иногда в обгоревших трупах обнаруживают посмертные эпидуральные кровоизлияния. Такие кро­ воизлияния бывают обычно серпо­ видными, тогда как прижизненные располагаются веретенообразно. При обгорании трупа происходят испарение влаги и свертывание бел­ ка. Мышцы уплотняются и укорачи­ ваются, наступает их "тепловое окоченение". Труп принимает своеоб­ разную позу, так называемую позу боксера. На обгоревшей коже места­ ми встречаются трещины и разрывы, возникающие от ее натяжения.

Опознание трупа при резко выра­ женном обгорании представляет трудную задачу. Для опознания име­ ют значение индивидуальные осо­ бенности - зубы, пломбы, протезы, рубцы и родимые пятна на коже, ос­ татки одежды. Воздействие высокой температуры окружающей среды на организм человека может вызвать разнообразные общие болезненные расстройства - преходящее тепловое утомление, тепловой отек конечно­ стей, тепловое истощение вследствие обезвоживания или потери организ­ мом солей, тепловые обмороки и су­ дороги, тепловой или солнечный удар. Вид теплового поражения за­ висит от величины средней темпера­ туры внешней среды и длительнос­ ти ее воздействия. Выявляемая морфологическая картина при вскрытии погибших от солнечного или теплового удара не имеет какихлибо специфических признаков (рис. 525-544).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НА ОРГАНИЗМ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

При воздействии на организм человека низкой температуры воз­ никает ряд местных и общих изме­ нений. Длительное понижение тем­ пературы отдельных участков тела при сохранении нормальной темпе­ ратуры центрально расположенных органов приводит к отморожению. Отморожению чаще всего подверга­ ются периферические участки ко­ нечностей (пальцы кистей и стоп) и выступающие части лица (нос, губы, уши, щеки). Кроме прямого повреждающего действия холода, в возникновении отморожений имеет значение нарушение питания тка­ ней вследствие сосудистых измене­ ний. Спазм и последующий паралич сосудов приводят к стазу, тромбо­ зу, расстройству и полному прекра­ щению кровообращения. В разви­ тии отморожения различают два периода - скрытый и реактивный. В зависимости от глубины пораже­ ния тканей различают 4 степени от­ морожения.

Для отморожения I степени ха­ рактерны изменение окраски кожи и ее отек. Кожа в этих случаях ста­ новится багрово-красной или тем­ но-синей, отек захватывает всю по­ раженную поверхность. Через 6-7 дней болезненные изменения исче­ зают и кожа приобретает свой пре­ жний вид.

При отморожении II степени об­ разуются пузыри с желтоватым, а иногда с кровянистым содержи­

мым. Ткани вокруг них гиперемированы, синюшны, отечны. В про­ цессе заживления кожа восстанав­ ливается полностью.

Отморожения III степени харак­ теризуются некрозом всей толщи кожи, а иногда и подкожной жиро­ вой клетчатки. Кожа бледная или синюшная, на ее поверхности пузы­ ри темно-красного или черного цве­ та с геморрагическим содержимым. Выраженный отек распространяет­ ся далеко за пределы пораженного участка кожи. С развитием демар­ кационного воспаления отторгают­ ся некротизированные ткани и про­ исходит медленное заживление с образованием рубца.

При отморожении IV степени возникает омертвление всей толщи пораженной части тела, в том чис­ ле и костей. В первые дни кожа си­ нюшная, холодная на ощупь, по­ крыта пузырями темно-багрового цвета. К концу 2-й недели появля­ ется демаркационная борозда. Ног­ тевые фаланги быстро мумифици­ руются, ткани остальных частей кистей и стоп находятся в состоянии влажного некроза. Отторжение омертвевших тканей происходит длительное время, его исходом яв­ ляется образование культи. Течение и исход общего охлаждения тела во многом зависят от условий, в кото­ рых оно происходило. Особенно быстро охлаждение происходит при попадании человека в холодную воду. На суше охлаждение замедля­ ется (даже до суток).

Смерть, как правило, наступает при снижении температуры тела до 22-24 °С. Непосредственной причи­ ной смерти чаще всего является пер-

винная остановка дыхания, иногда сосудистый коллапс или фибрилля­ ция сердца. При осмотре трупа на. месте его обнаружения довольно ха­ рактерна поза пострадавшего: чело­ век, пытаясь сохранить тепло, сги­ бает руки в локтевых суставах и прижимает их к груди, ноги подги­ бает к животу, сгибая их в коленных суставах ("поза зябнущего челове­ ка"). Доказательством прижизнен­ ного действия низкой температуры окружающей среды на месте обна­ ружения трупа служат признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, который подтаивает с последующим образованием льда и примерзанием частей тела и одеж­ ды. На открытых участках тела от­ мечаются синюшность и припух­ лость тканей (озноб). У отверстий носа и рта обнаруживают сосульки, на ресницах иней. Изредка наблюда­ ется "гусиная кожа". Перенасыщение крови кислородом при переохлажде­ нии обусловливает красноватый цвет кожных покровов и розоватый отте­ нок трупных пятен. Характерными признаками смерти при переохлаж­ дении являются кровоизлияния в слизистую оболочку желудка ("пят­ на Вишневского"). Они локализу­ ются в самом верхнем ее слое, легко снимаются при поглаживании спин­ кой ножа, округлые или извилис­ тые, могут быть точечными или ди­ аметром до 0,5 см, буроватого цвета с красноватым оттенком, от оди­ ночных до множественных. Других специфических морфологических

признаков смерти вследствие пере­ охлаждения при исследовании тру­ па не обнаруживают. Наблюдают­ ся лишь отек оболочек и вещества головного мозга, печени, стенки и ложа желчного пузыря, резкое пол­ нокровие сосудов внутренних орга­ нов, перенасыщение крови кислоро­ дом (она становится алого цвета), розоватое окрашивание легких и других внутренних органов, точеч­ ные кровоизлияния в вещество го­ ловного мозга и слизистую оболоч­ ку почечных лоханок. В печени, миокарде и мышцах отсутствует гликоген.

При длительном пребывании трупа в условиях низкой температу­ ры наступает промерзание тканей. Оно бывает поверхностным и пол­ ным. Оледенение ткани мозга в ряде случаев приводит к увеличению его объема с последующим растрески­ ванием костей черепа и расхождени­ ем швов. Возможны посмертные разрывы кожи и пропитывание ее гемолизированной кровью. Оттаи­ вание оледеневших трупов необхо­ димо проводить медленно при обычной комнатной температуре. При микроскопическом исследова­ нии органов, подвергшихся оледе­ нению, обнаруживают щели и поло­ сти, образование которых связано с механическим действием льда. При исследовании трупа пострадав­ шего необходимо не только устано­ вить причину смерти, но и выявить факторы, которые способствовали переохлаждению (рис. 525-544).