6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

продолжительность; наличие или отсутствие провоцирующих

факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и

др.); наличие факторов, облегчающих боль (определенное по-

ложение тела, прием нитропрепаратов при стенокардии, анта-

цидов при патологии желудка и др.); время появления.

539

Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие

сведения: при каких обстоятельствах они появились; впер-

вые или нет они возникли; если не впервые, то чем отлича-

ются от предыдущих случаев.

Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их ха-

рактеристики — слишком трудоемкая работа для врача

МЕДИЦИНСКОЙ

(фельдшера) СМП. По мере накопления опыта и уверенно-

сти в себе сбор жалоб станет быстрым и привычным делом,

который значительно облегчит и ускорит последующее кли-

ническое обследования и постановку диагноза.

NB! Врачу (фельдшеру) СМП, особенно начинающему, при сбо-

ре жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с

больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы

или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает

трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных боль-

ных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых

.

нарушениях. В связи с этимme/medknigiкаждому врачу (фельдшеру) необходи-

ВЫЗОВА

мо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные

больному и позволяющие ему дать короткие и однозначные ответы.

КАРТЫ

Анамнез болезни и анамнез жизни

Анамнез (греч. аnamnesis — воспоминание) — сово-

купность сведений о больном и истории его болезни, по-

лученных путем целенаправленного расспроса больного

или знающих его лиц.

Различают два основных направления анамнеза: анамнез

https://tнастоящего заболевания (anamnesis morbi) и анамнез жизни

ОФОРМЛЕНИЕ

больного (anamnesis vitae).

легких в доступных отделах дыхание везикулярное, побоч-

ные дыхательные шумы не выслушиваются»;

— «живот мягкий, безболезненный», у больного, находя-

ляется зиянием раны, величинаme/medknigiкоторого зависит от располо-

щегося в коматозном состоянии, или больного ОНМК с вы-

раженной моторной и сенсорной афазией;

543

— «край печени выступает из-под края реберной дуги на

5 см», у больного, находящегося в положении ортопноэ, на-

ПОМОЩИ

пример, при отеке легких.

Локальный статус (Status localis)

Описывая локальные патологические изменения (раны,

кровоизлияния, рубцы, элементы сыпи и др.) указывают их

МЕДИЦИНСКОЙ

размер, точную локализацию относительно анатомической

области тела, опознавательных точек и линии. Нельзя за-

менять описание выявленных изменений (например, «кро-

воточащая линейная рана с ровными краями длиной 5 см, с

кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани, дном раны яв-

ляется подкожно-жировая клетчатка») диагнозом (в данном

заных, колото-резаных, рубленых ран двух размеров (длины

.

и «ширины»), эти раны имеют только один размер — длину,

которую достоверно определяют только после сопоставления

https://t

жения повреждения.

Кроме того, у больных с нарушением сознания в случае

КАРТЫ

невозможности установить их личность нужно подробно

описать внешний вид, одежду, особые приметы, перечислить

обнаруженные ценные вещи, а в последующем передать эти

ОФОРМЛЕНИЕ

вещи сотрудникам полиции или работникам приемного отде-

ления стационара под роспись в карте вызова СМП.

Формулировка диагноза

Клинический диагноз (лат diagnosis — распознава-

ние) — официальное медицинское заключение, которое

устанавливается на основании клинического исследо-

Осложнение основного заболевания (или травмы) — пато-

логический процесс, не обязательный при этом заболевании

или травме, но возникший в связи с ними.

me/medknigi

При наличии нескольких осложнений они перечисляют-

ся от более тяжелых к более легким.

545

Конкурирующее заболевание — это заболевание, которое

одновременно с основным выявлено у больного и которое, не-

ПОМОЩИ

сомненно, само могло послужить поводом для вызова СМП.

Например, у больного сахарным диабетом, осложненным ке-

тоацидозом, развился острый инфаркт миокарда без зубца Q.

AN! Из приведенного примера видно, что достаточно сложно

МЕДИЦИНСКОЙ

определить, какое заболевание является основным, а какое

конкурирующим, что неизбежно приводит к трудностям госпи-

тализации больных в малых городах России, где нередко нет

единого многопрофильного стационара с мощным приемно-ди-

агностическим отделением.

СКОРОЙ

но не связано с основным, но отягощает его течение, напри-

мер ИМ и ЯГДК.

.

Сопутствующее заболевание — это патология, которая

непосредственно не связана и не влияет на течение основно-

го заболевания.

Таким образом, формулируя диагноз в карте вызова, врач

(фельдшер) СМП должен указать основное заболевание и его

При этом нет необходимости перечислять в диагнозе сопутст-

вующие заболевания, достаточно указать их в анамнезе.

ОФОРМЛЕНИЕ

для постановки диагноза, их причинами могут являться:

— отсутствие минимально необходимых условий для ос-

мотра;

— дефицит времени для полного осмотра и сбора анам-

страдавших);

Все экстренные медицинские мероприятия делят на этио-

тропные, патогенетические и симптоматические. На до-

госпитальном этапе в подавляющем большинстве случаев

анамнезе у больного бронхиальнаяme/medknigiастма). В любом случае

возможно проведение только патогенетических и/или сим-

птоматических мероприятий, при этом патогенетические ме-

547

роприятия, как наиболее важные, должны быть проведены

раньше, чем симптоматические.

ПОМОЩИ

Поэтому в карте вызова неотложную помощь необходимо

описывать в той последовательности, в которой она проведена.

Например, больному ОКС применены следующие препараты:

нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, метопро-

МЕДИЦИНСКОЙ

лол, гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте

вызова будет указана иная последовательность, например инга-

ляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, метопролол, ацетил-

салициловая кислота, морфин, то это будет являться ошибкой,

т.к. нитроглицерин, морфин, метопролол занимают ведущее ме-

сто в купировании болевого синдрома при ОКС и применять их

последними — значит затягивать болевой синдром.

СКОРОЙ

мер, при ОКС не применен морфин), то из карты вызова

Если по каким-то причинам не были применены препа-

.

раты, указанные в стандарте медицинской помощи (напри-

https://t

отход в лечении от общепринятых стандартов или схем дол-

жен быть абсолютно понятен и обоснован.

КАРТЫ

У больных с тяжелой патологией, требующей интенсив-

ной терапии и реанимационных мероприятий, необходи-

мо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы

ОФОРМЛЕНИЕ

ся как врачебная ошибка).

препаратов, пути их введения, но и указать их точное время.

Только это позволит оценить своевременность и адекват-

ность медицинской помощи. В противном случае правиль-

ность оказания помощи можно легко оспорить, что может

иметь непредсказуемые последствия (например, трактовать-